北京大兴农村合作医疗报销范围.doc

北京大兴农村合作医疗报销范围

北京大兴关于《新型农村合作医疗制度试行办法》

就医范围

(一)辖区内的公立综合医院、专科医院、镇中心卫生院、镇一般卫生院及其所属的社区卫生服务站，经转诊的市三级公立医院和辖区外因急诊就近就医的公立医院。

(二)为方便就医，参保农民可持合作医疗证在本辖区内任何一家公立综合医院、专科医院、镇中心卫生院、镇一般卫生院及其所属的社区卫生服务站就医。

(三)因病情需要转市级医院治疗的，需由所在镇卫生院或区级医院出具转诊证明，并到镇结算中心备案。

(四)恶性肿瘤需放、化疗和尿毒症肾透析及肾移植后服抗排异药的，凭区级以上医院证明，到镇结算中心备案。

(五)在辖区外因急诊住院治疗的，在度过危险期(原则上不超过一周)后，应及时转入辖区内的公立医院诊治。

医疗费用的支付

(一)支付原则

实行分级、分段、分项支付。参加合作医疗农户的家庭成员符合就医条件，在辖区内的公立医院门诊或住院就医、恶性肿瘤放化疗和尿毒症肾透析及肾移植后服抗排异药的部分门诊医药费及辖区外因急诊住院的医药费用按支付原则支付。

(二)支付周期

住院医药费用的报销比例，按次计算支付。

辖区内同一病种经转院后，连续在两所以上医院住院的医药费累计按一次计算支付。

恶性肿瘤放、化疗和尿毒症肾透析及肾移植后服抗排异药在规定以内的门诊医药费支付周期为6个月，在此期间发生的医药费用累加按一次计算支付，若患者尚未结算则进入下一个支付周期。

因患慢性病在门诊就医的药费，支付周期为一年。

(三)支付时间

因患慢性病在门诊就医的药费个人年累计超过1000元的部分，按辖区内住院费用报销比例，在享受期末一次性支付。一般门诊药费和住院医药费各镇自定报销时间，但住院费用报销原则上不要超过两个月。

(四)支付途径

在规定的支付时间内，患者或家属凭合作医疗证，门诊报销需门诊收据和处方，住院报销需住院收据及检查和用药情况清单;在辖区以外医院门诊治疗、住院(或急诊住院)还需凭区级医院转诊证明(或急诊证明)和复印的住院病历，由镇结算中心按标准审核支付。

(五)支付标准

1、门诊就医支付标准：

一般门诊就医：社区卫生服务站门诊药费报销比例为15%;一级及以上医疗机构门诊药费报销比例为10%。前两项年个人门诊费用累计报销上限为30元。

患慢性病门诊就医：因患慢性病在门诊就医的药费以年度计算。个人在享受年度内门诊药费累计起付线为1000元，超出部分的药费按辖区内的公立医院住院费支付标准计算支付。

2、辖区内公立医院住院费支付标准：(含恶性肿瘤放、化疗和尿毒症肾透析及肾移植后服抗排异药的部分门诊医药费)

300元以下报销比例为10%。

301~500元，报销比例为20%。

501~800元，报销比例为30%。

801~5000元，报销比例为50%。

5001~20000元，报销比例为60%。

20000元以上，报销比例为70%。

3、市级以上公立医院(三级)及辖区外因急诊治疗发生的住院费用支付标准：起付线为1500元。

1501~5000元，报销比例为40%。

5001~20000元，报销比例为50%。

20001~60000元，报销比例为60%。

60000元以上，报销比例为65%。

辖区内、外就医的住院费用年个人累计最高支付封顶线为50000元。

4、辖区内公立医院指：区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院、区精神病医院、区结核病预防控制中心、镇中心卫生院、镇一般卫生院及其社区卫生服务站。

辖区外公立医院指：经转诊的市三级公立医院和因急诊就近就医的公立医院。

(六)支付范围

在起付标准以上的住院费用，主要根据现行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》(以下简称《用药报销范围》)和现行《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》(以下简称《支付范围及标准》)执行，超过部分由个人负担。镇结算中心按标准在计算支付费用前，先要减去不予报销部分。

1、合作医疗门诊药费和住院药费支付范围，按《用药报销范围》规定执行。

2、住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准执行，一级医院每床日16元，二级医院每床日18元，三级医院每床日24元。不足标准的按实际床位费标准计算支付。

3、需隔离以及危重病人的床位费(含门、急诊留观病人的ICU、CCU监护床位费)，参照医保有关政策执行。

4、门、急诊留观床位费，按普通床位费和等级加收标准执行。

5、住院期间因病情需要做200元以上的大型检查，按检查费80%计算支付。

6、住院期间确因病情需要到外院做大型检查或外购药品的，需经就诊医院出具证明，外购药品还需填写外购处方，在政策规定范围内，按住院费支付标准支付。

7、同一病种在办理住院手续前一周门诊所发生的医药费，以及因病情严重经急诊抢救无效死亡所发生的医药费用，在政策规定范围内的按辖区内住院费支付标准支付。

8、在辖区外因急诊发生的住院费用按以上1~7项执行。

9、安装体内的人工器官等，按《支付范围及标准》的最高限价计算支付。

(七)不予计算支付的其他费用

1、就诊或转诊的交通费、急救车费。

2、住院期间病房内除床位费以外的其他服务设施费用，以及损坏公务的赔偿费。

3、住院期间的陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用。

4、住院期间的膳食费。

5、无“准生证”的生产费用。

6、文娱活动费以及其他生活服务费用。

(八)其他不纳入合作医疗住院费支付的有关费用，按现行城镇职工医疗保险的有关规定执行。

七、其他有关事宜

(一)各镇结算中心在参保年度前一个月的规定日期内，将农民参保人员花名册一式三份报区管理委员会办公室，经审核无误后一份存档;一份送审计局;另一份连同审计局出具的专项审计证明送财政局，由财政局按标准拨付专项补贴。

审计局专项审计的内容是：核对参保花名册，确定各镇是否在国有银行设立专户，各镇补贴资金和农民筹资是否完全到位。

(二)各镇结算中心在按规定时间内为农民支付门诊药费和住院费后，要及时为每位已经报销医药费的农民建立个人医药费支出明细帐，确保该农民报销的医药费在其参保年度内不超出门诊药费和住院医药费报销封顶线。

(三)农村合作医疗专项资金，在享受周期结束后，经审核结算如有节余，80%结转下年;20%为参保户的家庭成员(以户为单位家庭成员全年均未报销住院费而门诊药费个人报销又不足15元的)免费健康体检，并建立健康档案。

(四)健康体检的办法及项目。

1、健康体检的办法。对于参加合作医疗的农民，要进行健康管理，60岁以上人员每

年安排一次体检，60岁以下人员每两年安排一次体检。

2、健康体检的项目

①基本项目：心肺听诊、肝脾触诊;测量身高、体重、血压;血尿便常规化验;X光透