最新《伤寒论通解》第五十八课：阳明病篇：里实证候(二)：小承气汤(1)课件PPT
伤寒论课件——阳明病第二节
阳明病，谵语，发潮热①，脉 滑而疾②者，小承气汤主之。因与 承气汤一升，腹中转气者③，更服 一升，若不转气者，勿更与之。明 日又不大便，脉反微涩者，里虚也， 为难治，不可更与承气汤也。
太阳病，若吐，若下，若发汗 后，微烦，小便数，大便因硬者， 与小承气汤，和之愈。
【词解】 ①潮热
②脉滑而疾
形容发热如热气蒸腾， 从内 达外之象。
5、猪苓汤证
【原文】 （ 223 ）
若脉浮发热，渴欲饮水， 小便不利，猪苓汤主之。
【提要】承221条论阳明热证误下后阴伤 水热互结的证治。
释义 主证
脉浮、发热
渴欲饮水
小便不利
阳明气分有热， 蒸达于外。
①热邪伤津。 ②水热互结， 气不布津。
水气停蓄， 气化不利。 ( 亦有阴伤的因素)
病机
热盛阴伤，水热互结。
三
身重
热盛伤津耗气，经气壅滞。
难以转侧
阳 口不仁 —胃热灼津耗气。
合 面垢 —热蒸汗浊。
病 谵语 —邪热上扰神明。
遗尿 —热盛神昏，膀胱失约。
自汗出 —热迫津泄。
病机：里热炽盛，充斥上下内外。
【治法】清解里热——白虎汤
误治变证：
误汗则谵语甚 —津更伤，热愈炽。
误下
额上生汗 手足逆冷
阴竭于下，阳无 所附而上越。
①表有热,里有寒：此处 当作表里俱热解释为是。
【提要】 论阳明病表里俱热的证治。
辩阳明病脉证并治
【释义】
脉
浮 滑
—热盛于表 —热炽于里
表里俱热， 气血浮盛。
其证当有身大热、汗大出、不恶寒、
反恶热、心烦、口渴、脉洪大等证。
主证
身大热
汗大 出 不恶寒、反恶热
漫谈下法的应用优秀PPT资料
上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
2021/6/17
方中不用枳、朴通利气机而用甘草，是调胃之义，胃调则 诸气皆顺，故以承气命名。柯韵伯“此方专为燥屎而设，故 芒硝分量多于大承气”。
徐灵胎“芒硝善解结热之邪，大承气用之，解已结之热 邪，此汤用之，解将结之热邪，其能调胃，则全赖甘草也” 。
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初 服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
2021/6/17
3.大承气汤证 【原文】阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎 者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若 有燥屎者，宜大承气汤。（238） 提要：辨阳明病可攻与不可攻的证治。
释义： 阳明实证，下之则愈，今下后见心中懊 而烦，知里实未
甘草二两，炙 芒消半升 大黄四两（清酒洗） 见到患者视物不清，眼球转动不利，知五脏六腑之精血欲将耗竭，目失精血的濡养，故称此为危证，当急下之。
结合阳明病谈谈：下法的临床应用。 阳明病，汗出过多，因胃热炽盛的缘故。
上三味，切，以水三 柯韵伯“多汗是胃燥之因，便鞕是谵语之根”。 升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更
释义： 阳明病，汗出过多，因胃热炽盛的缘故。汗多则津液外泄
，津伤则肠道失于濡润，糟粕内停，腑气不通，浊气上攻，神 明被扰故发谵语。本证的谵语因便鞕所致故用小承气汤泻热通 便。2021/6/17
若一服实热得泻，腑气通畅，谵语停止者，不可复服，以 免过剂伤正。
阳明病——多汗——津液耗伤——胃肠干燥——糟粕内结 ——腑气壅滞——浊热上扰——谵语。
【原文】太阳病三曰，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃
提要：太阳病汗后转属阳明胃实的证治
也，调胃承气汤主之。（248） 综上所述，可以知道，眼能发挥其正常的功能，得以明视万物，乃由心血充足，肝血畅达，肾脏所藏的五脏六腑之精气，才能借助脾
《伤寒悬解》阳明腑病——承气汤证
《伤寒悬解》阳明腑病——承气汤证阳明三十阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。
因与承气一升，腹中转失气，更服一升，若不转失气，勿更与之。
明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
脉滑而疾者，血热而阳旺也。
脉反微涩者，血寒而阳虚也。
1 阳明病，谵语，发潮热，此是阳明腑实病，当用大承气汤下之。
脉滑而疾者，小承气汤主之。
为何用小承气汤？脉滑而疾者，此阳气盛极，阳旺而血热也。
滑为阳气之旺，疾为血伤阳热。
疾者，一息七八至，或十至以上，此是数脉之极也，动数失度，则见疾数之脉。
脉滑疾者，阳旺之盛极也。
脉滑而疾者，阳气盛极，必伤内阴。
阴伤而阳损，阴阳俱伤，中气伤败，所以小承气汤主之。
因与小承气汤一升，腹中转失气者，此阳盛伤阴，血热（瘀）而津枯，内有燥屎也，内阻气滞，所以失气，更服一升，轻下和胃，此血瘀津枯而有燥屎，腹中转气，中气未败，还有生理。
