根本原因分析概念与应用
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
为什么会造成问题？ 为什么会造成问题之前没被发现？ 尽管这种方法叫做5 Why ，5个只是经验法则，并非总是要问到5个， 可能多于5，也可能少于5。 明确地界定问题是解决问题的一半。
端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段
• 步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系
系统因子
根
近
本
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？
端
原
否 2.原因矫正或排除后还会导致类似事件发
是
原
因
生？
因
第三阶段
5 Why是一种根本原因分析工具，不是解决问题的方法 一个5 Why的结果是一个或几个根本原因 任何5 Why 必须同一时间内解决两个不同的问题：
根本原因分析主要关注系统和流程， 而不是个别的表现 在根因分析中的“根”是指潜在的原因， 不仅仅是一个原因
• 进行RCA的好处 • – 改善传统只针对单一事件做处理，治标不治本 • 的缺点； • – 协助组织找出工作流程及系统设计上的风险或 • 缺点，并采取正确的行动； • – 借助组织间的经验分享，使分析后得到的信息 • 、经验及知识在同行间参考，做好事前防范， • 预防不良事件的发生； • – 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础
根本原因的分析是找出事件的潜在错误，即是造成近端原因的原 因，所以是组织中系统的问题。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
机﹙Machine﹚
工具
机器 设施
Fra Baidu bibliotek
人﹙Man﹚
关系人 1 关系人 2
內部环境 規定办法 操作方法 环﹙Environment﹚ 作业规范
法﹙Method﹚
器皿 药物 针剂 衣/物
第一阶段
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题---收集证据、整理资料
可用流程图、因果图、时序法、时 间人物表格、记事法。 • 2.确认近端原因与根本原因---理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因 果树。 • 3.寻找解决方案---处理结果、改善建议。
记事法Narrative Chronology
• 结果【3】属于中度风险：需告知部门管理者，若有
•
财务损失时，则需告知院方管理阶层，且由该
•
部门提出改善方案，并持续监测
• 结果【4】属于低度风险：需经由常规程序处理，由
•
该部门提出改善方案，并持续监测。
第一阶段
步骤二:组建RCA小组，人数＜10人，成员选择 • 相关流程的一线工作人员 • 慎重考虑是否纳入事件最直接的当事人(不建议) • Team leader组长:具有与事件相关的专业知识且能主导团队运作的
第四阶段 设计并执行行动计划
●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
第一阶段
步骤一:评估 哪些事件需要RCA ? • 警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失） • 不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害） • 踪近事件（因及时介入而未发生伤害）
哪些事件要进行RCA？
。
按照根本原因分析法，即使有第三者检查，或可能因为个人责 任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上清除输入气 体错误的方法，是医院管理上的问题。
案例1：
清除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接 头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。
通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均 换成专用接头。这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了 也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第 二例类似的悲剧发生。
• 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
为什么我们需要RCA？
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性
功能丧失
不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常
已发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生
例：2004年6月6日某科A病人因为输注与血型不符的血制品而 产生严重的溶血现象而死亡
第一阶段
步骤四：相关资料收集 • 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。 • 资料收集来源：
➢ 目击者说明 ➢ 观察资料、物证 ➢ 书面文件 • 收集哪些资料：人员、地点、方法、流程、记录、设备
前言
美国医学研究所（IOM）研究报告 每年因医疗错误而致死人数44,000~98,000人 美国生命统计报告每年130万人因治疗受伤害， 18万人治疗不当死亡（Cobb,2004） 英国及澳洲有11~16.6%住院中经历医疗不良事件
WHO（2003） 错误绝不是单一或偶发失误问题 因行政管理系统瑕疵或疏失，致危害病人安全事件重要原因
Root Cause Analysis (RCA)
根本原因分析概念与应用
张红 2018年4月
1.ONE
RCA的 概述
2.TWO
RCA的 实施步骤
3.THREE
RCA的 案例应用
案例：
九十年代，在美国的一家医院里发生紧急情况，护士在慌忙 中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。
这起事件直接原因是护士工作责任心不强所导致。
病人安全管理模式
•持续性检测 •回溯性事件分析
事件调查或根本原因分析（RCA） •前瞻性风险管理
失效模式与效应分析（FMEA）,为一种预防失效 的结构性系统分析方法
RCA概念： • 根本原因分析：属回溯失误事件分析工具
是指用于找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系的方法。
警讯事件 也会用于踪近错误事件（near miss） 发生原因，作为改善措施重新设计流程之依据
此時 B病 人的血已 输完，乙 护士将甲 护士准备 在治疗车 上的血给 B病人输上
甲护士吃完 午饭回来是， 发现准备好 的A 病人的 血不在治疗 车上，与乙 护士确认后 发现B 病人 正在输A 病 人的血，于 是立即停止 输血並且通 知主治医师
主治医师立 即查看患者。 由于患者为 肺癌晚期， 原本身体虚 弱并有呼吸 窘迫现象， 此时患者生 命体征尚稳 定，医师吩 咐护士给予 生理盐水静 脉滴注
料﹙Material﹚
鱼骨图绘图过程：
