病例分析：一例充血性心力衰竭患者的药学监护-
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? 左西孟旦使用注意：
– 1.溶媒：5%葡萄糖注射液混合
– 2.最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的不 良反应有低钾血症、失眠、头晕、恶心、便秘、腹泻、呕吐等
治疗
治疗方法 一、病因治疗
1、基本病因治疗 高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病 扩张型心肌病
2、消除诱因 呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血
治疗
治疗方法 二、减轻心脏负荷
1、休息 2、控制钠盐摄入 3、利尿剂的应用 4、血管扩张剂的应用
病例介绍
? 患者老年男性，68岁，身高166cm，体重74kg。
? 常规药物 ? 利尿剂 ? 洋地黄
心肌进行性重构、心功能受损 治疗 ? 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展
? ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂 ? β受体阻滞剂、 ARBs ? 常规药物 ? 利尿剂 ? 洋地黄 ? 新兴治疗 ? 植入式心脏复律除颤器(ICDs) ? 心脏再同步化治疗(CRT) ? 左室辅助装置 (LVADs)、各种泵
福辛普利 10mg 口服 1/日
美托洛尔片6.25mg 口服 2/日
华法林钠片3mg 口服 1/日 下午4点服
复方二氯醋酸二异丙胺粉针160mg +门冬氨酸钾镁 注射液10ML 静脉输液
? 多巴胺联合呋塞米泵入
– 呋塞米通过抑制前列腺素分解酶的活性，达到扩张肾血管、降低 肾血管阻力、增加肾血流量、降低毛细血管通透性，以使回心血 量减少，左心室舒张压力降低。
? 入院第13天
? 患者自诉近期无明显心慌、气短，腹胀较前明显减轻，24 小时尿量约1500ml。查体：双肺未闻及干湿罗音。心率 80次/分，律绝对不齐，杂音听诊同前。腹部膨隆缩小。 双下肢略有浮肿。复查超声心动图提示患者左室收缩功能 仍较差（Simpson法测：EF 0.31）。
? 加用左西孟旦 0.5mg静脉注射，12mg静脉泵入
? 现病史：患者10余年前因“风心病、二尖瓣关闭不全” 行“二尖瓣 置换术”，术后患者一直口服华法林3mg，病情较平稳。1年前患者 开始出现活动后气短，尿少，伴双下肢浮肿及腹胀，夜间不能平卧， 偶有咳嗽，给予长期口服地高辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯等药物， 症状缓解不明显。
? 既往史：平素体质较差，40余年前行“二尖瓣剥离术”；高血压病 史30余年，血压最高时160/80mmHg，自诉换瓣术后血压恢复正常； 双侧腹股沟疝气1年余，未治疗；无药物过敏史。
? 诊断：
– 1.充血性心力衰竭、心功能 Ⅲ-Ⅳ级 – 2.三尖瓣关闭不全 – 3.心律失常、心房颤动 – 4.高血压病 1级 – 5.二尖瓣替换术后 – 6.双侧腹股沟疝
心功能分级方案
NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能 力分级)
? Ⅰ级：活动量不受限制 ? Ⅱ级：体力活动轻度受限 ? Ⅲ级：体力活动明显受限 ? Ⅳ级：不能从事体力活动
人脑利钠肽、钙增敏剂左西孟坦等。
? 左西孟旦：
– 作用机制：钙增敏剂。在心衰患者中，左西孟旦的正性肌力和扩 血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前后负荷，而不影响其舒 张功能。
– 药代：97%-98%与血浆蛋白结合。半衰期大约为1小时。代谢完 全， 经肾脏与肠道排泄，代谢物排泄比较慢。代谢物的半衰期为 大约75-80小时。具有中度的CYP2D6抑制作用。
二、诱因
? 感染 ? 心律失常 ? 血容量增加 ? 过度体力劳动
或情绪激动 ? 治疗不当 ? 原有心脏病加重或并发 其他疾病
左心衰竭：
肺循环淤血为主症状 ?呼吸困难 ?咳嗽、咯痰、咯血
心排血量降低为主症状 ?乏力、疲倦、头晕、心慌 ?少尿及肾功能损害症状
右心衰竭
体循环淤血 ?消化道症状：胃肠道、肝 淤血 ?劳力性呼吸困难 ?水肿
– 多巴胺具有正性肌力作用，能够增强心肌收缩力、增加心排出量， 其可有效增强利尿剂的利尿效果，同时增加肾血流对肾功能受损 有积极的防治作用。结合本研究治疗组较高的临床疗效及指标改 善情况，可知早期应用呋塞米与小剂量多巴胺治疗心力衰竭，
