人身保险合同协议书纠纷修订版

人身保险合同协议书纠

纷

文件编号TT-00-PPS-GGB-USP-UYY-0089

人身保险合同纠纷

案例一大病合同中止期间生病申请复效是否赔付

案情介绍：

１９９８年5月１９日，陈某以自己为被保险人向保险公司投保重大疾病险，保险金额２．５万元，附加住院医疗险，保费采取分期支付的方法。陈某支付了首期保险费后，超过规定的宽限期仍未支付第二期保险费，导致合同效力的中止。

１９９９年９月１５日，陈某到医院做Ｂ超检查，证实其卵巢多囊结构；９月２８日，陈某提出复效申请，保险公司告知其如无特殊情况，并缴纳所欠重疾保费１８５元，附加医疗险保费２４０元，即可复效；１０月５日，陈某因“多囊卵巢症”住院进行手术。出院后，陈某向保险公司提出索赔。

分析结论：

该案例是一个典型的先发现疾病，然后再申请复效的“逆选择”例证。

在这种情况下，如果保险公司承担了保险责任，就必然蒙受投保人“逆选择”的后果；如果保险公司拒赔，依据是什么在复效期间，投保人提出复效申请，是否仍需要承担告知义务，我国法律没有明确的规定。如果以违反告知义务为由拒赔，则缺乏法律的明确规定予以支持。这使保险公司处于一种两难的境地。

根据保险国际惯例，中止保险合同复效期间，均要求投保人承担告知义务，有些国家或地区并将其法律化。如根据美国的判例：投保人申请复效时，必须出具令保险人满意的可保证明。而且大多数法院认为，可保性是比“健康状况良好”更广泛的一个用语，它不仅包括被保险人的身体健康状况，还包括诸如生活习惯、职业、其他保险、财务状况等因素，就如同保险人在签发新保单时要考虑的因素一样。

我国法律未要求投保人在复效期间承担告知义务，显然是立法上的一个漏洞，理应补足。原因在于：

第一，保险人对风险重新进行评价的需要。保险合同承保的风险，其程度是在保险合同成立时确定的，正是根据这

种程度，才明确了双方当事人的权利和义务。如果风险发生变化，合同成立时确立的当事人的权利和义务也应当随之发生变化，否则就会出现不公平的结果。

一方面，从地位的平等性和权利的对等性而言，法律应该赋予保险人对风险进行重新评价的权利。保险合同效力的中止是由于投保人欠缴保险费造成的，是否愿意复效完全取决于投保人的自愿。愿意复效的，先由投保人向保险人提出申请，然后，由保险人与投保人双方重新协商。在协商过程中，应当允许保险人重新对风险进行评估。

另一方面，由于风险的不确定性以及保险合同的射性特征，在合同效力中止期间，风险的状况是否发生变化，也需要保险人重新对其进行评估。根据保险实务中积累的经验，在复效期间的风险评估比合同订立时的风险评估更为重要。虽然现代科技比较发达，而且以后也会越来越发达，保险人可以利用高科技技术进行检测，但是，就像医生看病不能仅仅依赖医疗器械的检测而必须与病人的陈述结合一样，保险人对风险的重新评估依然需要投保人的如实告知，尤其是在人寿保险中。更何况许多疾病并非通过一般的体检就可查出。

第二，投保人“逆选择”的普遍存在。投保人未按时缴纳当期保险费的原因是多种多样的，就投保人的主观状态而言，可能出于故意或非故意。对于出于非故意的失效保单在短期内申请复效，一般逆选择的机会极小。但是，保险合同的失效是因投保人的故意所为，还是非故意所为，在实务中很难区分，而且似乎也没有区分的必要，因其与将来是否申请复效，以及复效是否基于逆选择，好像没有必然的联系。根据各国保险经营中积累的经验显示，在保险合同效力中止期间，那些仍具可保条件的被保险人一般不易于申请保单复效，反而是那些不可保的被保险人更倾向于申请复效。就像本案中的陈某，正是在合同中止期间检查得知自己身体健康状况的变化，才选择使失效的合同复效。如果不要求投保人在这一期间承担告知义务，就会给投保人“逆选择”以可乘之机。

