医疗保险常见问题

医疗保险常见问题1.职工医疗保险制度的覆盖范围是什么?答：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及个体工商户和灵活就业人员均应参加职工基本医疗保险。

公务员包括依照和参照公务员管理的人员，以及全额拨款的事业单位和差额拨款的全民所有制医院的人员，参加基本医疗保险和公务员医疗补助；其他人员参加职工基本医疗保险、职工补充医疗保险、住院医疗互助保障（以单位为整体自愿参保，由市总工会和市退管会组织实施）。

2.职工医疗保险费的征缴比例是多少?答：（1）职工基本医疗保险：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，单位按在职职工上月缴费工资总额的8%缴纳（2009年至今，企业为7%），个人按本人上月缴费工资的2%缴纳。

职工工资总额低于上年社会平均工资总额60%的，按60%缴纳，超过上年社会平均工资总额300%的，其超过部分不作为缴费基数。

（2）职工补充医疗保险：补充医疗保险基金由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的1.2%缴纳。

（3）公务员医疗补助：参加公务员医疗补助的单位按在职职工工资总额的5%缴纳。

3.职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少？什么时候计入个人医疗帐户资金？答：（1）45周岁以下职工（含机关事业单位职工）按本人上年（养老缴费年度）缴费工资总额的3%计入；45周岁（含45周岁）以上职工按本人上年缴费工资总额的3.5%计入。

（2）机关事业单位退休人员按本人上年退休金与生活补贴（不含改革性补贴）之和的4%计入；企业退休人员按本人上年养老金总额的7%计入。

个人医疗帐户资金的计入时间为每年1月1日一次性计入。

4 .低收入的参保人员年初一次性记入个人医疗帐户的资金有何照顾?答：对于低收入的参保人员，基本医疗保险设定个人帐户最低记入标准，具体为：在职人员45周岁以下为400元，45周岁（含45周岁）以上为500元；退休人员70周岁以下为600元，70周岁（含70周岁）以上为700元。

5.医疗保险个人帐户支付的范围是什么?答：职工医疗保险个人帐户主要支付参保人员在定点医疗机构门诊、定点药店购药发生的的医疗费用（含个人自理和自费的准字号药品和医疗服务项目的费用）和起付标准以下的住院医疗费用（含住院所发生的个人部分自理的费用）。

6.职工医疗保险统筹基金的支付范围是什么?答：职工医疗保险统筹基金主要一是按比例支付参保人员住院和门诊特殊病种治疗在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。

二是按比例支付参保人员个人帐户用完后在个人约定的社区卫生服务中心（站）或经其批准转至其他定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用。

7.什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？我市的具体标准是多少?答：所谓统筹基金的起付标准，即通常所说的统筹基金给付的门槛”是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。

所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的封顶线”是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额。

超出最高支付限额以上的医疗费用，则通过职工补充医疗保险和公务员医疗补助帮助解决。

我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构（市级），在职职工为950 元，退休人员为750元；二级医疗机构（区级），在职职工为750元，退休人员为600元；一级医疗机构（不含社区卫生服务中心），在职职工和退休人员均为400元；社区卫生服务中心，在职职工和退休人员均为300元。

统筹基金起付标准的计算，年内第一次住院按起付标准支付，第二次按起付标准50%支付，第三次及以上住院均按起付标准25%支付。

以上递减部分的起付标准，参保人员可在出院时直接结算，不需个人现金垫付后到医保经办机构报销。

基本医疗保险统筹基金年累计最高支付限额为30万元。

&统筹基金的支付比例是如何规定的？退休人员有何照顾?答：参保职工住院的医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按分段计算、累加支付”的办法支付。

具体比例为：在职职工在三级医疗机构出院结算，医疗费用在1万元（含1万元）以下，统筹基金支付84%，个人自付比例为16%；医疗费用在1万元至4万元（含4万元），统筹基金支付88%，个人自付比例为12%。

在职职工在二级及以下医疗机构出院结算，医疗费用在1万元（含1万元）以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%;医疗费用在1万元至4万元（含4万元），统筹基金支付90%，个人自付比例为10%。

在职职工在社区服务机构出院结算，医疗费用在4万元（含4万元）以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%。

退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行，建国前参加革命工作的老工人个人自付比例为在职职工的30%。

医疗费用在4万元至30万元，不分医疗机构级别和人员类别个人均支付8%,基本医疗保险统筹基金支付92%。

9.对于哪些人员住院起付费有照顾?答：对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及器官移植抗排斥治疗的人员，住院起付费按标准减半执行。

对于狂躁型精神病患者住院不设起付标准。

10.市内转院如何支付起付费?答：市内转院（转入、转出）均计算一次住院起付费。

11.个人医疗帐户结余资金能否支付住院起付费?答：个人医疗帐户若有结余资金，可由本人决定是否用个人医疗帐户支付住院起付费。

如需支付，可由本人在定点医疗机构出院时直接结算。

12.什么是门诊特殊病种治疗，其医疗费用如何结算?答：门诊特殊病种治疗是指恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透）、器官移植抗排斥、丙型肝炎抗病毒及血友病的门诊治疗。