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识根本原因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
34
第二阶段
• 步骤八：针对近端原因实施即时的改进措施 • 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近
领导者 • Facilitator协调员: 推动RCA的主要负责人 • 有决策权的人 • 必要时可以包括机构外的人
第一阶段
步骤三：简述事件经过 What 发生了什么事？ Where 在哪发生的？ When 何时发生？ How 如何发生的？ Extent 造成了什么后果？ 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。
病房查房
另一位病人需加强观察， 不清楚此病人是否列入 观察及多久一次
未观察病人
第二阶段
步骤五：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 方式：时间线或流程图 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结论。 步骤六：评估 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平
时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）
个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题 而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。
瑞士奶酪理论
经验教训
• 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理
• 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。
病人尿袋 出现溶血 现象，呼 吸困难而 且血压出 现不稳定， 护士再次 呼叫医师 前来处理
由於病人 情況持续 恶化，于 是医师在 对患者进 行紧急抢 救后将患 者转ICU 治疗
Check: 输血制度和操作规程、患者身份识别系统
第二阶段
步骤七：列出近端原因，再收集资料支持 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
RCA的意义
1、分析着眼于整个系统及工程，而非个人 2、找出预防措施的工具 3、提出解决方案 4、避免类似事件再次发生 5、营造安全文化
RCA的四个阶段
第一阶段 个案发生过程
●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何
●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
为什么我们需要RCA？
为什么我们需要RCA？
理论基础——瑞士乳酪理论
医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统 的问题。
Situational
Factor 情境因素
Latent
Failure 潜在 失误
Safety Barrier 安全屏障
Active
Failure 诱发 失误
Accident
工作性质
工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系
医院管理 工作环境 团队因素
个人错误
设备失常
质量控制
在一个组织建立多层次防御体系，如果各层面的防御体系对缺陷和漏洞相互拦 截，系统就不会因为单一的不安全行为出现事故。
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 • 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 • 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有
相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型 • 2月22日—两周后，杰西卡病逝
为什么我们需要RCA？ RCA
• 一件严重事件背后
• 隐藏10件轻微事件
• 存在30件未造成伤害事 件
• 可能存在600件无可见 伤害或损失的事件
RCA的目的
明确发生了 什么事件 What
为什么会发生 Why
如何预防类似 事件再次发生
How
RCA的目的
• 透过错误学习，找出防患于未然做法，降低再发几率 藉多科整合团队共同讨论还原事件真相，发觉造成偏差系 统性因素，强调不将责任归咎个人。 最终目的预防类似事件再度发生，若再发生表示尚未找到 根本原因或改善措施尚未发挥预期之效。
June 6, 2004
11:30
12:00
12:10
12:30
12:36
13:00
13:15
甲护士手 中同時有 两位病人 在输血， 此時血库 又送來1袋 血，是属 于其中 A 病人的， 甲护士于 是核对好 血液放在 治疗车上
甲护士准备 吃午饭，随 即与乙护士 交班，告知 乙护士A 病 人輸注第1 个单位血液 后，第二个 单位的血液 已经放在治 疗车上
这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被 称为“瑞士奶酪模型”。
瑞士奶酪理论
基本思想 • 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有的
漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。 • 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事
故的必然因素。 • 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每
• 需立即做RCA
• 可以透过事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结 果事件风险层级
• 结果【1】属于极高风险：需立即告知院方管理阶层，尽
•
速采取行动，并进行根本原因分析，研拟改善
•
行动
• 结果【2】属于高度风险：告知院方管理阶层，并进行根
•
因分析，若未进行RCA，则需由该部门提出改
•
善方案，并持续监测。
时序法Tabular Timeline
事件发生时间
事件
补充资料
正确做法
问题
3/7 8:00 9:15 9:30 10:00
急诊室精神科 会诊
资深医师接新 病人
护士接新病人
病人药物过量及浅部手 腕割伤 病史，生理，心理评估
病人躁动，辱骂，不顾 护士讲话
精神科及时 评估
病历记录完 整
护士未完成住 院护理计划
其核心思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面 都有若干洞，代表每一个作业环节所可能产生的失误 或技术上的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光 线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞 孔的位置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许 多奶酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一 个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故 就会发生。
