《医院感染管理》PPT课件

（四）患者重点安全目标监测（20分）
6、降低院内感染的风险。
5分
（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）
5、ICU感染控制制度、人、设施和应急预案。 5分
（十）传染病管理（20分）
1、预防和控制传染病传播和医源性感染。 5分 3、感染性疾病科或传染病科设置符合规定。 5分 4、工作人员传染病医院感染控制培训。 5分
医院感染管理
济南市医院感染专业质控中心 济南市传染病医院 医院感染控制科
刘跃进
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说明
《评价标准及实施则》 有关医院感染目录
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2
二、质量与安全（600分） （十六）医院感染质量与安全管理（40分）
1、成立管理组织
4分
2、突发应急预案
4分
3、医院布局、设施和工作流程 4分
4、医院感染监测、诊断和报告 4分
5、重点部门的管理
4分
6、人员培训
4分
7、医务人员无菌技术操作 4分
8、医疗器械的消毒或灭菌 4分
9、耐药菌株监测
4分
10、感染控制水平
4分
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பைடு நூலகம்
3
一、执业与管理（200分）
（八）医院建设、设备、安全和后勤管理 （30分）
8.4 医疗废物及污水处理符合规定 4分
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4
二、质量与安全（600分）
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4、医院感染监测、诊断和报告 4分 定期开展医院感染的各项监测。疾病监测方面要在全
面综合性监测基础上，选择医院感染重点科室、部位、 重点环节开展目标性监测，有分析、反馈、指导和改 进，措施到位，有评价。要定期组织医院感染病例讨 论及点评。
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①疾病监测：
A、全院各个科室回顾性监测；
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4.定期对医院感染发生、病原学检测、抗菌药物临床应 用进行调查、统计分析，提出建议，公布反馈结果。 至少每半年统计全院各科抗菌药物使用率（≤50%）， 一联、二联、三联及预防用药、治疗用药情况。二级 以上医院感染性疾病微生物标本送检率不低于70%，有 标本阳性率统计分析。定期公布上述相应信息。
3、医院布局、设施和工作流程 4分 医院的布局、设施和工作流程符合卫生部《医院感染
管理办法》的要求。现场查看病区和特殊科室的布局、 设施及工作流程。
①分区清晰：污染区、半污染区、半清洁区、清洁区； ②必备设施：流动水、肘开（脚踏式）开关、洗手消 毒液、干手设施、防护用品等； ③工作流程：不交叉、不逆行。
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②消毒灭菌质量检测：消毒用品（液）、灭菌用品 （液） 、压力蒸汽灭菌（环氧乙烷灭菌器）；
③环境卫生学检测：空气、物表、手；手术室、重症监 护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、 血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换 药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染 流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进 行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规 定。
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专职人员职责
1.院感预防控制制度健全，有延续性和持续改进。
2.有年度工作计划，半年、年工作总结，完成评价。有科室 评价和领导考评。
3.开展医院感染（疾病、环境卫生学、消毒灭菌效果）及其 相关危险因素（易感人群、高危因素、耐药菌株）监测， 疾病监测方面要在全面综合性监测基础上，选择医院感 染重点科室、部位、重点环节开展目标性监测，有分析、 反馈、指导和改进，措施到位，有评价。要定期组织医 院感染病例讨论及点评。
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5
（十一）检验专业质量与安全管理（30分）
3、检验科布局、流程符合要求。
3分
（十二）病理质量与安全管理（30分）
3、标本的收集、处理、安全转送以及销毁。 5分
（十四）药事质量与安全管理（30分）
4、合理使用抗生素的临床工作。
5分
（十五）输血质量与安全管理（20分）
6、制订输血感染控制方案。
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2、突发应急预案 4分 有医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案，
检查应急预案落实情况。针对不同的危险因素制定切 实可行的突发医院感染事件的应急预案。
①应急预案：特殊感染的处理，特别是MRSA、VRE； ②流行的监测与处理：2例以上； ③爆发的监测与处理：5例以上；
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1、管理组织 4分 ①建立健全三级网：医院感染管理委员会、医院
感染管理科（办公室），临床监控小组。
②配备符合要求的专职人员：＜100病床应指定
分管人员，＞100病床应有专职人员。（人员配备 数量和专业能力以能够完成本医院感预防控制工作 和学科发展为标准）
③专职人员职责、分工明确、持证上岗。（科主 任达到副高以上职称）
B、2年以上每年现患率调查；
C、中心ICU（或两个专科ICU）的呼吸机相关性肺炎、 泌尿道插管相关的泌尿道感染和动静脉插管相关的血 流感染的目标性监测；神经外科的手术切口和神经系 统感染的目标性监测；
D、二级医院在血液病、内分泌、肾内、神经内科中至 少选择1个科室开展目标性监测；在神经外、心胸外、 普外科中至少选择1个科室开展目标性监测。经审批同 意开展器官移植的必须对所有器官移植病人开展目标 性监测。
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④医院感染管理培训：专职人员每年不少于15小时， 新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医 务人员每年不少于6小时。（制定并落实培训计划。二 级以上医院要求2年内完成卫生部医院感染培训基地的 培训，获得上岗证书。主任每年接受省级以上专业培 训，成员接受市级以上培训。 ⑤（针对培训内容）随机抽查5-10名医务人员，检查医 院感染基本知识知晓程度及培训效果，外出学习人员 要对全院进行学术反馈）
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5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医 务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等工作做巡 视、督导，选择重点环节过程跟踪，有记录。对医院 感染突发、爆发事件进行报告并进行流行病学调查， 分析重点环节，提出控制措施并协调、组织有关部门 加以解决。
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6.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关管理。 7.参与临床合理使用抗菌药物的督导和落实。 8.参与医院新建和改建，有记录。 9.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
3分
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6
因此，有关医院感染管理的内容在 《评价标准及实施细则》中，共计分值 为85分。
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大纲
一、《医院感染管理办法》 二、鲁卫医发〔2007〕7号文件 三、《评价标准及实施细则（试行）》 四、重点小结
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三、《评价标准及实施细则》
（十六）医院感染质量与安全管理（40分）