ICU3月脓毒血症护理查房
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2020/2/29
四、护理措施
谢思源(N0):
体温过高：与机体炎症又有关 1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理
降温，必要时药物降温或者降温毯。 2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。 3、注意观察出入水量。 4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。
2020/2/29
四、护理措施
郭周（N0）：
营养失调：低于机体需要量 1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。 2、准确记录出入量。 3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基
酸。 4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静
脉输入白蛋白。 曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。
2020/2/29
四、护理措施
郑丽华（N2）：
自理能力缺陷：与患者卧床有关 1、做好基础护理，满足患者生活需求。
压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。
2020/2/29
四、护理措施
彭玲（N1）：
潜在并发症：电解质紊乱 1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。 护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。
2020/2/29
四、护理措施
刘鑫（N1）：
有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关 • 1.避免局部组织长期受压 定时翻身，一般每２小
二、相关疾病知识
诊断
严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注不足或 器官功能障碍。
脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从 基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。
脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒 症诱发的低血压。
2020/2/29
三、护理诊断
• 气体交换受损 • 体液不足 • 体温过高 • 营养失调 • 有感染加重的危险 • 有皮肤完整性受损的危险 • 知识缺乏
时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持 身体空隙处，使用气垫床。 • 2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥 根据需要每日 用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单 位应保持整洁。 • 3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、 痛等变化，若有异常及时处理。
2020/2/29
四、护理措施
邓婷（N1）：
诊断
全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及 或2项以上指标者： 体温＞38℃或＜36℃ 心率>90次/分 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2） ＜32mmHg或机械通气 白细胞 计数〉12X109/L或<4X109/L 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
2020/2/29
2、2015-03-12 CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。 危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸， 予新鲜冰冻血浆400ml输入。 气管插管接呼吸机辅助呼吸。
2020/2/29
病情发展
3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹
2020/2/29
二、相关疾病知识
脓毒血症定义及本质
定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过 度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程 及一组临床表现 本质： ➢本质：是机体过多释放炎症介质
➢ 是机体对各种刺激炎症反应 ➢ 是炎症介质增多引发的介质病变
2020/2/29
二、相关疾病知识
2020/2/29
四、护理措施
护士长：
1、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、 倾倒尿液。
2、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。 3、预防导管相关性血运感染：每日更换深穿贴膜，
注意无菌操作，每日更换延长管、三通，三通用无 菌巾包裹。
2020/2/29
护士长总结
通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了 脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样 运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。 从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更 应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病 人。
诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水 2、尿路感染 3、脓毒血症 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、肺部感染
入科时间：2015-3-11
既往史
既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10 年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟 疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食 物药物过敏。
2020/2/29
2020/2/29
2020/2/29
1、每日评估各种管道留置的必要性 2、严格执行无菌操作。 3、抬高床头30-40°，每2小时翻身拍背，给予雾化吸
入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。 4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。 5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗
手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。 6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。 7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血
入科检查
1.体格检查 ：
体温：39.5℃
脉搏：150次/分
呼吸：30次/分
血压：177/116mmHg
神志：清醒
血氧：95%
2.辅助检查：
血气分析：PH：7.36， LAC：7.6mmol/l
PCT：28ng/ML
2020/2/29
病情发展
1、入科时间：2015-03-11 16:30 已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU PH：7.36， LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注 不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理， 监测 CVP Q4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。 HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入
剂量。
2020/2/29
四、护理措施
王玲霞（N1）：
知识缺乏 1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。 2、做好患者家属的心理护理。
2020/2/29
四、护理措施
王星（N2）：
有栓塞的风险 1、观察心率、心电图改变。 2、观察患者的药物使用情况。
2020/2/29
四、护理措施
陈迷（N2）：
管道的护理 1、保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。 2、分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。 3、定期更换引流袋。 4、观察引流物的量、颜色以及性质。
清理呼ห้องสมุดไป่ตู้道无效：与患者咳嗽无力有关
1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参 数。
2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分 析。
3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。 4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。 5、床头抬高30~40°。
2020/2/29
四、护理措施
刘雪芳（N1）： 潜在并发症：有感染加重的风险
2020/2/29
四、护理措施
曹慧珍（N2）：
预防呼吸机相关性肺炎 1、吸痰时注意无菌操作。 2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。 3、及时处理冷凝水。 4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。
2020/2/29
四、护理措施
陈玉涛（N3）：
潜在并发症：酮症酸中毒 1、遵医嘱及时监测患者血糖。 2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素
胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。
4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。
5、2015-03-15 Lac2.4mmol/l
6、2015-03-16 目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固 定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅， 持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血 糖。
ICU 护理查房
脓毒血症患者的护理
郴州第四人民医院ICU 王玲霞 2015-3-16
2020/2/29
主要内容
1 病例汇报 2 疾病相关知识 3 护理诊断 4 护理措施
2020/2/29
患 者 信 息
2020/2/29
一、病例介绍
姓名：侯识香
住院号：125871
性别：女
年龄：63岁
床号：6床
婚姻状况：已婚
四、护理措施
谢思源(N0):
