病毒性脑炎的护理

等；观察患者的定向力、记忆力、判断力等有无减退，大小便失禁情况 及自理能力。
三、预防并发症的护理 1. 预防脑疝护理：病毒性脑炎可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压 增高，甚至脑疝形成而死亡。发现颅内压增高明显或出现脑疝前驱症状 时，立即报告医师，并按医嘱快速大剂量静脉输入甘露醇。观察病人皮 肤弹性、尿的颜色及尿量，准确记录24 h液体出入量，及时纠正水、电 解质紊乱，出现肾功能损害时及时通知医生。

查体：神志昏迷，双瞳等大等圆，对光反应迟钝，压眶反射无，角膜反射无,颈 抵抗明显，余检查均无法配合，四肢肌张力增高，时有阵发性双上肢屈曲强直， 喉间痰鸣明显。 12.26号腰穿颅压220mmH2O,脑脊液常规：红细胞: 4 *10^6/L, 白细胞: 15 *10^6/L, 糖: 6.2 mmol/L,蛋白、氯化物正常,主任查房后分析患者目前诊断1.病毒性脑炎2. 持续性癫痫3.肺部感染，予吸氧、吸痰、告病危、予甘露醇脱水、罗氏芬抗感染 及抗癫痫和补充营养治疗；12.30转入监护室行气管切开接呼吸机辅助呼吸，潮 450ml，氧40%，31号脱机接氧气3升/分.1.2号17：40患者突发心跳呼吸停止，面 色晦暗，心电监护示心率0，血氧饱和度42%，脉搏测不出，瞳孔散大。即予以 胸外心脏按压，气管切开处接简易呼吸机辅助呼吸，心三联1套先后静推2次， 至18：00心电监护示室颤，予360焦耳非同步电除颤3次，转为窦性心律。心率 178bpm，血压54/38mmHg，先后予多巴胺20mg静推两次升压，继以160mg多巴 胺、2支阿拉明加入250ml生理盐水中快速静滴，根据血压调节滴速。代斯500ml 静滴扩容，呼吸机辅助呼吸，潮气量420ml，氧浓度50%。19：00血压上升至 150/85mmHg，心率98bpm，血氧饱和度100%，瞳孔3mm，对光反射存在。予停 用多巴胺, 患者住院期间昏迷状态，有肌张力高及双眼向上凝视予安定控制癫痫 治疗，体温波动于36.6-38.9℃，1.3号2Am开始HR:99-151之间，1.4MRSA1+,1.6 自动出院。

四、用药护理：确保用药及时准确，维持病人营养及 水、电解质平衡，做好用药后疗效及副作用的观察。 五、安全护理：保障病人安全、适当约束。拉起双侧 床栏防坠床，行为异常者应有家属陪护并防止自伤和 伤害他人。 六、饮食护理：根据实际情况给予正确的饮食指导； 对有意识障碍或吞咽困难的病人，留置胃管，鼻饲流 质饮食，并进行相应的护理； 七、基础护理：根据需要进行口腔护理各导管的护理， 防止各种并发症的发生；卧床休息患者应注意保暖防 止感冒。
2.积极控制体温，保护脑细胞：做好体温监测，白细胞高者遵医嘱使用抗炎药； 体温在39℃以上，采用物理降温效果较差，可联合使用药物降温，但治疗时一 是要防体温下降过快，二是要防止血压下降，使用中出现意识障碍或意识障碍 加深时应注意与病毒性脑炎本身的意识障碍相鉴别。 3.保持呼吸道通畅：必要时给予氧气吸入，及时清除口腔内分泌物，重症者可有 口腔及呼吸道分泌物潴留，应及时吸痰，吸痰前行拍背以促进痰液排出，痰液 黏稠者使用化痰剂。 4.癫痫发作护理：严密观察病人抽搐的发作持续时间、发作频率、发展的顺序、 有无意识障碍、舌咬伤及尿失禁等情况，以判断其发作类型。严格按医嘱给药， 做到及时给药，剂量准确，并观察用药效果及药物副作用，避免镇静过度而抑 制呼吸。
不太清
1+ ~3+
<500
<110
治疗
抗病毒治疗 ：三氮唑核苷(病毒唑)、 丙种球蛋白，其他如转移因子， 干扰素；单纯疱疹病毒-无环鸟苷（死亡率70%～25%），巨细胞病毒更昔洛韦。 对症处理 ： 1、退热、止痉 高热可以引起抽搐。用物理降温或药物降温，若高热 不退、 惊厥持续状态可予亚冬眠疗法；苯巴比妥或安定。 2、减轻脑水肿 20%甘露醇、速尿。亦可用氢化可的松或地塞米松， 但不宜过早停用。 3.营养支持及促进脑功能恢复如：醒脑静、氯酯醒 药物治疗：重症患者在未完全除外细菌感染前应常规给予抗生素治疗 1、抗菌药： 磺胺药，对磺胺药产生过敏者，可用青霉素，宜大剂量， 成人每天400～800万单位；对青霉素过敏者可用氯霉素口服或肌注， 静注。疗程3～5天，应注意血象变化。 2、对症治疗：保证足够热量和水分供给， 高热头痛，用物理降温或药 物降温；恶心呕吐，可用氯丙嗪、胃复安；惊厥时可用10％水合氯醛 灌肠。
诊断与鉴别诊断
一）诊断： 1、起病急、常有病毒感染史。 2、出现发热、头痛、嗜睡、昏迷、惊厥以及进行性加重的神经 精神症状。 3、脑脊液的变化：外观清亮，白细胞数轻度升高(可在 30￣500×10的6次方/L)，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴 细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。 4、脑脊液分离到病毒可确诊。 5、血清中和试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍 以上。 6、血清补体结合试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍以 上。 7、血凝抑制试验，恢复期的滴定度较急性期高出或低于4倍以 上。 8、免疫荧光抗体检查阳性。 9、脑电图示不同程度弥漫性或局限性慢波。
病毒 呼吸道、胃肠道、叮咬 淋巴系统 血液系统 神经 脏器 全身

