无机房电梯定期检验自检报告

电梯年度检查报告

（曳引式无机房电梯适用）

使 用 单 位

: 设 备 代 码:

设 备 名 称

: 设 备 类

型

: 设 备 型 式

: 检 验 单 位

:

检 验 日 期:

注意事项

1

、本检验记录依据 《电梯监督检验和定期检验规则 --- 曳引与强

制驱动电梯》 (TSG7001— 2009) 及《<电梯监督检验 和定期检验规则 --

- 曳引与强制驱动电梯 >(TSG7001— 2009) 第 1 号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和

电梯保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结

论。规定如下：

(1) 对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处

理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打““”,无此项的划“/”或“一”, 不合格的划“X” ；

(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打““” ，无此项的划

“/”或“一”，不合格的划“X”；

公司地址:

联系电话:

电梯年度自检报告

或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅 [2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。附录1