综上所述，中止保险合同申请复效期间，投保人仍应承担告知义务。《保险法》在规定投保人的告知义务时，除了保险合同订立期间当然承担告知义务外，还应当增加“复效”期间的告知义务，以满足保险人重新评估风险的需要，防止和减少投保人的“逆选择”，最终更好地保护保险人和所有投保人、被保险人及受益人的利益。

就此案例而言，陈某提出的索赔违反了保险的基本原理——必须承保未知风险，故保险公司应拒赔。

案例二小学老师旅途意外身亡保险公司为何拒赔

案情介绍：

1999年7月13日，洛阳市郊区某小学与某旅行社签订了一份旅游协议，由旅行社组团，组织该校教师及家属赴山东青岛5日游，时间自7月16日起至7月21日止。刘某作为该校教师，参加了这次旅游。旅行社还为他们投了旅游意外保险，保险金额为每人8万元。旅游费每人700元中包含元保险费。

7月19日上午8时许，在从威海到烟台旅游途中，刘某在汽车上突然休克，被送到威海市佛顶山医院就诊，经诊断为心肌缺血，由该校校长留下陪护，其余人员随团继续旅游。20日刘某又随团上崂山旅游。7月21日上午7时当旅行团从青岛返回，火车到达郑州终点站，刘某再次休克，经郑州市急救中心抢救无效死亡。刘某死亡实际支出费用6600元。

7月22日旅行社向保险公司提出刘某死亡索赔，保险公司认为旅行社是在刘某死亡之后7月21日投的保，拒绝赔偿。

分析结论：

一、法院在审理中查明，旅行社与保险公司于1999年4月18日签订了一份旅游保险代理协议，双方约定：保险公司委托旅行社代理旅游保险，旅行社应按规定对参加本社旅游的所有旅游团体办理保险业务，保险费应在次月3日前按月与保险公司进行结算。旅行社应于旅游团出发之前将被保险人名单、身份证号码、旅行团编号、旅游路线及日程等加盖公章后传真给保险公司，保险公司接到传真后，加盖业务公章传真给旅行社，以此作为投保凭证。保险公司每月以传真资料为依据向旅行社收取保险费并承担保险责任。

7月19日，旅行社将刘某所在旅游团保险人名单及有关事项加盖公章传真给保险公司后，保险公司加盖业务章又

传真给了旅行社。8月10日保险公司向旅行社收取了7月份的保险费，其中包括刘某所在旅游团的保险费。

二、法院还查明，旅行社未取得经营保险代理业务的许可证，也未向工商行政管理机关办理注册登记而领取营业执照。中国人寿保险有限公司河南省分公司旅游者人身意外伤害保险条款中，旅游急性病伤亡保险金为万元。

三、法院认为，被告某旅行社在未取得从事保险代理业务资格和未办理工商管理登记的情况下，与被告某保险公司签订的旅游保险代理协议无效，其与投保人签订的保险条款亦无效。被告某保险公司收取刘某的保险费应予退还。被告某保险公司未对被告某旅行社的代理资格进行审核，盲目授予代理权。两被告在本案中有重大过错，应连带承担死者的实际经济损失，并给予必要的补偿。

四、刘某应当知道自己患有不宜长途旅游的疾病，在旅游中第一次发病后，应立即中止旅游，但第二天又继续登山，导致自己在返程途中死亡，本人也有过错，造成自己的利益受到损害，应承担相应责任。

结论：依据以上调查和分析，法院判决保险公司退还刘某保险费元，旅行社、保险公司连带向刘某的亲属支付刘某死亡的实际经济损失6600元、支付死亡补偿金万元。