医疗器械广告审查表(详细)

医疗器械广告审查表（详细）

广东省食品药品监督管理局医疗器械广告审查表按注册证填写在此选择按注册证填写，没有可以不填广告类别：视声文. 广告主申请单位审查机关选广东省食品药品监督管理局广东省食品药品监督管理局填表说明1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。广东省食品药品监督管理局广告主按注册证持有者企业法人营业执照

填写法定代表人按注册证持有者企业法人营业执照填写地址按注册证持有者企业法人营业执照填写邮政编码 E - mail 填填按注册证持有者企业法人营业执照填写电话传真法定代表人填填按注册证持有者企业法人营业执照填写申请单位地址按注册证持有者企业法人营业执照填写按代办人企业法人营业执照填写填经办人电话填填 E –mail 医疗器械产品名称医疗器械商品名称注册证号传真按注册证填写按注册证填写，没有可以不填按注册证填写广告时长广告类别选择计划发布媒体：填秒电视台广播电台报刊、杂志其他广东省食品药品监督管理局在此选择序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . . . . . . . . . . (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 证明文件目录国产医疗器械生产企业许可证国产医疗器械生产企

业营业执照副本医疗器械注册证医疗器械产品使用说明书批件医疗器械产品使用说明书医疗器械经营企业许可证医疗器械经营企业营业执照副本广告申请单位营业执照副本广告经营许可证医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时) 医疗器械产品标准商标证明文件专利证明文件法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件在以下填出证明文件名称13 14备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。广东省食品药品监督管理局书面文案粘贴此处广告发布内容书面文案内容要求广告内容应符合《中华人民共和国广告法》和《医疗器械广告审查标准》的要求，并应出现以下内容：一、产品通

用名称；二、注册证号；三、生产企业名称；四、生产企业地址；五、“注册商标”和“TM标示的商标”在宣传时都要在其后加上“牌”，即宣传时必须标明“某某牌”；六、推荐给个人使用的医疗器械，应当标明“请在医生指导下使用”；

七、电视广告请按“医疗器械电视广告发布内容文字样稿模板.”填写。审查意见：广告审查批准文号有效期至医械广审第号年月日

广东省食品药品监督管理局异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章：日期：年月日单位备案申请单位情况联系电话传真E - mail 地址经办人此页不用打印，但需在申报系统里填写广东省食品药品监督管理局附加信息英文名称：没有可以不填商标名称：没有可以不填产品性能结构及组成：按注册证登记表的内容填写产

品适用范围：按注册证登记表的内容填写禁忌：按注册证登记表、使用说明书、使用说明书批件中的内容填写