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心力衰竭病例分析
广东省人民医院药学部 赖伟华
1
现病史：
58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3 个月，体重增加 8kg 入院。入院前 2年，他 在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸， 踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断 服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困 难于半年前住院治疗三周。近 3个月他只 能是端坐入睡。夜尿（ 2-3次/夜），有重 度水肿。
点位于第六肋间，据胸骨正中线 12cm。肝大， 可触及；肝经静脉回流征阳性。 ? 四肢3+凹陷性水肿。
4
实验室检查：
? 血常规正常 ? Na 132 mmol /L （136～145） ； K 3.2mmol/L
（3.5～5.3）；Cl 98mmol/L ； 二氧化碳 30 mmol /L （25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.7～1.1） ? 快速血糖（ FBS） 6.2 mmol /L ? 尿酸 420 umol /L （89～357）；BUN 24 mmol /L（2.86～8.2）；血肌酐 116 umol /L （62～106） ? 谷丙转氨酶 100u/L （10～40） ? N端－脑钠素前体 5600 pg/ml
2
既往史与家族史： ? 有胃溃疡病史四年。 ? 高血压史 10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效
果欠佳。 ? 有慢性关节炎史。 ? 有糖尿病家族史。 ? 无过敏史。 ? 患者未控制饮食。
3
体格检查：
? 呼吸困难，发绀、心动过速。 ? BP160/100mmHg；脉搏 100次/分，呼吸频率
28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。 ? 胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 ? 心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动
11
心衰的症状、体征—右心衰
? 体循环淤血为主的症状。
? 凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重 增加
? 胸、腹水
? 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘） ? 肾脏（夜尿多、蛋白尿） ? 肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） ? 肝颈静脉反流征
12
全心衰
? 具有左右心衰的临床表现 ? 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往
19
全心衰：
（1）有病因（高血压10年，控制不好）
（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜
间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸 急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。
（3）右心衰的症状、体征：水肿 （踝水肿、重度
、胸水、 水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg）
肝大、
肝颈征+
（4）其他： LVEDV 59mm ， EF ；射血分 数为30%-40% ； BNP＝5600pg/ml 。
7
病例分析
? 疾病的诊断（病因、分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、分级、分 层），伴随临床状况
? 药物治疗原则 ? 目前用药方案存在的问题 ? 用药监护计划
8
什么是心衰
? 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功 能正常时，由于心脏作功不正常而使心 排血量不足以满足全身代谢对血流的需 要，而出现的临床综合症。
? 表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不 足。
5
辅助检查：
? 胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 ? 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改
变。 ? 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm ，
射血分数为30%-40% 。
6
? 目前用药：
氢氯噻嗪片
50mg qd
美托洛尔片
25mg bid
法莫替丁片
20mg bid
双氯芬酸钠缓释片 75mg qd
20
伴随临床状况
电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全）
21
药物治疗原则
22
从改善血流动力学角度，药物治疗原则
? 强心 ? 利尿 ? 扩血管 ? 改善心衰症状，但不能改善预后
23
对心衰的新认识
? 目前认为CHF 时神经内分泌已被激活， 从而加剧心室重塑和促进CHF 恶化。
往会改善。
13
心功能分级
? NYHA心功能分级 ? Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过
度乏力、呼吸困难或心悸
? Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，
日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸
? Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，
轻于日常活动即引起上述症状。
? Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有
包、瓣膜等
16
伴随疾病
? 病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性 心脏病
? 肺部感染 ? 糖尿病等
17
该患者的临床诊断及伴随临床状况
? 高血压 ? 高血压性心脏病
全心衰竭，心功能Ⅲ级
? 胃溃疡 ? 慢性关节炎
18
诊断要点
? 有高血压史10年，控制不好。 ? 高心病：有高血压史10年，左心扩大。 ? 胃溃疡（既往史） ? 慢性关节炎（既往史）
9
心衰的分类
? 左心衰、右心衰、全心衰 ? 急性心衰、慢性心衰 ? 收缩功能不全、舒张功能不全
10
心衰的症状、体征--左心衰
? 主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 ? 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困
难、端坐呼吸、急性肺水肿） ? 咳嗽、咳痰、咯血 ? 体力下降、乏力、虚弱、神经症状 ? 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿 ? 发绀、窦性心动过速 ? 左心扩大，舒张期奔马律 ? 肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音
心衰症状。体力活动加剧。
14
心衰的实验室检查
? 血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全 的程度呈正相关。 BNP＞100pg/ml 即可 诊断心功能不全。
? 电解质、酸碱平衡检测 ? 肝、肾功能
15
心衰的辅助检查
? 胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺 野
? 心电图： ? 心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心
? 因而，CHF 的任何治疗措施不应仅仅纠 正血液动力学紊乱，还应有干预神经内 分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓 CHF 的进展。
? ACEI(ARB) 、 β受体阻滞剂、醛固酮拮 抗剂
24
目前用于治疗心衰的药物
? 抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、 醛固酮拮抗剂
? 抑制交感系统药物： β受体阻滞剂 ? 强心药：洋地黄、 β受体激动剂、磷酸
二酯酶抑制剂 ? 利尿药 ? 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油
25
ACEI使用原则
1、左室功能不全病人无论有无症状， ACEI 治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但 仍可延缓病情发展而延长寿命。