– 两种药物联合应用起到协同、互补作用，既减轻了心脏前后负荷， 又强心利尿，增加了患者心脏排出量，临床治疗效果及安全显著。
? 辅助检查：2013-09-09超声示二尖瓣替换术后，三尖瓣关闭不全（中 -重度），肺动脉瓣关闭不全（轻-中度）、心律不齐、EF 0.46。
? 化验指标：[ProBNP]6051pg/mL↑； [LDH]256U/L↑；[TBIL]40.0umol/L↑； [GGT]194U/L↑； [DBIL]25.2umol/L↑； [BU]8.98mmol/L↑； [CysC]1.11mg/L↑。
利尿剂抵抗
? 慢性心力衰竭利尿剂抵抗的发生机制
– 利尿剂的药动学和药效学变化 – 心肾综合征 – 远曲小管上皮细胞的增生肥大 – 利尿后代偿性钠潴留
? 处理策略
– 增加利尿剂的用量 – 静脉应用利尿剂：注意托拉塞米、布美他尼在心衰患者几乎是完
全吸收的，口服和注射在利尿的效应基本上没有区别。 – 联合应用 – 应用改善肾血流的药物 – 其他：如抗利尿激素受体拮抗剂(如考尼伐坦、替伐普坦)、重组
一例充血性心衰患者的药学 监护
充血性心力衰竭
? 充血性心力衰竭（congestive heart failure）：心力衰竭时伴有肺循环和（或） 体循环的被动性充血。
心力衰竭的病因
一、基本病因 1、原发性心肌损害
– 缺血性心肌损害 – 心肌炎和心肌病 – 心肌代谢障碍性疾病
2、心脏负荷过重
– 压力负荷(后负荷)过重 – 容量负荷(前负荷)过重
全心衰竭：
?左右心衰竭的临床表现同时存在。但有右 心衰竭，右心 CO减少，肺淤血表现反而减 轻，以右心衰竭为主要表现。
心力衰竭：治疗模式的转变
1950's -1960's
血液动力学模式
1980's -
神经内分泌模式
收缩力下降和泵功能障碍 治疗
? 使用正性肌力药物促进 心肌收缩
? 使用血管扩张药物减轻 心脏负荷
A
B
C
D
Hale Waihona Puke Baidu
用药方案
降低心肌负荷
强心 改善心肌代谢 抑制心室重构
控制心室率 预防血栓
保肝、补钾
多巴胺注射液40MG+呋塞米注射液60MG 静脉泵注 入；螺内酯片20MG 口服 3/日；呋塞米片20MG 口 服 3/日
去乙酰毛花苷注射液 0.2MG 静脉注射 1/日； 磷酸肌酸钠1g 静脉输液 2/日
– 1.溶媒：5%葡萄糖注射液混合
– 2.最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的不 良反应有低钾血症、失眠、头晕、恶心、便秘、腹泻、呕吐等
治疗
治疗方法 一、病因治疗
1、基本病因治疗 高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病 扩张型心肌病
2、消除诱因 呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血
治疗
治疗方法 二、减轻心脏负荷
1、休息 2、控制钠盐摄入 3、利尿剂的应用 4、血管扩张剂的应用
病例介绍
? 患者老年男性，68岁，身高166cm，体重74kg。
? 常规药物 ? 利尿剂 ? 洋地黄
心肌进行性重构、心功能受损 治疗 ? 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展
? ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂 ? β受体阻滞剂、 ARBs ? 常规药物 ? 利尿剂 ? 洋地黄 ? 新兴治疗 ? 植入式心脏复律除颤器(ICDs) ? 心脏再同步化治疗(CRT) ? 左室辅助装置 (LVADs)、各种泵
福辛普利 10mg 口服 1/日
美托洛尔片6.25mg 口服 2/日
华法林钠片3mg 口服 1/日 下午4点服
复方二氯醋酸二异丙胺粉针160mg +门冬氨酸钾镁 注射液10ML 静脉输液
? 多巴胺联合呋塞米泵入
– 呋塞米通过抑制前列腺素分解酶的活性，达到扩张肾血管、降低 肾血管阻力、增加肾血流量、降低毛细血管通透性，以使回心血 量减少，左心室舒张压力降低。
? 入院第13天
? 患者自诉近期无明显心慌、气短，腹胀较前明显减轻，24 小时尿量约1500ml。查体：双肺未闻及干湿罗音。心率 80次/分，律绝对不齐，杂音听诊同前。腹部膨隆缩小。 双下肢略有浮肿。复查超声心动图提示患者左室收缩功能 仍较差（Simpson法测：EF 0.31）。
? 加用左西孟旦 0.5mg静脉注射，12mg静脉泵入