若不转失气，勿更与之。
因与小承气汤一升，明日也不大便，脉反微涩者，此是阳盛伤阴，血伤热瘀而枯竭，所以脉微涩，孤阳之微，阴败之瘀涩，营阴亡败，孤阳不生，也为死阳，所以此为里虚，故为难治，不可更与承气汤也。
2 本条提纲的结构，就是阳盛之实，由于下迟，则阳热伤阴，实证变为虚证。
阳热伤阴，血瘀津枯，还有燥屎，血瘀阴竭，则阴阳俱伤，阳亡之脉微，阴败之脉涩，此为难治。
阳实之病，因于下迟，阳热伤阴，阴阳俱伤而亡败，故为难治。
不可更与承气汤，若是误攻，已不是上条的胀满不能食，而是除中败中，下之速死。
3 重点就是脉滑而疾，病机不同，阳气盛极，必伤其阴。
阴竭阳亡，则成生死之分途。
阴阳两伤，微存之中气，若用大承气，泻其实而败其中，互为犄解，故用小承气，也只能一升，投石入水，以探其中气。
阳明三十一伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。
若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。
微者，但发热谵语耳，大承气汤主之。
2.小承气汤：胃腑实满,阳明腑实证。症见大便不通,谵语
2.小承气汤：胃腑实满,阳明腑实证。
症见大便不通,谵语
2.小承气汤（张仲景）胃腑实满。
（《伤寒论》）
【歌诀】
小承气汤朴实黄谵狂痞硬上焦强
益以羌活名三化中风闭实可消详
【组成】大黄四两(12克) 厚朴二两(6克) 枳实三枚
(9克)
【用法】水煎分二次服。
若便通停服第二次。
【功用】轻下热结。
【主治】阳明腑实证。
症见大便不通,谵语潮热,脘腹
痞满,舌苔老黄,脉滑数；痢疾初起,腹中胀痛里急后重者。
【方析】阳明腑实证为本方主证。
痞、满仍为热结不通
阻塞气机而致的次要症状。
较大承气汤证本方无燥坚现象。
故方用大黄泻热通便,为君药。
佐以枳实、厚朴行气导滞,
消除痞满。
而不用软坚润燥的芒硝。
【附方】三化汤(《活法机要))本方加羌活组成。
水煎
服。
功用:通便散风。
主治:类中风外无表证、内有二通不通者。
但体壮之人
方可服用。
阳明病(2)
阳明病实证 – 大承气汤
[原文]*：伤寒六七日，目中不了了，睛不和， 无表里证，大便难，身微热者，此为实也， 急下之，宜大承气汤。(252)
灼烁真阴，五脏六府之津气将竭，应急用大承气汤 攻下（釜底抽薪），否则势必延误病机而燎原莫制。
阳明病实证 – 大承气汤 [原文]*：阳明病，发热汗多者，急下之，宜
病因：汗、吐、下而致胃中燥热，邪入里化实。 主证：蒸蒸发热（身热汗出）—热聚于里，气蒸于外
不吐不下（便秘）--邪热内结 心烦（甚则谵语）—胃热扰乱神明 腹胀满—燥热内热，气滞不通
阳明病实证 – 调胃承气汤
病机：阳明腑实初结，气滞不甚。 治法：泻热和胃，软坚润燥 方药：调胃承气汤（大黄，芒硝，甘草）。
[原文]：阳明少阳合病，必下利。其脉不负 者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为 负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜 大承气汤。(256)
阳明病实证 – 大承气汤
太阳阳明：表邪内迫大肠——解肌发表——葛根汤 太阳少阳：胆热影响大肠——清解少阳——黄芩汤 阳明少阳：肠有宿滞，热结旁流——攻下实邪——
阳明病实证 – 大承气汤
[原文]：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此 为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早， 语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大 承气汤。(217)
可能尚有发热、恶寒、头痛等太阳表虚证症状
阳明病实证 – 大承气汤 [原文]：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，
手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈， 宜大承气汤。(220)
随阳明气旺之时而发也（旺于申酉戌之时）
阳明病实证 – 大承气汤
[原文]：阳明病，谵语有潮热，反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳， 宜大承气汤下之。(215)
《伤寒悬解》阳明腑病——调胃承气汤,大承气汤,小承气汤
《伤寒悬解》阳明腑病——调胃承气汤，大承气汤，小承气汤黄元御医学研究黄元御医学研究2022-02-27 07:00阳明腑病二十七章阳明病，自经传腑，腑病宜下，其经证未罢，犹见恶寒，则宜先汗而后下。
经证已解，恶寒不作，而潮热汗出，全是腑证，当相其缓急而用下法也。
１此处黄师又一次提示，经证未罢，犹见恶寒，则宜先汗后下。
腑热内实者，潮热外蒸汗出恶热，是一定之理。
但表不罢者不可下之，此也为一定之理。