端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段
• 步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系
系统因子
根
近
本
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？
端
原
否 2.原因矫正或排除后还会导致类似事件发
是
原
因
生？
因
第三阶段
5 Why是一种根本原因分析工具，不是解决问题的方法 一个5 Why的结果是一个或几个根本原因 任何5 Why 必须同一时间内解决两个不同的问题：
根本原因分析主要关注系统和流程， 而不是个别的表现 在根因分析中的“根”是指潜在的原因， 不仅仅是一个原因
• 进行RCA的好处 • – 改善传统只针对单一事件做处理，治标不治本 • 的缺点； • – 协助组织找出工作流程及系统设计上的风险或 • 缺点，并采取正确的行动； • – 借助组织间的经验分享，使分析后得到的信息 • 、经验及知识在同行间参考，做好事前防范， • 预防不良事件的发生； • – 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础
根本原因的分析是找出事件的潜在错误，即是造成近端原因的原 因，所以是组织中系统的问题。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
机﹙Machine﹚
工具
机器 设施
Fra Baidu bibliotek
人﹙Man﹚
关系人 1 关系人 2
內部环境 規定办法 操作方法 环﹙Environment﹚ 作业规范
法﹙Method﹚
器皿 药物 针剂 衣/物
第一阶段
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题---收集证据、整理资料
可用流程图、因果图、时序法、时 间人物表格、记事法。 • 2.确认近端原因与根本原因---理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因 果树。 • 3.寻找解决方案---处理结果、改善建议。
记事法Narrative Chronology
• 结果【3】属于中度风险：需告知部门管理者，若有
•
财务损失时，则需告知院方管理阶层，且由该
•
部门提出改善方案，并持续监测
• 结果【4】属于低度风险：需经由常规程序处理，由
•
该部门提出改善方案，并持续监测。
第一阶段
步骤二:组建RCA小组，人数＜10人，成员选择 • 相关流程的一线工作人员 • 慎重考虑是否纳入事件最直接的当事人(不建议) • Team leader组长:具有与事件相关的专业知识且能主导团队运作的
第四阶段 设计并执行行动计划
●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
第一阶段
步骤一:评估 哪些事件需要RCA ? • 警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失） • 不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害） • 踪近事件（因及时介入而未发生伤害）
哪些事件要进行RCA？
。
按照根本原因分析法，即使有第三者检查，或可能因为个人责 任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上清除输入气 体错误的方法，是医院管理上的问题。
案例1：
清除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接 头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。
通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均 换成专用接头。这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了 也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第 二例类似的悲剧发生。
• 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
为什么我们需要RCA？
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性
功能丧失
不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常
已发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生
例：2004年6月6日某科A病人因为输注与血型不符的血制品而 产生严重的溶血现象而死亡
第一阶段
步骤四：相关资料收集 • 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。 • 资料收集来源：
➢ 目击者说明 ➢ 观察资料、物证 ➢ 书面文件 • 收集哪些资料：人员、地点、方法、流程、记录、设备
前言
美国医学研究所（IOM）研究报告 每年因医疗错误而致死人数44,000~98,000人 美国生命统计报告每年130万人因治疗受伤害， 18万人治疗不当死亡（Cobb,2004） 英国及澳洲有11~16.6%住院中经历医疗不良事件
WHO（2003） 错误绝不是单一或偶发失误问题 因行政管理系统瑕疵或疏失，致危害病人安全事件重要原因
Root Cause Analysis (RCA)
根本原因分析概念与应用
张红 2018年4月
1.ONE
RCA的 概述
2.TWO
RCA的 实施步骤
3.THREE
RCA的 案例应用
案例：
九十年代，在美国的一家医院里发生紧急情况，护士在慌忙 中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。
这起事件直接原因是护士工作责任心不强所导致。
病人安全管理模式
•持续性检测 •回溯性事件分析
事件调查或根本原因分析（RCA） •前瞻性风险管理
失效模式与效应分析（FMEA）,为一种预防失效 的结构性系统分析方法
RCA概念： • 根本原因分析：属回溯失误事件分析工具
是指用于找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系的方法。
警讯事件 也会用于踪近错误事件（near miss） 发生原因，作为改善措施重新设计流程之依据
此時 B病 人的血已 输完，乙 护士将甲 护士准备 在治疗车 上的血给 B病人输上
甲护士吃完 午饭回来是， 发现准备好 的A 病人的 血不在治疗 车上，与乙 护士确认后 发现B 病人 正在输A 病 人的血，于 是立即停止 输血並且通 知主治医师
主治医师立 即查看患者。 由于患者为 肺癌晚期， 原本身体虚 弱并有呼吸 窘迫现象， 此时患者生 命体征尚稳 定，医师吩 咐护士给予 生理盐水静 脉滴注
料﹙Material﹚
鱼骨图绘图过程：
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识根本原因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
