结肠粪性穿孔的临床探讨(附9例报告)

结 直 肠肛 门外 科 ２ １ ０ ０年 第 １ ６卷 第 ３期
・ ３ ・ １ ５
Βιβλιοθήκη Baidu
结肠 粪 性 穿孑 的临床 探讨 Ｌ
（ ９例 报 告 ） 附
邱 磊 谢 沛标 廖健 南 周 爱华 钟 育 波
（ 山 市第二人 民医院 广 东佛 山 ５ ８ ０ ０ 佛 ２０ ０ ）
［ 要 ］ 目的 探 讨 结 肠 粪 性 穿 孔 的 病 因 、 断 标 准 和治 疗 方 法 。 方法 回顾 性 分 析 ９ 结 肠 粪 性 穿 孔 患 者 的 ｌ 资 料 。 结 摘 诊 例 临床 果 ９例 均 经 手 术 探 查 证 实 结 肠 粪 性 穿 孔 ， 伴 有 便 秘 、 尿 病 、 血 压 等 疾 病 。本 组 均 根 据 手 术 及 病 理 报 告 而 明 确 诊 断 ， 常 糖 高 术
本病 缺 乏特 异性 的 临床表 现及 体征 ， 前诊 断 术 消化道穿孔 并不 困难 ， 但要确 定具体 的穿孑 部位 ， Ｌ 原
脏器 功能 障碍 综合 征 ３例 （ ３ ３ ） 切 口感 染 ８例 ３ ． ； （ ８ ９￣） 其 中 ６例经二 期伤 口缝 合后愈 合 。 ８． ／ ， ／ ０
结 直 肠 肛 门外 科 ２ １ ０ ０年第 １ 卷 第 ３期 ６
状 结肠 交界 处 ， １例 位 于 直肠 距 腹 膜 返折 １ ｍ， ０ｃ １ 例位于 乙状结 肠距腹腹 返折 １ ｍ； 孔均 为单 发 ， ８ｃ 穿
位 于 或 靠 近 肠 管 对 侧 系 膜 缘 ， 径 在 １ ０ ３ ５ｃ 直 ． ～ ． ｍ。
症改变 。
１ ５ 结果 ．
本组 ９ 中术前 １例正确 诊 断 ， 例 ８例 误
诊， 误诊率 ８ ． 。５例 治 愈 ， ８９ ４例死 亡 ， 亡率 为 死 ４ ． 。术后 出现肺 部感 染 ８例 （ ８ ９ ） 中毒性 ４４ ８ ． ， 休克 ７例 （７ ８ ） 呼 吸衰竭 ６例（ ６ ７ ） 并发 多 ７ ． ， ６ ． ，
［ ｙｗ ｒ ｓ Ｓｅｃ ｒｌ ｅｆｒｔ ｎｏ ｈ ｏｏ ； ａ ｎ ｓ ；Ｓ ｒ ｉ ｌ ｒａｍｅ ｔ － ｏｄ ］ ｔｒｏａ ｐ ｒｏａｉ ｆ ｅｃ ｌｎ Ｄｉ ｏ ｉ ｕｇｃ ｅ ｔ ｎ Ｋｅ ｏ ｔ ｇ ｓ ａｔ
结肠 粪性 穿 孔 临 床较 少 见 ， 孔 原 因不 明 。临 穿 床 表 现 缺 乏 特 异 性 ， 诊 率 、 亡 率 高 。 收集 本 院 误 死
Ｃｌｎ ｃ ｌｉ ｖ ｓ ｉａ ｉ ｎ ｏ ｔ ｒ ｏ ａ ｅ ｆ ｒ ｔｏ ｆｔ ｅ ｃ ｌ ｎ ｉ ｉａ ｎ ｅ ｔｇ ｔｏ ｆｓ ｅ ｃ ｒ ｌｐ ｒ ｏ ａ ｉ ｎ ｏ ｈ ｏ ｏ
