ICU脓毒血症护理查房
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ICU脓毒血症护理查房
2020/5/9
对脓毒症的认识
“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”
十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌
但直elweis 和Lister在内的现代微生物和医学 奠基人才意识到细菌与感染之间的关系
56.9U/L，羟丁酸脱氢酶784.9U/L。 7.‘肾功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖
4.97mmol/L。血电解质示血钾4.21mmol/L，血镁1.4mmol/L。乳酸脱氢酶 3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。 8.肝功示总胆红素70.8umol/L，直接胆红素47.2umol/L，间接胆红素23.6umol/L， 谷丙转氨酶721.9U/L，谷草转氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白 33.5g/L,，白球比0.9，碱性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺转肽酶178U/L。 9.凝血时间回示凝血酶原时间47.7Sec，国际标准化比值3.71，部分凝血酶原时 间74.4Sec，凝血酶时间21.5Sec，纤维蛋白原1.188g/L。 10.2015-11-29 18:23 血气分析：PH值 7.41 动脉血氧分压 142mmHg 动 脉血二氧化碳分压 26.4 mmHG 标准碳酸氢根 19.0 mmol/L 偏低 全血剩 2020/余5/9碱 -6.6 mmol/L 乳酸7.6mmol/L
灌注不良或低血压的Sepsis • 脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚
型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持 续的低血压和组织灌注下降 • 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出 现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍
对脓毒症的认识
“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”
十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌
但直elweis 和Lister在内的现代微生物和医学 奠基人才意识到细菌与感染之间的关系
56.9U/L，羟丁酸脱氢酶784.9U/L。 7.‘肾功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖
4.97mmol/L。血电解质示血钾4.21mmol/L，血镁1.4mmol/L。乳酸脱氢酶 3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。 8.肝功示总胆红素70.8umol/L，直接胆红素47.2umol/L，间接胆红素23.6umol/L， 谷丙转氨酶721.9U/L，谷草转氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白 33.5g/L,，白球比0.9，碱性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺转肽酶178U/L。 9.凝血时间回示凝血酶原时间47.7Sec，国际标准化比值3.71，部分凝血酶原时 间74.4Sec，凝血酶时间21.5Sec，纤维蛋白原1.188g/L。 10.2015-11-29 18:23 血气分析：PH值 7.41 动脉血氧分压 142mmHg 动 脉血二氧化碳分压 26.4 mmHG 标准碳酸氢根 19.0 mmol/L 偏低 全血剩 2020/余5/9碱 -6.6 mmol/L 乳酸7.6mmol/L