34
第二阶段
• 步骤八：针对近端原因实施即时的改进措施 • 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近
领导者 • Facilitator协调员: 推动RCA的主要负责人 • 有决策权的人 • 必要时可以包括机构外的人
第一阶段
步骤三：简述事件经过 What 发生了什么事？ Where 在哪发生的？ When 何时发生？ How 如何发生的？ Extent 造成了什么后果？ 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。
病房查房
另一位病人需加强观察， 不清楚此病人是否列入 观察及多久一次
未观察病人
第二阶段
步骤五：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 方式：时间线或流程图 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结论。 步骤六：评估 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平
时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）
个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题 而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。
瑞士奶酪理论
经验教训
• 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理
• 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。
病人尿袋 出现溶血 现象，呼 吸困难而 且血压出 现不稳定， 护士再次 呼叫医师 前来处理
由於病人 情況持续 恶化，于 是医师在 对患者进 行紧急抢 救后将患 者转ICU 治疗
Check: 输血制度和操作规程、患者身份识别系统
第二阶段
步骤七：列出近端原因，再收集资料支持 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
RCA的意义
1、分析着眼于整个系统及工程，而非个人 2、找出预防措施的工具 3、提出解决方案 4、避免类似事件再次发生 5、营造安全文化
RCA的四个阶段
第一阶段 个案发生过程
●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何
●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
为什么我们需要RCA？
为什么我们需要RCA？
理论基础——瑞士乳酪理论
医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统 的问题。
Situational
Factor 情境因素
Latent
Failure 潜在 失误
Safety Barrier 安全屏障
Active
Failure 诱发 失误
Accident
工作性质
工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系
医院管理 工作环境 团队因素
个人错误
设备失常
质量控制
在一个组织建立多层次防御体系，如果各层面的防御体系对缺陷和漏洞相互拦 截，系统就不会因为单一的不安全行为出现事故。
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 • 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 • 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有
相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型 • 2月22日—两周后，杰西卡病逝
为什么我们需要RCA？ RCA
• 一件严重事件背后
• 隐藏10件轻微事件
• 存在30件未造成伤害事 件
• 可能存在600件无可见 伤害或损失的事件
RCA的目的
明确发生了 什么事件 What
为什么会发生 Why
如何预防类似 事件再次发生
How
RCA的目的
• 透过错误学习，找出防患于未然做法，降低再发几率 藉多科整合团队共同讨论还原事件真相，发觉造成偏差系 统性因素，强调不将责任归咎个人。 最终目的预防类似事件再度发生，若再发生表示尚未找到 根本原因或改善措施尚未发挥预期之效。
June 6, 2004
11:30
12:00
12:10
12:30
12:36
13:00
13:15
甲护士手 中同時有 两位病人 在输血， 此時血库 又送來1袋 血，是属 于其中 A 病人的， 甲护士于 是核对好 血液放在 治疗车上
甲护士准备 吃午饭，随 即与乙护士 交班，告知 乙护士A 病 人輸注第1 个单位血液 后，第二个 单位的血液 已经放在治 疗车上
这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被 称为“瑞士奶酪模型”。
瑞士奶酪理论
基本思想 • 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有的
漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。 • 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事
故的必然因素。 • 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每
• 需立即做RCA
• 可以透过事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结 果事件风险层级
• 结果【1】属于极高风险：需立即告知院方管理阶层，尽
•
速采取行动，并进行根本原因分析，研拟改善
•
行动
• 结果【2】属于高度风险：告知院方管理阶层，并进行根
•
因分析，若未进行RCA，则需由该部门提出改
•
善方案，并持续监测。
时序法Tabular Timeline
事件发生时间
事件
补充资料
正确做法
问题
3/7 8:00 9:15 9:30 10:00
急诊室精神科 会诊
资深医师接新 病人
护士接新病人
病人药物过量及浅部手 腕割伤 病史，生理，心理评估
病人躁动，辱骂，不顾 护士讲话
精神科及时 评估
病历记录完 整
护士未完成住 院护理计划
其核心思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面 都有若干洞，代表每一个作业环节所可能产生的失误 或技术上的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光 线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞 孔的位置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许 多奶酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一 个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故 就会发生。