门诊特殊病种治疗的医疗费用，个人不支付统筹基金起付费，且统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构的标准执行。

13.参保人员个人帐户用完后，门诊医疗费用如何解决?答：（1）参保人员个人帐户用完后，可约定一家社区卫生服务中心（站）为其提供门诊医疗服务。

在约定社区卫生服务中心（站）或经批准转至其他定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费，直接划卡结算，由统筹基金分别按在职和退休（职）人员70%和85%的比例支付，年最高支付限额分别为5000元和6000元。

参保人员一经约定社区卫生服务中心（站）为其提供门诊医疗服务的，就不再享受职工补充医疗保险（12种慢性病门诊补助）和公务员医疗补助规定的门诊医疗补助待遇。

（2）参加补充医疗保险的患高血压等十二种慢性病的人员，可约定一家医疗机构为其提供慢性病门诊医疗服务，在个人医疗帐户用完并自付满规定的费用（70岁以下为800元、70 岁以上为600元）后，超出部分补充医疗保险分别按70岁以下和70岁以上70%和80%的比例给予补助。

年最高支付限额为3500元和4000元。

直接在约定医疗机构划卡结算。

（3）享受公务员医疗补助的人员，在个人帐户用完后在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在职和退休人员（含医疗照顾人员）分别由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元。

补助方式为计入公务员医疗补助帐户。

14.个人如何约定社区卫生服务中心?答：参保人员可携社会保障卡、医疗保险病历证，到就近一家社区卫生服务中心办理约定登记手续。

其约定登记手续一经办理年内不可变更，如下一年度需要变更的，须在当年11 月至12月20日期间到新的定点社区卫生服务中心办理变更手续。

15. 十二种慢性病是哪些？如何确认?答：享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是：糖尿病、高血压（n 、m 期）、慢 性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、 蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、 性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。

患十二种慢性病的参保人员需提供由市人民医院、二院、三院、四院、中医院、一0—医院、江原医院（糖尿病）、传染病医院（慢性肝炎）主治医师以上医生出具的、并 经医务科盖章的疾病证明，至U 社保中心办理确认登记手续。

16. 参保人员在门诊抢救的医疗费用如何支付?答：（1）参保人员在定点医疗机构门诊抢救并转入住院所发生的医疗费用，纳入本次住 院结算范围。

参保人员现金支付的门诊抢救费用，在出院后，凭医院抢救证明、电脑结算单、 门诊抢救病历和费用明细单、复式处方及有效票据到市社保中心审核报销。

（2）参保人员在定点医疗机构门诊抢救无效（死亡）的，抢救时所发生的医疗费用，先 由个人医疗帐户支付，个人医疗帐户用完后，现金垫付（不用社会保障卡），然后凭有关资 料到市社保中心按统筹段所规定的比例报销。

17. 职工医疗保险对转外地就医有什么规定?答：参保人员确因限于本市医疗技术和设备条件必须转外地诊治时，须由授权的定点医 疗机构的经治医生填写《转诊审批表》，请科室负责人签署意见，经医院审批同意，报市社 会保险基金管理中心审核备案。

转往外地的医院原则上仅限本省和上海市的省（市）级医院 或医学院校附属医院，部队医院限于上海市长海医院、长征医院和南京军区总医院。

18 .我市市区目前申请转往外地的定点医疗机构有哪些?答：目前授权转诊的定点医疗机构有：无锡市人民医院、二院、三院、四院、精神卫生 中心、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院、解放军一0—医院。

专科 医院转诊的病种范围仅限于相应的专科疾病。

目前授权转诊的定点医疗机构有：无锡市人民医院、二院、三院、四院、精神卫生中心、 无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院、解放军一0—医院。

专科医院转 诊的病种范围仅限于相应的专科疾病。

19.转诊在外地就医的医疗费用如何结算?答：参保人员经转诊去外地的指定医院就诊， 个人先用现金垫付医疗费用，出院后凭《转 诊审批表》，并携带社会保障卡、住院结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等 资料，至U 市社保中心办理审核和报销手续。

对转外医疗的住院起付费标准（含省级以上医疗 机构），统一按照本市同类级别医疗机构的起付标准执行，转外地省级以上（含省级）医疗脑出血、 类妇幼、机构诊治的，住院起付标准为本市三级医院起付标准的 1.5倍，转外地住院治疗符合医疗保险有关规定的医疗费用，先由个人自付10%，再按规定给予报销。

20.参保人员转社区卫生服务中心住院有什么规定?答：参保人员患下列疾病，在二级以上定点医院住院治疗病情相对稳定，仍需住院治疗（符合住院指征）的，由定点医院提出转诊意见，经有收治能力的社区卫生服务中心同意，并报医疗保险经办机构审核后，可转往社区卫生服务中心住院（含家庭病床）进行后续治疗。

其费用符合基本医疗保险规定的，不再支付住院起付费，直接由统筹基金按规定的比例支付。