灌注不良或低血压的Sepsis • 脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚
型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持 续的低血压和组织灌注下降 • 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出 现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍
ICU脓毒血症护理查房教材教学课件
反思
在护理实践中，要不断总结经验教训，完善护理流程和操作规范，提高护理质 量和安全性。同时加强团队协作和沟通交流，共同应对护理过程中的挑战和问 题。
THANKS
感谢观看
案例三
患者王某，因严重烧伤引发脓毒血症，经过医护人员的专业护理和 心理支持，成功战胜病魔，重拾信心。
护理过程中的挑战与应对策略
挑战一
脓毒血症病情复杂多变，需要及时准确的诊 断和护理。
应对策略一
建立完善的监测体系，密切观察病情变化，及 时发现并处理异常情况。
挑战二
患者心理压力大，需要给予充分的心理支持和护 理。
皮肤与口腔护理
定期为患者清洁皮肤、口腔， 保持皮肤干燥、清洁，预防皮
肤感染和口腔炎症。
病情观察与监测
生命体征监测
持续监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等生命体征指标，
及时发现异常情况。
实验室检查指标
定期采集血液样本进行实验室 检查，了解患者肝肾功能、电 解质平衡、血气分析等情况。
脓毒血症相关指标
关注白细胞计数、C反应蛋白、 降钙素原等与脓毒血症相关的 指标变化，评估病情进展。
脓毒血症的病理生理
01
02
03
炎症反应
感染引发机体炎症反应， 导致白细胞释放炎症介质， 引起组织损伤和器官功能 障碍。
免疫功能紊乱
脓毒血症时免疫系统过度 激活，导致炎症反应失控 和免疫功能紊乱，增加感 染扩散的风险。
循环障碍
脓毒血症可引起微循环障 碍，导致组织灌注不足和 缺氧，进一步加重器官损 伤。
症状与体征观察
密切观察患者症状和体征的变化 ，如神志状态、面色、尿量等，
及时发现并处理异常情况。
并发症的预防与处理
在护理实践中，要不断总结经验教训，完善护理流程和操作规范，提高护理质 量和安全性。同时加强团队协作和沟通交流，共同应对护理过程中的挑战和问 题。
THANKS
感谢观看
案例三
患者王某，因严重烧伤引发脓毒血症，经过医护人员的专业护理和 心理支持，成功战胜病魔，重拾信心。
护理过程中的挑战与应对策略
挑战一
脓毒血症病情复杂多变，需要及时准确的诊 断和护理。
应对策略一
建立完善的监测体系，密切观察病情变化，及 时发现并处理异常情况。
挑战二
患者心理压力大，需要给予充分的心理支持和护 理。
皮肤与口腔护理
定期为患者清洁皮肤、口腔， 保持皮肤干燥、清洁，预防皮
肤感染和口腔炎症。
病情观察与监测
生命体征监测
持续监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等生命体征指标，
及时发现异常情况。
实验室检查指标
定期采集血液样本进行实验室 检查，了解患者肝肾功能、电 解质平衡、血气分析等情况。
脓毒血症相关指标
关注白细胞计数、C反应蛋白、 降钙素原等与脓毒血症相关的 指标变化，评估病情进展。
脓毒血症的病理生理
01
02
03
炎症反应
感染引发机体炎症反应， 导致白细胞释放炎症介质， 引起组织损伤和器官功能 障碍。
免疫功能紊乱
脓毒血症时免疫系统过度 激活，导致炎症反应失控 和免疫功能紊乱，增加感 染扩散的风险。
循环障碍
脓毒血症可引起微循环障 碍，导致组织灌注不足和 缺氧，进一步加重器官损 伤。
症状与体征观察
密切观察患者症状和体征的变化 ，如神志状态、面色、尿量等，
及时发现并处理异常情况。
并发症的预防与处理
脓毒血症患者观察护理查房
04
血压异常：脓毒血症患者可能出现血压异常，这是由于炎症反应和感染引起的
血压降低：脓毒血症患者也可能出现血压降低，这是由于感染引起的
辅助检查和处理要点
血常规检查
检查项目：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数等
01