都是定理，并不矛盾，细细研究。
阳明二十太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
太阳病，二日阳明，三日少阳，此但传经络而不入脏腑，发汗则解矣。
乃当三日少阳之期，发汗不解，而反蒸蒸发热者，此不在经而在胃也。
宜早以调胃承气调之，免后此之用大承气。
此大承气之初证也。
大黄去皮，清酒洗，四两甘草炙，二两芒硝三合上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸。
少少温服之。
１太阳病，二日阳明，三日少阳，此但传经络而不入脏腑，发汗则解已。
三日少阳之期，发汗不解，蒸蒸发热者，此属胃也，胃腑偏盛而外蒸也，调胃承气汤，下胃阳之偏，以和里气。
早下胃腑之偏盛，不成胃腑之阳实，故为大承气之初证。
芒硝半斤，１２５克。
２汗后不解，非太阳不解，是病不解之义。
蒸蒸发热者，属胃也，已传阳明胃腑也。
调胃者，调胃阳之偏盛也，是胃腑之阳盛，阳盛而未实之义。
若胃腑阳实者，则是大承气汤证，此条观太阳七十三四条则知。
名调胃者，轻下胃腑之热燥，以和里气也。
论；李可老中医，攻毒辟秽汤，就是调胃承气汤的病理，只是加了一些清热解毒的药物，泻下之后，又减掉芒硝与大黄。
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657篇原创内容公众号阳明二十一二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气。
二阳并病，太阳经证既罢，但有阳明腑证，潮热汗出，大便难而谵语，全是胃腑燥热，闭塞不通。
阳明腑实证下法辨证PPT课件
阳 明 病
讝語發潮熱
脉滑而疾
大承气汤证 里结未实 小承气汤证
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2. 小承气汤证
• 【原文】
陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承 氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更 服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大 便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與 承氣湯也。（214）
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1.调胃承气汤证
• 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者， 属胃也，调胃承气汤主之。（248） ★ • 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃 承氣湯。（207） • 傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。 （249）
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1.调胃承气汤证
【原文】 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者 ，属胃也，调胃承气汤主之。（248） ★
热实内结、腑气不通
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2. 小承气汤证
• 小承氣湯方（208） 大黃四兩
大者，炙
厚樸二兩，炙，去皮
枳實三枚，
上三味，以水四升，煮取一升二合，去 滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者 盡飲之，若更衣者，勿服之。
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2.小承气汤证
• 小承氣湯方 大黃四兩，清酒洗 厚朴二兩，炙，去皮 枳實三枚，大者，炙
潮热
手足漐漐汗出 大便難 讝語 里热外蒸，阳明气旺之时外达 热盛伤津，胃腑已燥
热结腑实 腑气不通，浊热上扰神明
燥热内盛，腑实初结，热扰心神
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1.调胃承气汤证
承气汤系列（2）小承气汤（1）
承气汤系列（2）小承气汤（1）展开全文小承气汤的条文也比较多，所以同样分开几部分来学习。
现代剂量参考《方剂学》（第十版）小承气汤大黄酒洗，四两（12g)厚朴炙，去皮，二两（6g）枳实炙，大者三枚（9g）以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。
初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。