Ｑｉ ｉ ｕ Ｌｅ ，Ｘｉ ｅｂａ ，ＩｉｏＪａ ｎ Ｊｃ １ ｅＰ ｉｉｏ ａ ｉｎ ａ ｔａ．Ｄｅ ａ ｔ ｅ ｔｏ ｌｒ ｃａ ｕ ｇ ｒ ｎ ｐ ｒｍ ｎ ｆＣｏｏ ｅ ｔｌ ｒ ｅ ｙ，ｔ ｅ２ ｄ Ｈｏ ｐｔ ｌ ｆＦ ｓ ａ Ｓ ｈ ｅ ｓ ｉ ｏ ｈ ｎ， ａｏ
２ （２２ ） 例 ２ ． 为左下腹 局限性剧 痛 。均无 便血 ； ７例 均伴有 腹痛 、 腹胀 、 吐及肛 门排气 排便 消失 等肠 梗 呕
１４ 病 理诊 断 ．
本 组 ９例 均 根据 术 中所 见及 术后
病 理报告 而 明确 诊 断 。９例 中描 述 ：７例 位 于 直 乙
・
１６ ３ ・
穿孔病 例进行 回顾 性分 析 ， 报告 如下 。 现
例 为弥 漫性 全 腹 膜 炎 （ ６ ７ ） ９例 入 院后 行 直 肠 ６． ，
指 检 发 现 ２例 直 肠 下 段 及 硬 结 大 便 ， 套 均 无 血 染 。 指
１ 临床 资料
１ １ 一 般 资 料 本 组 ９例 ， ５例 ， ４例 ， 龄 ． 男 女 年 ５ ～８ ３ ３岁 。发 病 前 均 无外 伤 史 ， 并 症 有 ： 年便 合 老 秘 ７例 （ ７ ８ ） 糖尿病 ２ （２ ２ ） 高血 压 ５例 ７ ． 、 例 ２ ． 、 （ ５ ６ ） 高脂 血症 ２ （ ２ ２ ） 慢性 支气 管炎 并 ５ ． 、 例 ２ ． 、 肺 气肿 ２例 （ ２ ２ ） 类 风 湿 长期 服 用 皮质 激 素 药 ２ ． 、
形， 直径 超过 １ｃ ②结 肠 内堆积粪 块 ， ｍ； 并通 过 穿孔 处溢 出污染腹腔 ； ③镜 下 穿孔 周 围组 织 表现 为压 迫 性 坏死 、 溃疡及慢 性炎 症 反应 。本组 ７例根 据术 中 所见 及术后病 理均 符合 结 肠粪 性 穿孔 的诊 断 ， 中 其
病理报 告 ７ 为穿孔 区肠管 组织 炎 性 渗 出坏 死 ， 例 穿 透肠 壁 肌层 ； ５例 为穿 孔 区浆 膜 面脂 肪组 织 坏 死伴 肉芽组 织增生 。全组病理 穿孔 区均伴 有淋 巴细胞或
ａ ｏ ｉ ａ ｅ ｗ ａ ６ ９ ． Ｆｉ ｅ ｃ ｓ ｓ ｄ ｅ ｆｅ ｐｅ ａ ｉ ｎ． Ｔ ｈｅｍ ｏ ｔ ｌｔ ａ ． ． Ｃｏ ｃ ｕ ｉｎ Ｔ ｈｅ ｍ ｉ— ｇｎ ｓ ｓ ｒ ｔ ｓ ９ ． ｖ ａ ｅ ｉ ｄ ａ ｔ ｒ ｏ ｒ ｔｏ ｒ ａ ｉｙ ｗ ｓ４６ ９ ｎ ｌ ｓｏ ｓ ｄ ａ ｏｓｓ ｒ ｔ ＰＣ ｓ ｈｉ ｉｇｎ ｉ ａ ｅ ｏｆＳ ｉ ｇｈ． Ｓｕｉａ ｅ ｓ ｇｉａ ｒ ａ ｍ ｅ ｎ ｔｍ ｅ ｉ ｈ ｙ ｔ ｅ ｒ ａ ｅ ｍ ｏ ｔ ｌ ｙ ｔ ｂｌ ｕｒ ｃ ｌｔ ｅ ｔ ｎｔｉ ｉ ｓ ｔ ｅ ｋｅ ｏ ｄ ｃ ｅ ｓ ｒａｉ ． ｔ
Ｆｏ ｈａ ２ ０ ０， Ｇｕａ ｇｄ ｎｇ。Ｃｈｉ ａ ｓ ｎ５ ８ ０ ｎ ｏ ｎ