直接破坏–引起神经细胞变性坏死 脱髓鞘 血管损伤供血不足血管损伤 抗原–剧烈反应
病理改变
脑实质和或脑膜广泛性充血、水肿，淋巴细
胞和浆细胞浸润。 炎性细胞在小血管周围呈袖套样分布。 神经细胞变性、坏死。 髓鞘崩解。
（三）伴发症状 ：随病因不同症状也有异。 肠道病毒脑炎多发生在夏秋季，5-8月多见。 发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。 腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于 腮腺肿痛后3—10日内。 单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速， 可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹.
类型
Type 1:发病开始时症状较轻，随后迅速 进展而陷入昏迷可突然死亡 Type 2:病初即高热频繁惊厥发作，出现 异常动作、幻觉。其间可有短暂清醒期 Type 3：(common)病初呈急性感染征象体温逐渐上升-精神萎靡、反应迟钝-惊 厥发作、颈强直、木僵状态、异常动作。
正常 化脓性 脑膜炎
无色透 明 浑浊
结核性 脑膜炎
较高， 阻塞时 低
不太清 毛玻璃 样
1+ ~ 3+
25-500 淋巴为 主
1-5
下降
<110
病毒性 正常或 脑膜炎、 较高 脑炎 隐球菌 脑膜炎 高
清或不 太清
± ~2+
<300 淋巴为 主
正常或 正常 稍高 （<1.0） 增高 常>2.0 下降
正常
其它：1、高压氧（HBO）：文献报道显示，HBO能 增加病毒性脑炎病损区的氧供和促进脑细胞代谢，促 进脑功能恢复。 2、依达拉奉注射液能明显提高对病毒性脑炎的疗效。 3、中西结合治疗 研究进展： 病毒性脑炎急性期以中西医结合治疗，能使病程缩 短，后遗症减少，对于恢复期出现瘫痪、痴呆等症状 的治疗，中药、针灸、按摩推拿等已经显示明显的优 势。
2.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌 物、脑脊液、血清学等检查。血NSE—中枢 神经系统损伤时的定量指标；病初2-3W可做 病毒培养。 3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软 化灶等低密度区，MRI可见颞叶、额叶或顶 叶稍低或稍高信号; MRI优于EEG、CT--中国 医学影像学杂志 4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高 波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平 行关系。 5.脑组织活检：阳性率仅为33％一56％，并有 2％的并发症；为诊断的金标准，但没必要。
病因
文献报导：有100多种病毒可引起 肠道病毒（EV）：80% 虫媒病毒 传染病病毒 单纯疱疹病毒(HSV)：散发 more common:in the summer in the childhood in males 临床上仅制
预后
病毒性脑炎的病程一般在2周左右，CSF中乳 酸盐含量升高提示预后不良。 病情较轻时，其预后往往良好； 如昏迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时， 容易留下神经精神的后遗症； 危重者呈急进性过程可导致死亡。 单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。
案例
陈娜 女 29岁 入院诊断：病毒性脑炎，肺部感染 主诉：头痛、发热、胡言乱语1月余，意识障碍半月 现病史：患者于11月23日下午无明显诱因下出现头痛，位于左太阳穴处，阵发 搏动性，持续时间约十几分钟至2-3小时可自行缓解，未予重视。逐渐出现右手 握物无力、行走无力，反应迟钝、记忆力、计算力下降、行为异常，于12.05-11 入住莆田市第一人民医院，查头颅ＣＴ、EEG正常，腰穿压270mmH2o,WBC160 个，糖、氯化物正常。考虑病脑，予抗病毒治疗，住院期间出现发热、体温最 高达38.6℃。出现烦躁不安、胡言乱语，予奥氮平治疗后出现淡漠、不言语， 12.12-.26入住85医院治疗，予行腰穿检查压力正常，脑脊液常规及生化正常。脑 电图提示中-重度弥漫性异常；头颅MRI：左侧颞叶及顶叶信号异常伴脑回肿胀， 左侧顶叶少许脑膜强化，考虑炎性改变,病毒性脑炎，肺部感染，予更昔洛韦抗 病毒、头孢唑肟及阿奇霉素抗感染，醒脑静护脑等治疗，症状无好转，12.26转 至本院求治，发病以来，神志逐渐模糊，鼻饲流质，留置导尿，体重有下降， PICC置管。
护理
一、心理护理：指导家属与患者间耐心、有效的沟通，增强他 们战胜疾病的信心，采取正确的态度，积极配合治疗提高治愈 率；重症病毒性脑炎病情重，病程长，其家属心理紧张、焦虑、 悲观，护士应主动与家属交流．稳定其情绪。 二、病情观察： 1.精神症状：由于本病的病变主要累及额叶、边缘叶及颞叶，因 此精神症状出现早且严重； 2.意识障碍：密切观察意识情况，特别是伴有癫痫发作时意识变 化较快，应密切观察及时通知医生。 3.高颅压的观察：重症病毒性脑炎往往有严重的脑水肿、高颅压， 严重者易发生脑疝； 4.癫痫持续状态的观察：观察生命体征、意识、瞳孔情况；观察癫 痫发作持续时间、频率、部位、发展的顺序、有无意识障碍、舌咬伤