《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重、短气、腹满而喘、有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
这一条辩证什么时候可以用大承气汤，什么时候可以用小承气汤。
阳明病出现脉迟，就是和脉数相反，但是仍然是有力的，如果无力，就是阴证了。
虽然出汗、但是不怕冷，说明没有表证。
身体会沉重，移动肢体很艰难；短气，呼吸迫促；腹部膨满，因而胸部受到压迫，出现喘鸣；发热如潮热状，说明有里热，可以用承气汤。
手脚不断出汗，绵绵不断，湿漉漉的，是大便已经硬了表现，才可以用大承气汤，大承气汤比较峻烈，辩证较严格。
总结一下这条对于使用大承气汤的要求：要有汗出、潮热、腹满、不恶寒四个点。
还有表邪的情况：如果汗出多，微有热，不是潮热这种里热，并且怕冷的，是还有表证的证据，不可以用承气汤。
用小承气汤的情况：如果没有潮热，只是肚子胀满不通，可以先用小承气汤，调和胃的机能，不可以直接就使用峻烈的大承气汤。
看一下小承气汤结构：用厚朴、枳实，所以主要是消胀力量强，用大黄，也有通便作用。
用于热不严重，胀满严重的便秘。
服用方法：微和胃气，勿令至大泄下。
就是不能全部喝完，有效就可以了。
调胃承气汤VS小承气汤VS大承气汤：药物组成：调胃承气汤由大黄、芒硝、炙甘草组成；小承气汤由大黄、厚朴、枳实组成；大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成。
以下内容，请于知识星球阅读。
伤寒论小承气汤方原文、配方组成与方解
伤寒论⼩承⽓汤⽅原⽂、配⽅组成与⽅解⼤黄(酒洗)四两，厚朴(炙)去⽪⼆两，枳实(⼤者，炙)三枚。
上三味，以⽔四升，煮取⼀升⼆合，去渣，分温⼆服。
初服当更⾐，不尔尽饮之；若更⾐者，勿服之。
⽅解：此于⼤承⽓汤去软坚下热的芒硝，⼜减⾏⽓消胀的枳实、厚朴⽤量，虽亦属⾥实的下剂，但较⼤承⽓汤则远有不及，尤其下热，更较不⾜，故名为⼩承⽓汤。
209.阳明病，潮热，⼤便微硬者，可与⼤承⽓汤；不硬者，不可与之。
若不⼤便六七⽇，恐有燥屎，欲知之法，少与⼩承⽓汤，汤⼊腹中转⽮⽓者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转⽮⽓者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能⾷也。
欲饮⽔者，与⽔则哕；其后发热者，必⼤便复硬⽽少也，以⼩承⽓汤和之，不转⽮⽓者，慎不可攻也。
解析：燥屎即硬便，转⽮⽓，即俗称放屁。
阳明病发潮热，已为⾥实可下之候，若更知⼤便微硬者，即可与⼤承⽓汤攻之；但⼤便不硬者，则不可与之。
假使不⼤便已六七⽇，欲知其有⽆燥屎，可先少与⼩承⽓汤，汤⼊腹中不⼤便，但转⽮⽓者，此有燥屎也，乃可以⼤承⽓汤攻之；若不转⽮⽓者，必下先硬后溏的⼤便，则不可与⼤承⽓汤攻之也。
若不经此试⽽误以⼤承⽓汤攻之，则证轻药过，势必⼤伤中⽓，必致腹满⽽不能⾷。
欲饮⽔者，亦必因胃中虚冷，与⽔则哕也。
试服⼩承⽓汤，即下初硬后溏的⼤便，⾥已不实，潮热当解。
若其后⼜复潮热者，此必⼤便复硬⽽少也，仍宜以⼩承⽓汤和其胃，服后转⽮⽓⽽⼤便不通者，则可与⼤承⽓汤，不转⽮⽓者，慎不可⽤⼤承⽓汤攻之。
按：阳明病发潮热，在原则上为表解⾥实之候，是可以议下的，但⽤什么⽅药下之，还必须进⼀步细辨⽅药的适应证。
⼤承⽓汤为攻下峻剂，尤其不可轻试。
有潮热同时更有⼤便硬证候者，即为⼤承⽓汤的适应证。
上条的⼿⾜減然汗出，即⼤便成硬的⼀候，⽽本条所述并⽆明确⼤便硬的特征，但六七⽇不⼤便，惟恐其⼤便硬，因出⼩承⽓汤试之⼀法。
不过潮热⽽⼤便先⼲后溏者，为⼩承⽓汤证，若施于⼤便硬的⼤承⽓汤证，只能使其转⽮⽓，当然⽆效，但亦⽆害，⽽后再与⼤承汤，乃最妥当不过，故于⼤承⽓汤疑似之证，先与⼩承⽓汤，亦可视为定法，虽云试之，实即治之也。
伤寒论阳明病篇ppt课件
179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路
2020/8/10
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10
脉证 汗出濈濈然者 大便难 不更衣
2020/8/10
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三、阳明病脉证 原文182：问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，
汗自出，不恶寒，反恶热也。 ❖ 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 ❖ 分析：
. 中阳受伤—手足厥冷24
❖ 施治：予白虎汤 ❖ 应用：
阳明胃热炽盛 仲景本身运用 厥阴病热厥证
热痹证
2020/8/10
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25
原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。