［ ｂｔａｔ ０ｂｅｔ ｅＴｏｉｖ ｓｉａｅｔ ｅ ａ ｓｓ ｄａ ｎ ｓ ｎ ｒａｍｅ ｔ ｆ ｔｒｏａ ｐ ｒｏａｉｎｏ ｈ Ｏ Ａ ｓ ｃ］ ｒ ｊｃｉ ｅｔ ｔ ｈ ｕ ｅ ， ｉ ｏ ｉ ａ ｄｔｅｔ ｎ ｅｃ ｒｌ ｅｆｒｔ ｆ ｅ — ｖ ｎ ｇ ｃ ｇ ｓ ｏｓ ｏ ｔ Ｃ
ｗｅ ｅ ｃ ｎｆｒ ｅ ｙ ｏ ｅ ａ ｉ ． Ｍ ｏ ｔｏｆｔ ｍ ｄ ｃ ｏｎｉ ｏ ｔｐ ｔｏｎ－ｄ ａ ｅ ｅ ，ｈｙ ｅ ｔ ｎｓｏｎ Ｔｈ ｉｄ — ｒ ｏ ｉｍ ｄ ｂ ｐ ｒ ｔｏｎ ｓ ｈｅ ｈａ ｈｒ ｃ ｃ ｎｓ ｉ ａ ｉ ｉｂ ｔ ｓ ｐ ｒｅ ｉ ． ｅ ｍ ｓ ｉ
物 史 １ （ １ １／ 。 发 病 前 用 力 排 便 ５例 ， 搬 运 例 １ ． ６ ９） 有 重 物 者 １ ， 番 泻 叶 ， 便 茶 导 泻 ３例 。发 病 至 就 例 用 通 诊 时 间 ２ ２ ， 均 ６ ７ｈ ～ Ｏｈ 平 。 。
本组 ６例 行 腹 部 立 卧位 平 片 检查 ： ４例 发 现有 膈 下 游 离气 体 。９例 中 ６例 行 腹腔 穿 刺 ， 中 １例 抽 得 其 浑 浊液体 ， 片 查 见 脓 细 胞 。９例 中术 前 诊 断 为 上 涂 消化 道 穿孔 ５例 ， 急性 阑尾炎并 穿孔 ｌ ， 例 绞窄性 肠 梗 阻 １例 ， 左半 结肠 穿孔 １ ， 例 急性 肠扭转 １ 。 例 １３ 手术 治 疗 全 部进 行 手 术 ， 术 方式 ６例行 ． 手
误诊 ， 病死 率极高 。
２１ 病因 ． ２ １ １ 解 剖 原 因 乙 状 结 肠 最 下 动 脉 与 直 肠 上 动 ．．
毒素 吸收造成 的 中毒性 休 克 ， 早 清 除腹 腔 内的粪 尽
质 及 阻 止 其 继 续 进 入 腹 腔 是 防 止 休 克 发 生 的关 键 。
因此 ， 结肠 穿孔 一经 诊 断应 尽 早进 行 手术 治疗 。手 术 应 以简单 ， 效为 原 则 。另外 术 中充 分 的腹腔 冲 有
前 误 诊 率 达 ８ ． 。本 组 死 亡 ５例 ， 亡 率 为 ４ ． 。结 论 结 肠 粪 性 穿 孔 的误 诊 率 高 ， 时 而合 理 的手 术 治 疗 是 降 低 结 肠 ８９ 死 ６９ 及 粪性穿孔死亡率的关键 。 ［ 键 词 ］ 结 肠 粪 性 穿 孔 ； 断 ； 术 治 疗 关 诊 手 ［ 图 分类 号］ Ｒ ２ ． ５ ； ６ ６ ９５ Ｒ５４ ６ 中 ３２４２Ｒ ５．０ ； ７．２ ［ 献标志码］ Ａ 文 ［ 章编 号］ １ ０ ７ １ ２ １ ）３Ｏ ３一３ 文 ０ ９８ ７ （０ ０ ｏ １５ｏ
中性粒细胞 浸润 ， 慢 性炎症 改变 。 呈
７例有描 述 的 穿孑 位 置 均位 于 或 靠 近肠 管 对 系膜 Ｌ 缘， 直径有 １０ ． ｍ。病 理 报 告 为穿 孔 区 肠管 ． ～３ ５ｃ 组织炎 性渗 出坏死或浆 膜面脂 肪组织坏死伴 肉芽组