检查频率：根据病情变化和治疗需要进行定期检查
03
检查目的：了解患者感染程度、贫血程度、凝血功能等
冰袋降温：将冰袋放在患者腋下、腹股沟等部位，降低体温
01
温水擦浴：用温水擦拭患者全身，帮助散热
02
酒精擦浴：用酒精擦拭患者全身，帮助散热
03
冷盐水灌肠：将冷盐水灌入患者肠道，帮助散热
04
冷敷：将冷毛巾敷在患者额头、颈部等部位，帮助散热
05
通风散热：保持室内通风，降低室内温度，帮助散热
06
常见护理技巧
2
物理治疗：热敷、冷敷、按摩等
3
心理支持：与患者沟通，了解其疼痛原因和感受，提供心理支持和安慰
4
健康教育
2
1
讲解脓毒血症的基本知识，包括病因、症状、治疗方法等
讲解预防措施，提高患者及家属的预防意识
指导患者及家属进行自我观察，及时发现病情变化
提供饮食、运动等方面的建议，帮助患者恢复健康
4
谢谢
01
02
03
04
05
06
抗生素治疗
01
抗生素的选择：根据药敏试验结果选择敏感抗生素
02
抗生素的使用剂量：根据病情严重程度和患者体重确定
03
抗生素的使用时间：根据病情变化和药敏试验结果调整
04
抗生素的副作用：注意观察患者对药物的反应，及时处理副作用
ICU月脓毒血症护理查房
心理教育
向患者和家属提供脓毒血症相关知识，增强其对 该疾病的认识和理解，减轻恐惧感。
家属沟通技巧培训
有效沟通技巧
01
教授家属如何运用积极倾听、表达关心和支持等技巧，与患者
建立良好沟通。
情绪管理
02
指导家属学会识别和处理自身及患者的情绪，保持平和心态，
避免加重患者的心理负担。
家庭支持网络建设
03
鼓励家属积极参与患者的护理和康复过程，形成良好的家庭支
发病原因
脓毒血症通常由细菌、真菌或病毒感 染引起，如肺炎、腹膜炎、泌尿系统 感染等。病原体及其毒素进入血液循 环，引发全身性炎症反应。
临床表现与诊断依据
临床表现
脓毒血症患者可出现发热、寒战、心率加快、呼吸急促、意 识障碍等全身症状。严重者可出现休克、多器官功能障碍等 危及生命的并发症。
诊断依据
根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查，医生可综 合判断是否为脓毒血症。常见检查包括血常规、C反应蛋白、 降钙素原等炎症指标，以及胸部X线、CT等影像学检查。
7
C反应蛋白（CRP）和降钙素原
（PCT）：监测感染标志物，
7
反映脓毒血症严重程度。
03
电解质与酸碱平衡：检查血钾 、血钠、血氯及动脉血气分析 ，了解内环境稳定情况。
04
器官功能指标：包括肝功能、 肾功能、心肌酶谱等，评估器 官受损情况。
影像学检查结果解读
X线检查
拍摄胸部X线片，观察肺部感染及肺部并 发症情况。
通过人体测量、生化指标、膳食调查等方法，全面了解患者的营养 状况。
个性化营养方案制定
根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素，制定个性化的 营养支持方案。
肠内营养途径选择和操作技巧
向患者和家属提供脓毒血症相关知识，增强其对 该疾病的认识和理解，减轻恐惧感。
家属沟通技巧培训
有效沟通技巧
01
教授家属如何运用积极倾听、表达关心和支持等技巧，与患者
建立良好沟通。
情绪管理
02
指导家属学会识别和处理自身及患者的情绪，保持平和心态，
避免加重患者的心理负担。
家庭支持网络建设
03
鼓励家属积极参与患者的护理和康复过程，形成良好的家庭支
发病原因
脓毒血症通常由细菌、真菌或病毒感 染引起，如肺炎、腹膜炎、泌尿系统 感染等。病原体及其毒素进入血液循 环，引发全身性炎症反应。
临床表现与诊断依据
临床表现
脓毒血症患者可出现发热、寒战、心率加快、呼吸急促、意 识障碍等全身症状。严重者可出现休克、多器官功能障碍等 危及生命的并发症。
诊断依据
根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查，医生可综 合判断是否为脓毒血症。常见检查包括血常规、C反应蛋白、 降钙素原等炎症指标，以及胸部X线、CT等影像学检查。
7
C反应蛋白（CRP）和降钙素原
（PCT）：监测感染标志物，
7
反映脓毒血症严重程度。
03
电解质与酸碱平衡：检查血钾 、血钠、血氯及动脉血气分析 ，了解内环境稳定情况。
04
器官功能指标：包括肝功能、 肾功能、心肌酶谱等，评估器 官受损情况。
影像学检查结果解读
X线检查