2020/8/10
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19
❖ 提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见 证候及误治变证
❖ 分析：
咽燥口苦发热汗 风寒直犯阳明 胃肠实热虽去但无 出不恶寒反恶热 阳明里热之征 形热邪郁于胸膈
腹、满脉浮而紧喘、谵语误温针及下之太早
心中懊憹 舌上胎者
清宣郁热 栀豉汤
2020/8/10
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20
❖ 鉴别：
同
异
太阳栀豉汤证 来路不同 发热、恶寒、头身疼痛
2020/8/10
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28
❖ 提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水 热互结下焦证治
❖ 分析：脉浮—言里热盛反映在外而非表脉
发热 渴欲饮水
阳明胃热炽盛之征 水热互结，气不化津
小便不利—水停下焦，水气不利
❖ 治法：育阴清热利水—猪苓汤
阳明病篇ppt课件
来皆迅速化燥而归于胃成实。
无所 阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。 复传 正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当，
传变少，预后良好。
原文186：伤寒三日，阳明脉大。
提要：述阳明病主脉
分析： 脉大 阳明胃热亢盛，充斥于脉气
指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实
第二节、阳明病本证
原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而 喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗 则燥 ，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕， 烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动 膈，心中懊憹，，舌上胎者，栀子汤证主之。
脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
汗出恶热—阳明表证化热入 里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。
原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。
提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征
分析： 生理：胃为阳土，与脾共居中央化
万物所归
生气血以营四旁如五行中的土一样 病理：胃肠素盛，不论初感／他经传
二、阳明病因病机 传经而来: 三阳病误治
津液受伤 阳热亢盛
互为因果
本经自感 :风寒直犯阳明（津伤热盛）阳明悍热
亡阴三急下
三、证型 邪热郁于胸膈—心中懊侬—栀豉汤证
小承气汤伤寒论
8
大承气汤方义分析
君
大黄四两12克
苦寒通降
泻下实热积滞
佐
厚朴半斤24克
下气除满
臣
芒硝三合9克
咸寒润降
泻热通便 软坚润燥
枳实五枚12克
行气消痞
2021/3/29
9
大承气汤煎服法:
先煎枳朴 后下大黄 芒硝溶服
“生者气锐而先行,熟者气钝而和缓。”
（《伤寒来苏集》）
2021/3/29
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大承气汤方名释义
主证病机分析
阳
自觉胸脘闷塞不舒
痞
明
脘腹胀满,按之有抵抗感
满
腑
实
肠中燥屎干结不下,舌苔黄燥
燥
证
腹痛拒按,大便秘结,脉实有力
实
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4
热
结 旁
下利清水,色纯青,其 气臭秽,脐腹疼痛,按
流
之坚硬有块,口舌干
证
燥,脉滑实
热结为本质,旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流,属
通因通用 “2021/3/29
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麻子仁丸临床运用
辨证要点
大便秘结,小便频数,舌苔微黄少津。
本方剂型服法特点
丸剂,每服10小丸。渐加,以知为度。意在缓 下,实属润肠通便为主之剂。
使用注意
年老体虚,津亏血少者,以及孕妇应慎
用或忌用。
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思考题:
• 麻子仁丸与小承气汤主证有何区别?