织增生 ， 伴有淋 巴细胞 或 中性粒 细胞浸润 ， 慢性炎 呈
腹痛为首 发症状 ， 应考虑结 肠粪性穿 孔 的可能 。 鉴别诊 断 ： 和下列疾病 鉴别 ， 括急性 阑尾炎 要 包 穿孔 ， 消化道穿孔 ， 上 结肠癌 并穿孔 ， 炎性肠病 穿孔 ，
２ 讨 论
结肠粪性 穿孔指结 肠肠管 在没有 明显病变或 外 伤 的情况下 发生穿孔 ， 因其病理无 特异性 而得名 ， 多
２０ ０ ３年 ６月 至 ２ １ 年 １月 共 收 治 的 ９例 结 肠 粪 性 ００
阻 的 临 床 表 现 ； 并 感 染 性 中 毒 休 克 者 ２ 例 合
（２ ２ ） ２ ． 。体 格 检 查 ： １例 为 右 下 腹 局 限 性 腹 膜 炎 （ １ １ ） ２例 为 左 下 腹 局 限 性 腹 膜 炎 （ ２ ２ ） ６ １． ； ２ ． ；
ｌｎ （ Ｐ ．Ｍ ｅ ｏ ｓ ｅｄ ｔ ｏ ａｅ ｔ Ｐ ｒ ｎ ｌｚｄｒｔｏ ｐ ｃｉｅｙ ｅｕｔ Ｎｉｅ ａｅ ｆ Ｐ Ｏ Ｓ Ｃ） ｔ ｄ ａａ ｆ ｃｓｓｗｉ Ｓ Ｃ ｗｅｅ ａｙ ｅ ｅｒ ｓ ｅｔ ｌ．Ｒ ｓｌ ｎ ｓ ｓ Ｃ ｈ Ｔｈ ９ ｈ ａ ｖ ｓ ｃ ｏＳ
发 于 乙 状 结 肠 和 直 肠 上 段 。本 病 临 床 少 见 ， 性 别 无
差异 ， 发于老年 患者 ， 好 尤其 是合并 有便秘 、 肥胖 、 高
结肠 缺血性 穿孔等鉴 别 。
２ ３ 治疗 ． 结肠穿 孔 的 主要 危 害是 粪性 腹膜 炎 和
血压等病史 者 。本 病 诊 断 困难 ， 多被延 迟 诊 断或 大
Ｈａｔ ｎ ｒｍａ ｎ术 ， 例 行 穿 孑 处 修 补 术 ， １ Ｌ ２例 行 穿孑 修 Ｌ
补 加 近 端 乙状 结 肠 双 腔 造 瘘 术 。术 毕 冲洗 腹 腔 并 置
管 引流 。术 中见腹 腔 内有 较多 量淡 黄色厚 渗液及 脓
苔， ９例均 见粪 便 溢 出 。穿孔 数 目为 １处 ， 径 ＞ １ 直 ｃ ｍ。穿孔 位 于 系膜 对侧 缘 ， 乙状 结 肠 穿 孔 １例 ， 直
因却 不容 易 ， 误 诊率 相 当高 。本 组 ９例 中仅 有 １ 其 例诊 断为结 肠 粪 性 穿孔 ， 误 诊 率 竟 高 达 ８ ． 。 其 ８９ 因此 ， 对老年 腹 膜 炎 患 者 ， 腹 内压 突 然 增 高 的诱 有 因 ， 并有便秘 、 合 糖尿病 、 高血压 及服用激 素 ， 以左下
乙交界 处 ７ ， 肠 穿孔 １ 。 例 直 例
１ ２ 临床 表 现 本 组 ４例 （ ４ ４ ） 者首 发 症 状 ． ４ ． 患 为左 下腹 痛 并 迅 速 蔓延 至全 腹 ， ２例 为突 发 性 脐 周
痛 蔓 延 至 全 腹 （２ ２ ） １例 为 右 下 腹 痛 （ １ １ ） ２ ． ， １ ． ，