拍摄胸部X线片，观察肺部感染及肺部并 发症情况。
通过人体测量、生化指标、膳食调查等方法，全面了解患者的营养 状况。
个性化营养方案制定
根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素，制定个性化的 营养支持方案。
肠内营养途径选择和操作技巧
一例脓毒血症患者的护理查房全文
26/6 肺泡灌洗液二代测序：肺孢子菌（+ ）
29/6 巨细胞病毒定量阴 性
复方磺胺甲噁唑加量， 停美平，改各倍
替加环素+舒普深+伏立康 唑（考虑合并曲霉菌）
27/6-1/7 大便潜血（+） 3/7 胃液潜血（±） 7/7 血：G-
7/7-10/7 血、痰、脑脊液培养:AB
17/7 痰培养：热带假丝酵母 19/7 右侧胸水：AB
美林，物理降温，效果不佳。 外院检查：WBC：11.4*109，CRP：109.27mg/L; 胸部CT：1.双肺异常密度影，炎症？肺水肿? 2.双侧胸腔积 液少量3.所见干S8小结节状钙化灶 治疗效果不佳，门诊以“肺部感染”收入院。
护理评估
A 生命体征：T：37.9℃，HR：121次/分，呼吸33次/分， BP：110/62 mmHg，SpO2：78%
下午呼吸困 难，血氧 低，急诊 CT：肺动脉 栓塞
予 RT-PA 溶栓治疗， 氧合改善
高热，点头样 呼吸， BP75/47mmHg, BNP↑5079，感 染性休克
AB:血、 痰、脑脊液 出现腹胀
17/6-18/6
25/6
26/6
5/7
7/7-10/7
病程介绍
胸片：右侧 气胸，肺压 缩40%，予胸 腔闭式引流
护理措施
感染
耐药菌隔离：床头悬挂耐药菌AB标识和接触隔离卡，佩戴红色
手腕带，消毒液、手套、隔离衣齐全，做好交接班。
转入单间病房前，空气消毒，转入后，每天通风，物品专人使用， 病室墙壁、地面、床单位、床旁物品每日擦拭消毒。
严格无菌操作，操作全程穿隔离衣，操作后及时洗手；输液、翻 身等护理操作时，优先非耐药菌病人。
37.6
29/6 巨细胞病毒定量阴 性
复方磺胺甲噁唑加量， 停美平，改各倍
替加环素+舒普深+伏立康 唑（考虑合并曲霉菌）
27/6-1/7 大便潜血（+） 3/7 胃液潜血（±） 7/7 血：G-
7/7-10/7 血、痰、脑脊液培养:AB
17/7 痰培养：热带假丝酵母 19/7 右侧胸水：AB
美林，物理降温，效果不佳。 外院检查：WBC：11.4*109，CRP：109.27mg/L; 胸部CT：1.双肺异常密度影，炎症？肺水肿? 2.双侧胸腔积 液少量3.所见干S8小结节状钙化灶 治疗效果不佳，门诊以“肺部感染”收入院。
护理评估
A 生命体征：T：37.9℃，HR：121次/分，呼吸33次/分， BP：110/62 mmHg，SpO2：78%
下午呼吸困 难，血氧 低，急诊 CT：肺动脉 栓塞
予 RT-PA 溶栓治疗， 氧合改善
高热，点头样 呼吸， BP75/47mmHg, BNP↑5079，感 染性休克
AB:血、 痰、脑脊液 出现腹胀
17/6-18/6
25/6
26/6
5/7
7/7-10/7
病程介绍
胸片：右侧 气胸，肺压 缩40%，予胸 腔闭式引流
护理措施
感染
耐药菌隔离：床头悬挂耐药菌AB标识和接触隔离卡，佩戴红色
手腕带，消毒液、手套、隔离衣齐全，做好交接班。
转入单间病房前，空气消毒，转入后，每天通风，物品专人使用， 病室墙壁、地面、床单位、床旁物品每日擦拭消毒。
严格无菌操作，操作全程穿隔离衣，操作后及时洗手；输液、翻 身等护理操作时，优先非耐药菌病人。
37.6
脓毒血症三级护理查房范文模板
脓毒血症三级护理查房范文模板查房时间：[具体时间]查房地点：[病房地点]主持人：[主持人姓名]责任护士：[护士姓名]参加人员：[列出参加查房的医护人员姓名]一、查房目的。
1. 了解脓毒血症患者的病情进展情况。
2. 检查护理措施的落实情况，及时发现问题并调整护理计划。
3. 提高护理人员对脓毒血症的护理水平和业务知识。
二、病例介绍。
# （一）基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住院号：[住院号]。
患者因“发热、寒战伴意识模糊[具体时长]”入院。
# （二）病史。
既往有糖尿病病史[具体时长]，血糖控制不佳。
入院前[具体事件]后出现高热，体温最高达[具体体温数值]，伴寒战、头痛、恶心，随后出现意识模糊，家属紧急送医。