小承气汤:有腹证（证较重）
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苔 白
35
思考题:
• 本方用大黄目的何在?如何理解 “去性存用”法?
伤寒论PPT(阳明病篇)
无所复传？
• 如何理解“ 阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”？
• 答2：胃气盛，病不内传。
• 阳明病，是否传入三阴，主要取决于胃气之强弱。
证 据 一
“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，
此为三阴不受邪也。”
----270条
证 “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若
据 二
-----《素问·太阴阳明论篇第二十九》
阳明病
3种成因
太阳误治 少阳误治 邪盛直犯
3种症状 脾约 < 大便难 < 胃家实
2种治法
伤津致燥实－滋润导下 热盛致燥实－泄热攻下
举例1：太阳病→阳明病
问曰：何缘得阳明病？ 答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，
此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。 不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（181）
抵抗太过
六经实质--正邪相争说--祝味菊
• 太阳----合度之抵抗 • 阳明----元气偾张，功能旺盛，抵抗太过 • 少阳----抗能时断时续，邪机屡进屡退 • 太阴、少阴----正气懦怯，抵抗不足 • 厥阴----存亡危急之秋，体工最后之反抗
阳明病纲要
一、阳明病提纲
【原文】阳明之为病，胃家实是也。* （180）
少阳病治禁： 禁汗 禁吐 禁下 禁利
举例5：太阴病→阳明病
伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴 者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八 日，大便硬者，为阳明病也。[187]
举例5：少阴病→阳明病
少阴三急下症：
急宜
1）“自利清水，色纯青，心下必痛， 下 大
口干燥者”
之承
2）“腹胀，不大便者”
脾者土也，治中央，常以四时长四脏...脾脏者，常著 胃土之精也，土者生万物而法天地... ------《素问·太阴阳明论篇》
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“若不转气者，勿更与之。明日 又不大便，脉反微涩者，里虚也， 为难治，不可更与承气汤也。”
• 言明：“里虚也”，
• “脉反微涩”！
•
为什么？？？
• 本虚标实：三阴病 • “标实”——大便硬、潮热
• 虚劳津血不足 • “勿更与之”。
• 如何判断？——“脉微而涩者” • 提示：寒热证候反转！
• 脉“微涩”： • “微”：真阳不足 • “涩”：血虚血瘀
二、煎服法
• 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。 分温二服。
• 初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣 者，勿服之。
三、方证标准 （重点：腹胀满明显）
《伤寒论通解》第五十八 课：阳明病篇：里实证候
(二)：小承气汤(1)
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬 者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知 之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有 燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬， 后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水 者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也， 以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。(宋 209)
• “死灰复燃”
• “其后发热者，必大便复硬而少也，以小 承气汤和之。”！
• 热邪衰七八，津液没恢复！
• “以小承气汤和之”
•
调和肠道！
“若不转失气者，此但初头硬、 后必溏，慎不可攻也。”
• 描述“不转失气”， • 表现“初头硬、后必溏”，
•
“慎不可攻”！
• “初头硬、后必溏”： • 平时 • 假象：恐有燥屎 • 多属太阴病，或者厥阴病！ • “寒性”便秘——“慎不可攻”！
• 《本草图经》：“九月、十月采者，为 壳”！
• 二、《沈括补笔谈》：“六朝以前，医方， 唯有枳实，无枳壳。后人用枳之小嫩者为 枳实，大者为枳壳。”
• “微寒” • 主阳明与厥阴、少阳， • 能泄能散
• 善治痰湿、瘀血、宿便（燥屎）中之郁热。 不显燥，不伤中。
• 必用生者
• 运神气！
• 2、厚朴二两，炙，去皮