广东省人民医院药学部 赖伟华
1
现病史：
58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3 个月，体重增加 8kg 入院。入院前 2年，他 在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸， 踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断 服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困 难于半年前住院治疗三周。近 3个月他只 能是端坐入睡。夜尿（ 2-3次/夜），有重 度水肿。
点位于第六肋间，据胸骨正中线 12cm。肝大， 可触及；肝经静脉回流征阳性。 ? 四肢3+凹陷性水肿。
4
实验室检查：
? 血常规正常 ? Na 132 mmol /L （136～145） ； K 3.2mmol/L
（3.5～5.3）；Cl 98mmol/L ； 二氧化碳 30 mmol /L （25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.7～1.1） ? 快速血糖（ FBS） 6.2 mmol /L ? 尿酸 420 umol /L （89～357）；BUN 24 mmol /L（2.86～8.2）；血肌酐 116 umol /L （62～106） ? 谷丙转氨酶 100u/L （10～40） ? N端－脑钠素前体 5600 pg/ml
2
既往史与家族史： ? 有胃溃疡病史四年。 ? 高血压史 10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效
果欠佳。 ? 有慢性关节炎史。 ? 有糖尿病家族史。 ? 无过敏史。 ? 患者未控制饮食。
3
体格检查：
? 呼吸困难，发绀、心动过速。 ? BP160/100mmHg；脉搏 100次/分，呼吸频率
28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。 ? 胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 ? 心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动
11
心衰的症状、体征—右心衰
? 体循环淤血为主的症状。
? 凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重 增加
? 胸、腹水
? 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘） ? 肾脏（夜尿多、蛋白尿） ? 肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） ? 肝颈静脉反流征
12
全心衰
? 具有左右心衰的临床表现 ? 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往
19
全心衰：
（1）有病因（高血压10年，控制不好）
（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜
间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸 急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。
（3）右心衰的症状、体征：水肿 （踝水肿、重度
、胸水、 水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg）
肝大、
肝颈征+
（4）其他： LVEDV 59mm ， EF ；射血分 数为30%-40% ； BNP＝5600pg/ml 。
7
病例分析
? 疾病的诊断（病因、分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、分级、分 层），伴随临床状况
? 药物治疗原则 ? 目前用药方案存在的问题 ? 用药监护计划
8
什么是心衰
? 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功 能正常时，由于心脏作功不正常而使心 排血量不足以满足全身代谢对血流的需 要，而出现的临床综合症。
? 表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不 足。
5
辅助检查：
? 胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 ? 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改
变。 ? 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm ，
射血分数为30%-40% 。
6
? 目前用药：
氢氯噻嗪片
50mg qd
美托洛尔片
25mg bid
法莫替丁片
20mg bid
双氯芬酸钠缓释片 75mg qd
20
伴随临床状况
电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全）
21
药物治疗原则
22
从改善血流动力学角度，药物治疗原则
? 强心 ? 利尿 ? 扩血管 ? 改善心衰症状，但不能改善预后
23
对心衰的新认识
? 目前认为CHF 时神经内分泌已被激活， 从而加剧心室重塑和促进CHF 恶化。
往会改善。
13
心功能分级
? NYHA心功能分级 ? Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过
度乏力、呼吸困难或心悸
? Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，
日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸
? Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，
轻于日常活动即引起上述症状。
? Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有
包、瓣膜等
16
伴随疾病
? 病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性 心脏病
? 肺部感染 ? 糖尿病等
17
该患者的临床诊断及伴随临床状况
? 高血压 ? 高血压性心脏病
全心衰竭，心功能Ⅲ级
? 胃溃疡 ? 慢性关节炎
18
诊断要点
? 有高血压史10年，控制不好。 ? 高心病：有高血压史10年，左心扩大。 ? 胃溃疡（既往史） ? 慢性关节炎（既往史）
9
心衰的分类
? 左心衰、右心衰、全心衰 ? 急性心衰、慢性心衰 ? 收缩功能不全、舒张功能不全
10
心衰的症状、体征--左心衰
? 主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 ? 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困
难、端坐呼吸、急性肺水肿） ? 咳嗽、咳痰、咯血 ? 体力下降、乏力、虚弱、神经症状 ? 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿 ? 发绀、窦性心动过速 ? 左心扩大，舒张期奔马律 ? 肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音
心衰症状。体力活动加剧。
14
心衰的实验室检查
? 血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全 的程度呈正相关。 BNP＞100pg/ml 即可 诊断心功能不全。
? 电解质、酸碱平衡检测 ? 肝、肾功能
15
心衰的辅助检查
? 胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺 野
? 心电图： ? 心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心
? 因而，CHF 的任何治疗措施不应仅仅纠 正血液动力学紊乱，还应有干预神经内 分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓 CHF 的进展。
? ACEI(ARB) 、 β受体阻滞剂、醛固酮拮 抗剂
24
目前用于治疗心衰的药物
? 抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、 醛固酮拮抗剂
? 抑制交感系统药物： β受体阻滞剂 ? 强心药：洋地黄、 β受体激动剂、磷酸
二酯酶抑制剂 ? 利尿药 ? 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油
25
ACEI使用原则
1、左室功能不全病人无论有无症状， ACEI 治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但 仍可延缓病情发展而延长寿命。