# （三）入院诊断。
1. 脓毒血症。
2. 2型糖尿病。
# （四）治疗经过。
入院后给予广谱抗生素（[具体抗生素名称]）抗感染治疗，积极补液扩容纠正休克，应用胰岛素控制血糖。
同时，密切监测生命体征、血常规、血培养等指标。
三、护理评估。
# （一）生命体征。
1. 体温：责任护士汇报，患者目前体温波动在[体温范围]，较入院时有所下降，但仍未恢复正常。
体温升高时，患者表现出烦躁不安。
主持人提问：“针对患者体温不稳定的情况，我们都采取了哪些护理措施呢？”责任护士回答：“我们主要采取了物理降温，像额头贴降温贴、温水擦浴这些。
每两小时给患者测量一次体温，及时记录体温变化情况，根据体温调整降温措施。
如果体温超过[设定数值]，我们会遵医嘱给予退热药物。
”2. 血压：血压目前维持在[血压数值范围]，较入院时有所回升。
患者入院时处于休克状态，血压极低，经过积极的补液扩容后逐渐稳定。
主持人追问：“在补液过程中，如何判断补液量是否合适呢？”3. 心率：心率在[心率数值范围]，节律规整。
主持人说：“心率虽然在正常范围，但是我们也要警惕，脓毒血症患者可能随时会出现病情变化。
那在心率监测方面，还有什么要特别注意的吗？”责任护士回答：“我们除了观察常规的心率数值，还要注意心率的变化趋势。
ICU脓毒血症医疗护理查房PPT课件
器官功能维护
监测患者各脏器功能状态，采 取措施维护器官功能。
心理护理
关注患者心理状态，采取措施 缓解焦虑、抑郁等不良情绪。
03
icu脓毒血症的治疗进展
抗生素治疗
抗生素选择
根据脓毒血症的病原体类型，选 择敏感、有效的抗生素，如β-内 酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮
类等。
抗生素使用时机
早期、足量使用抗生素，以迅速控 制感染，避免病情恶化。
VS
未来发展趋势
随着医学技术的进步和护理理念的更新， ICU脓毒血症的护理将朝着更加专业化、 精细化、个性化的方向发展。同时，借助 现代信息技术手段，如移动医疗、远程监 控等，脓毒血症的护理将更加便捷高效。 未来，护理人员需不断学习新知识、掌握 新技术，以适应护理行业的发展需求。
05
案例分析
典型案例介绍
脓毒血症的病理生理
炎症反应
循环障碍
感染引发机体炎症反应，导致内源性 介质和细胞因子释放，引起血管通透 性增加、组织水肿和器官功能障碍。
脓毒血症可能导致微循环障碍，引起 组织缺氧和代谢紊乱，进一步加重病 情。
免疫系统激活
脓毒血症时，免疫系统过度激活，导 致炎症反应失控，引起组织损伤和器 官功能不全。
定期进行血常规、血生 化等实验室检查，了解
病情变化。
症状观察
注意观察患者意识状态、 尿量、出血倾向等表现， 及时发现并处理异常情
况。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采 取有效措施缓解疼痛。
并发症预防与处理
感染预防
严格执行手卫生和消毒隔离制 度，预防交叉感染。
出血预防
密切观察患者是否有出血倾向 ，采取措施预防出血。
支持治疗
包括维持水电解质平衡、营养支持、呼吸支持等，以维持患者的生命体征。
ICU脓毒血症医疗护理查房课件
要性
强调ICU脓毒血症医疗护理对患者的重要意义，包括护理干预对预后的影响等。
ICU脓毒血症医疗护理查房的 内容和步骤
详细描述ICU脓毒血症医疗护理查房的具体内容和步骤，包括患者观察、护理 措施、数据记录等。
结论和展望
总结ICU脓毒血症医疗护理查房课件的内容，并展望未来的发展方向和研究重点。
ICU脓毒血症医疗护理查 房课件
欢迎参加ICU脓毒血症医疗护理查房课件！在本次课件中，我们将深入探讨 ICU脓毒血症的背景、定义、临床表现和诊断标准、治疗方法以及医疗护理的 重要性。
ICU脓毒血症患者的背景
了解ICU脓毒血症患者的特点和病史，包括年龄、性别、基础疾病等。
ICU脓毒血症的定义和病因
详细介绍ICU脓毒血症的定义、发病机制以及可能的病因，如细菌感染、创伤、手术等。
ICU脓毒血症的临床表现和诊 断标准
描述ICU脓毒血症患者的临床症状和体征，如发热、心率增快、呼吸困难等， 并列出诊断脓毒血症的标准。
ICU脓毒血症的常见治疗方法
介绍ICU脓毒血症的治疗方法，包括抗生素治疗、液体复苏、炎症控制等。
强调ICU脓毒血症医疗护理对患者的重要意义，包括护理干预对预后的影响等。
