无症状性心肌缺血

三、无症状性心肌缺血
无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia)是无临床症状，但客观检查有心肌缺
血表现的冠心病，亦称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的
侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时、在
增加心脏负荷时、或仅在24小时的动态观察中间断出现(无痛性心肌缺血)。
【临床表现】 ．
患者多属中年以上，无心肌缺血的症状，在体格检查时发现心电图(静息、动态或负
荷试验)有ST段压低、T波倒置等，或放射性核素心肌显像(静息或负荷试验)示心肌
第三篇循环系统疾病
缺血表现。
此类患者与其他类型的冠心病患者之不同，在于并无临床症状，但已有心肌缺血的客
观表现，即心电图或放射性核素心肌显像示心脏已受到冠状动脉供血不足的影响。可以认
为是早期的冠心病(但不一定是早期的冠状动脉粥样硬化)，它可能突然转为心绞痛或
MI，亦可能逐渐演变为缺血性心肌病，发生心力衰竭或心律失常，个别患者亦可能猝死。
【诊断和鉴别诊断】
诊断主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，和(或)放射性核素心肌显像，
发现患者有心肌缺血的改变，而无其他原因，又伴有动脉粥样硬化的危险因素。进行选择
性冠状动脉造影检查可确立诊断。
鉴别诊断要考虑下列情况。
(一)．自主神经功能失调
本病有肾上腺素能8受体兴奋性增高的类型，患者心肌耗氧量增加，心电图可出现
sT段压低和T波倒置等改变(参见本篇第十四章“心血管神经症”)，患者多表现为精神
紧张和心率增快。服普萘洛尔10～20mg后2小时，心率减慢后再作心电图检查，可见sT
段和T波恢复正常，有助于鉴别。
(二)其他
心肌炎、心肌病、心包疾病、其他心脏病、电解质紊乱、内分泌和药物作用等情况都
可引起sT段和T波改变，诊断时要注意排除，但根据其各自的临床表现不难作出鉴别。
【防治】
采用防治动脉粥样硬化的各种措施(参见本章第一节“动脉粥样硬化”)，以防止粥样
斑块病变及其不稳定性加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。静息时
心电图或放射性核素心肌显像示已有明显心肌缺血改变者，宜适当减轻工作，或选用硝酸
酯制剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。
四、缺血性心肌病
缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy)型冠心病的病理基础是心肌纤维化(或称
硬化)。为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积MI后，纤维
组织增生所致。其临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常

和心力衰竭。因此与扩张型心
肌病颇为相似，故被称为缺血性心肌病。
【病理】
心脏增大，有心力衰竭者尤为明显。心肌弥漫性纤维化，病变主要累及左心室心肌和
乳头肌，可波及起搏传导系统。患者的冠状动脉多呈广泛而严重的粥样硬化，管腔明显狭
窄，但可无闭塞。纤维组织在心肌也可呈灶性、散在性或不规则分布，此种情况常由于大
片MI或多次小灶性MI后的瘢痕形成，心肌细胞减少而纤维结缔组织增多所造成，此时
冠状动脉则可见闭塞性病变。
【临床表现】
(一)心脏增大
患者有心绞痛或MI的病史，心脏逐渐增大，以左心室扩大为主，后期则两侧心脏均
扩大。部分患者可无明显的心绞痛或MI史。
(二)心力衰竭
心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左心衰竭，继以右心衰竭，出现相应的症状。
第七章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
(三)心律失常
可出现各种心律失常，这些心律失常一旦出现将持续存在，其中以期前收缩(室性或
房性)、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见，阵发性心
动过速亦时有发现，有些患者在心脏还未明显增大前已发生心律失常，也有发生猝死者。
【诊断和鉴别诊断】
诊断主要依靠动脉粥样硬化的证据和排除可引起心脏增大、心力衰竭和心律失常的其
他器质性心脏病。心电图检查除可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化，包
括ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。放射性核素检查示
心肌缺血和室壁运动异常。超声心动图也可显示室壁的异常运动，EF、≤40％。如以往有
心绞痛或MI病史，则有助于诊断。选择性冠状动脉造影和(或)冠状动脉内超声显像可
确立诊断。
鉴别诊断要考虑与其他心肌病(特别是原发性扩张型心肌病)、心肌炎、高血压性心
脏病、内分泌病性心脏病等相鉴别。
【预后】
有心力衰竭和严重心律失常的患者预后差，故在心脏增大而未发生心力衰竭的阶段中
宜避免劳累，尽量保护心脏功能。
【防治】
预防在于积极防治动脉粥样硬化。治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心
力衰竭和心律失常。对心力衰竭按一般慢性收缩期心力衰竭的治疗原则，着眼于改善心室
重构，应用ACEI、口受体阻滞剂、利尿剂或加用地高辛。病态窦房结综合征和房室传导
阻滞而有Adams—Stoke综合征发作者，宜及早安置永久性人工心脏起搏器；有心房颤动的
患者，如考虑转复窦性心律，应警惕其同时存在病态窦房结综合征的可能，避免转复窦性
心律后，心率极为缓

慢，反而对患者不利。发生严重室性心律失常者，除药物治疗外，还
可考虑用埋藏式自动复律除颤器治疗。终末期缺血性心肌病患者是心脏移植的主要适应证
之一。