体温过高：与机体炎症又有关 1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理
降温，必要时药物降温或者降温毯。 2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。 3、注意观察出入水量。 4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。
2020/2/29
四、护理措施
郭周（N0）：
营养失调：低于机体需要量 1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。 2、准确记录出入量。 3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基
酸。 4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静
脉输入白蛋白。 曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。
2020/2/29
四、护理措施
郑丽华（N2）：
自理能力缺陷：与患者卧床有关 1、做好基础护理，满足患者生活需求。
压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。
2020/2/29
四、护理措施
彭玲（N1）：
潜在并发症：电解质紊乱 1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。 护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。
2020/2/29
四、护理措施
刘鑫（N1）：
有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关 • 1.避免局部组织长期受压 定时翻身，一般每２小
二、相关疾病知识
诊断
严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注不足或 器官功能障碍。
脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从 基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。
脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒 症诱发的低血压。
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三、护理诊断
• 气体交换受损 • 体液不足 • 体温过高 • 营养失调 • 有感染加重的危险 • 有皮肤完整性受损的危险 • 知识缺乏
时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持 身体空隙处，使用气垫床。 • 2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥 根据需要每日 用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单 位应保持整洁。 • 3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、 痛等变化，若有异常及时处理。
2020/2/29
四、护理措施
邓婷（N1）：
诊断
全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及 或2项以上指标者： 体温＞38℃或＜36℃ 心率>90次/分 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2） ＜32mmHg或机械通气 白细胞 计数〉12X109/L或<4X109/L 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
2020/2/29
2、2015-03-12 CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。 危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸， 予新鲜冰冻血浆400ml输入。 气管插管接呼吸机辅助呼吸。
2020/2/29
病情发展
3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹
2020/2/29
二、相关疾病知识
脓毒血症定义及本质
定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过 度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程 及一组临床表现 本质： ➢本质：是机体过多释放炎症介质
➢ 是机体对各种刺激炎症反应 ➢ 是炎症介质增多引发的介质病变
2020/2/29
二、相关疾病知识
2020/2/29
四、护理措施
护士长：
1、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、 倾倒尿液。
2、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。 3、预防导管相关性血运感染：每日更换深穿贴膜，
注意无菌操作，每日更换延长管、三通，三通用无 菌巾包裹。
2020/2/29
护士长总结
通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了 脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样 运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。 从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更 应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病 人。
诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水 2、尿路感染 3、脓毒血症 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、肺部感染
入科时间：2015-3-11
既往史
既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10 年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟 疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食 物药物过敏。
2020/2/29
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2020/2/29
1、每日评估各种管道留置的必要性 2、严格执行无菌操作。 3、抬高床头30-40°，每2小时翻身拍背，给予雾化吸
入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。 4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。 5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗
手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。 6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。 7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血
入科检查
1.体格检查 ：
体温：39.5℃
脉搏：150次/分
呼吸：30次/分
血压：177/116mmHg
神志：清醒
血氧：95%
2.辅助检查：
血气分析：PH：7.36， LAC：7.6mmol/l
PCT：28ng/ML
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病情发展
1、入科时间：2015-03-11 16:30 已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU PH：7.36， LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注 不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理， 监测 CVP Q4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。 HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入
剂量。
2020/2/29
四、护理措施
王玲霞（N1）：
知识缺乏 1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。 2、做好患者家属的心理护理。
2020/2/29
四、护理措施
王星（N2）：
有栓塞的风险 1、观察心率、心电图改变。 2、观察患者的药物使用情况。
2020/2/29
四、护理措施
陈迷（N2）：
管道的护理 1、保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。 2、分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。 3、定期更换引流袋。 4、观察引流物的量、颜色以及性质。
清理呼ห้องสมุดไป่ตู้道无效：与患者咳嗽无力有关
1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参 数。
2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分 析。
3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。 4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。 5、床头抬高30~40°。
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四、护理措施
刘雪芳（N1）： 潜在并发症：有感染加重的风险
2020/2/29
四、护理措施
曹慧珍（N2）：
预防呼吸机相关性肺炎 1、吸痰时注意无菌操作。 2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。 3、及时处理冷凝水。 4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。
2020/2/29
四、护理措施
陈玉涛（N3）：
潜在并发症：酮症酸中毒 1、遵医嘱及时监测患者血糖。 2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素
胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。
4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。
5、2015-03-15 Lac2.4mmol/l
6、2015-03-16 目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固 定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅， 持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血 糖。
ICU 护理查房
脓毒血症患者的护理
郴州第四人民医院ICU 王玲霞 2015-3-16
2020/2/29
主要内容
1 病例汇报 2 疾病相关知识 3 护理诊断 4 护理措施
2020/2/29
患 者 信 息
2020/2/29
一、病例介绍
姓名：侯识香
住院号：125871
性别：女
年龄：63岁
床号：6床
婚姻状况：已婚