• “初头硬”、攻下之法后果： • “攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，
与水则哕（yuě）。” • 太阴病或者厥阴病：寒饮 • 潜伏，没有症状，但激发，则会显出症状。
• “太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利， 时腹自痛。若下之，益甚。”
阳明病，谵语、发潮热、脉滑而 疾者，小承气汤主之。因与承气 汤一升，腹中转气者，更服一升。 若不转气者，勿更与之。明日又 不大便，脉反微涩者，里虚也， 为难治，不可更与承气汤也。(宋
• “脉滑而疾”:
• 阳明病——“脉滑”
• “疾”：热邪非常盛
• “承气汤主之”：
•
先去热，防变。
“因与（小）承气汤一升，腹中 转气者，更服一升。”
• “燥屎”的试探法。
• “谵语、发潮热、脉滑而疾”
• “燥屎”？？——存在
• 结果：“与（小）承气汤一升”
•
“腹中转气”
• 如何处理？
•
“更服一升”！
• 如何治疗？ • 温真阳、养津液
小承气汤方证讲解
• 大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 • 枳实三枚，大者，炙
• 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。 分温二服。
• 初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣 者，勿服之。
一、药证讲解
• 1、枳实三枚，大者，炙（约45克）
• 性味：酸、苦、辛，微寒。 • 《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆
少与小承气汤。”！
“若不大便六七日，恐有燥屎。 欲知之法，少与小承气汤。”
• 描述试探“燥屎”的方法！
• 试探法判断： • “欲知之法，少与小承气汤”！ • 注意：“少与”！ • 在总量上面，可能不会超过120毫升 • 一会喝一口、一会喝一口！这
• 更好把握！
•
会有那些情况？
“汤入腹中，转失气者，此有燥 屎也，乃可攻之，（与大承气 汤）。”
• 若不转失气者，此但初头硬、后必溏， 慎不可攻也。攻之，必胀满、不能食 也，欲饮水者，与水则哕。
• “（大）”字删除！依据： • “大便微硬”
• 调胃承气汤！
• 重点：“热”
• “不硬者，不可与之。” • 考虑：白虎加人参汤！
• 截断之法——“阳明病、潮热”： • 调胃承气汤
• 不及时处理，任由继续下去，会如何？ • “若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，
苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五 脏，益气轻身。 • 《名医别录》：除胸胁痰癖，逐停水，破 结实，消胀满，心下急、痞、痛，逆气， 胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
• “枳壳”
• 一、《太平御览》：“吴普曰：枳实苦， 雷公酸无毒，李氏大寒，九月十月采，阴 干。”，
• 《名医别录》：“名医曰：生河内，九月 十月采，阴干。”
• 描述“小承气汤”试探“燥屎”，
• 临床关键：“转失气”！
• 修正条文：
• 阳明病，潮热、大便微硬者，可与 （大）承气汤。不硬者，不可与之。
• 若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之 法，少与小承气汤。
• 汤入腹中，转失气者，此有燥屎也， 乃可攻之，（与大承气汤）。其后发 热者，必大便复硬而少也，以小承气 汤和之。
• 描述患者“转失气者，此有燥屎”，需 “与大承气汤”！
• “失”——错体：“矢”。 • “转失气”： • 自觉腹中有东西在转动 • “失气” • 肠鸣音（腹中咕噜咕噜的响）、窜气、腹
中痛（脐周为主，因为“燥屎”在运动， 与肠道摩擦，所以有痛感），
• 诊断：“燥屎”
• “大承气汤”——中病则止。但
• 性味：辛、苦，温。
• 《神农本草经》：主治中风伤寒，头痛， 寒热，惊气，血痹死肌，去三虫。
• 《名医别录》：温中益气，消痰下气。疗 霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止， 泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃。
• “浓扑”、“赤朴”！ • 主寒病，入太阴、厥阴 • 发散风寒湿邪 • 涌泄寒饮、瘀血 • “温中”之品，能“厚肠胃”！
214)
修正条文：
• “阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者， 小承气汤主之。
• 因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更 服一升。
• 若不转气者，勿更与之。明日又不大便， 脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与 承气汤也。”
• 描述：试探“燥屎”
• “不转气”病理：“脉反微涩者，里虚也， 为难治”！
• 此处“谵语、脉滑而疾”： • “谵语”——邪热夹浊毒