中医内科学肾系

水肿水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。（严重者还可伴有胸水、腹水等）

诊断依据

（一）发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

（二）临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

（三）相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

二、病证鉴别

（一）水肿与臌胀的鉴别：

1．共同点：二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。

2．不同点：

主症特点：臌胀的主症是单腹胀大，腹壁青筋暴露；四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿；面色苍黄，面颈、胸部红丝赤缕、血痣、蟹爪纹。而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身；严重者伴腹大有水，腹壁亦无青筋暴露，面色huang白，肤色鲜泽光亮，后期灰黯。

病机特点：臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

临床见证：鼓胀见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等；水肿见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合症、充血性心力衰竭等。

理化检查：鼓胀多有肝功能的异常，腹部B超可见肝病变及腹水；水肿尿常规、血生化、肾脏B超可发现异常。

（二）阳水和阴水的鉴别：

1．病因：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。

2．病理性质：阳水发病较急，一般病程较短，属表、属实。阴水发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂。

3．临床特点：阳水肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。《金匮要略》之正水、石水多属此类。

三、相关检查

【辨证论治】一、辨证要点

（一）水肿病证首先须辨阳水、阴水。

辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。如阳水久延不退，致正气日衰，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，标证占居主要地位时，又当急则治标，从阳水论治。（二）辨水肿之病因：

一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。

（三）辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。

若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；

若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；

若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；

若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。

二、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。

（一）阳水应以驱邪为主：发汗、利水、解毒或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法；常用方法如：疏风清热，宣肺行水；宣肺解毒，利湿消肿；健脾化湿，通阳利水；分利湿热。可见发汗、利尿常用，攻逐当慎用。

（二）阴水当扶正祛邪：以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。脾阳虚衰，治当温运脾阳，以利水湿；肾阳衰微，治当温肾助阳，化气行水。

（三）虚实夹杂者攻补兼施：须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。

一、阳水

1．风水相搏证

（1）症状：

主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。

兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。

苔脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。

（2）证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。

（3）治法：疏风清热，宣肺行水。

（4）方药：越婢加术汤加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍，泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。

（5）常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍——疏风宣肺；

白术、茯苓、泽泻、车前子——淡渗利水；

石膏、桑白皮、黄芩——清热宣肺。

（6）加减：风热偏盛——咽喉肿痛，可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒；

若属风寒偏盛，去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助麻黄辛温解表之力。

若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫行水。

2．湿毒侵淫证

（1）症状：主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂。

兼症：小便不利，恶风发热

苔脉：舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数。

（2）证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。

（3）治法：宣肺解毒，利湿消肿。

（4）方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；功能前方宣肺利尿，治风水在表之水肿。后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。后方功能清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。（5）常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆——宣肺利水；

银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵——清热解毒。

（6）加减：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒；

若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒。

3．水湿浸渍证

（1）症状：

主症：全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。