? 现病史：患者10余年前因“风心病、二尖瓣关闭不全” 行“二尖瓣 置换术”，术后患者一直口服华法林3mg，病情较平稳。1年前患者 开始出现活动后气短，尿少，伴双下肢浮肿及腹胀，夜间不能平卧， 偶有咳嗽，给予长期口服地高辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯等药物， 症状缓解不明显。
? 既往史：平素体质较差，40余年前行“二尖瓣剥离术”；高血压病 史30余年，血压最高时160/80mmHg，自诉换瓣术后血压恢复正常； 双侧腹股沟疝气1年余，未治疗；无药物过敏史。
? 诊断：
– 1.充血性心力衰竭、心功能 Ⅲ-Ⅳ级 – 2.三尖瓣关闭不全 – 3.心律失常、心房颤动 – 4.高血压病 1级 – 5.二尖瓣替换术后 – 6.双侧腹股沟疝
心功能分级方案
NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能 力分级)
? Ⅰ级：活动量不受限制 ? Ⅱ级：体力活动轻度受限 ? Ⅲ级：体力活动明显受限 ? Ⅳ级：不能从事体力活动
人脑利钠肽、钙增敏剂左西孟坦等。
? 左西孟旦：
– 作用机制：钙增敏剂。在心衰患者中，左西孟旦的正性肌力和扩 血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前后负荷，而不影响其舒 张功能。
– 药代：97%-98%与血浆蛋白结合。半衰期大约为1小时。代谢完 全， 经肾脏与肠道排泄，代谢物排泄比较慢。代谢物的半衰期为 大约75-80小时。具有中度的CYP2D6抑制作用。
二、诱因
? 感染 ? 心律失常 ? 血容量增加 ? 过度体力劳动
或情绪激动 ? 治疗不当 ? 原有心脏病加重或并发 其他疾病
左心衰竭：
肺循环淤血为主症状 ?呼吸困难 ?咳嗽、咯痰、咯血
心排血量降低为主症状 ?乏力、疲倦、头晕、心慌 ?少尿及肾功能损害症状
右心衰竭
体循环淤血 ?消化道症状：胃肠道、肝 淤血 ?劳力性呼吸困难 ?水肿
– 多巴胺具有正性肌力作用，能够增强心肌收缩力、增加心排出量， 其可有效增强利尿剂的利尿效果，同时增加肾血流对肾功能受损 有积极的防治作用。结合本研究治疗组较高的临床疗效及指标改 善情况，可知早期应用呋塞米与小剂量多巴胺治疗心力衰竭，
– 两种药物联合应用起到协同、互补作用，既减轻了心脏前后负荷， 又强心利尿，增加了患者心脏排出量，临床治疗效果及安全显著。
? 辅助检查：2013-09-09超声示二尖瓣替换术后，三尖瓣关闭不全（中 -重度），肺动脉瓣关闭不全（轻-中度）、心律不齐、EF 0.46。
? 化验指标：[ProBNP]6051pg/mL↑； [LDH]256U/L↑；[TBIL]40.0umol/L↑； [GGT]194U/L↑； [DBIL]25.2umol/L↑； [BU]8.98mmol/L↑； [CysC]1.11mg/L↑。
利尿剂抵抗
? 慢性心力衰竭利尿剂抵抗的发生机制
– 利尿剂的药动学和药效学变化 – 心肾综合征 – 远曲小管上皮细胞的增生肥大 – 利尿后代偿性钠潴留
? 处理策略
– 增加利尿剂的用量 – 静脉应用利尿剂：注意托拉塞米、布美他尼在心衰患者几乎是完
全吸收的，口服和注射在利尿的效应基本上没有区别。 – 联合应用 – 应用改善肾血流的药物 – 其他：如抗利尿激素受体拮抗剂(如考尼伐坦、替伐普坦)、重组
一例充血性心衰患者的药学 监护
充血性心力衰竭
? 充血性心力衰竭（congestive heart failure）：心力衰竭时伴有肺循环和（或） 体循环的被动性充血。
心力衰竭的病因
一、基本病因 1、原发性心肌损害
– 缺血性心肌损害 – 心肌炎和心肌病 – 心肌代谢障碍性疾病
2、心脏负荷过重
– 压力负荷(后负荷)过重 – 容量负荷(前负荷)过重
全心衰竭：
?左右心衰竭的临床表现同时存在。但有右 心衰竭，右心 CO减少，肺淤血表现反而减 轻，以右心衰竭为主要表现。
心力衰竭：治疗模式的转变
1950's -1960's
血液动力学模式
1980's -
神经内分泌模式
收缩力下降和泵功能障碍 治疗
? 使用正性肌力药物促进 心肌收缩
? 使用血管扩张药物减轻 心脏负荷
A
B
C
D
Hale Waihona Puke Baidu
用药方案
降低心肌负荷
强心 改善心肌代谢 抑制心室重构
控制心室率 预防血栓
保肝、补钾
多巴胺注射液40MG+呋塞米注射液60MG 静脉泵注 入；螺内酯片20MG 口服 3/日；呋塞米片20MG 口 服 3/日
去乙酰毛花苷注射液 0.2MG 静脉注射 1/日； 磷酸肌酸钠1g 静脉输液 2/日