ICU脓毒血症医疗护理查房的 内容和步骤
详细描述ICU脓毒血症医疗护理查房的具体内容和步骤，包括患者观察、护理 措施、数据记录等。
结论和展望
总结ICU脓毒血症医疗护理查房课件的内容，并展望未来的发展方向和研究重点。
ICU脓毒血症医疗护理查 房课件
欢迎参加ICU脓毒血症医疗护理查房课件！在本次课件中，我们将深入探讨 ICU脓毒血症的背景、定义、临床表现和诊断标准、治疗方法以及医疗护理的 重要性。
ICU脓毒血症患者的背景
了解ICU脓毒血症患者的特点和病史，包括年龄、性别、基础疾病等。
ICU脓毒血症的定义和病因
详细介绍ICU脓毒血症的定义、发病机制以及可能的病因，如细菌感染、创伤、手术等。
ICU脓毒血症的临床表现和诊 断标准
描述ICU脓毒血症患者的临床症状和体征，如发热、心率增快、呼吸困难等， 并列出诊断脓毒血症的标准。
ICU脓毒血症的常见治疗方法
介绍ICU脓毒血症的治疗方法，包括抗生素治疗、液体复苏、炎症控制等。
脓毒血症护理查房PPT课件
重症肺炎
2024/7/16
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚 有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临 床常见的急危重症之一。
肾功能不全
2024/7/16
肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引 起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废 物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱 的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢 性肾功能不全。
评价：病人无发绀，呼吸频率、节律深度趋于平稳
2024/7/16
活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关
与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关
1、休息与活动 合理安排休息和活动量，调整日常生 活方式，适当增加运动量和改变运动方式，逐步提高肺 活量和活动耐力。
2、舒适体位 采取前倾坐位或半卧位,以病人舒适为原 则,避免紧身衣服或过厚被盖而加重胸部压迫感。
评价：未出现静脉栓塞。
2024/7/16
有水、电解质紊乱的现状：与患者循环差及肾功能损伤有关
1. 准确记录２４小时尿量。 2. 严密观察患者下肢有无水肿、恶心、呕吐、
腹胀、肌无力等情况。 3. 根据医嘱监测血钾变化，并遵医嘱合理补钾。 效果评价：患者目前有电解质紊乱，正在纠正
中
2024/7/16
口腔粘膜改变的可能：与不能经口进食有关
保持患者口腔清洁，不出现口腔溃疡，霉菌，保持口 唇红润，防止干裂，防止口腔感染。患者有一类管 路，口腔护理一日四次，操作过程中动作轻柔，发 现问题及时通知医生并给予处理。
评价：患者口腔清洁。
2024/7/16
深静脉栓塞的可能：与深静脉留置、长期卧床有关
与深静脉留置、长期卧床有关 1、评估患者肢体的温度、颜色、末梢血液循环、肢 体水肿情况。 2、协助患者做肢体的被动活动，动作轻柔，以免栓 子脱落导致肺栓塞；保持大便通畅，遵医嘱使用缓 泻药物。
脓毒血症三级护理查房范文模板
脓毒血症三级护理查房范文模板一、查房时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。
[病房号]三、参加人员。
1. 查房主管护士：[护士姓名]2. 责任护士：[护士姓名]3. 护士长：[护士长姓名]4. 实习护士若干：[列出部分实习护士名字]四、查房目的。
1. 了解患者目前脓毒血症的治疗和护理进展情况。
2. 对护理过程中的重点、难点问题进行讨论和指导。
3. 提高护理团队对脓毒血症患者护理的专业知识和技能。
五、病例介绍。
# （一）基本信息。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“发热、寒战伴意识障碍[X]天”入院。
患者既往有[基础疾病，如糖尿病、高血压等]病史。
# （二）病情经过。
入院时体温高达39.5℃，血压偏低（[具体血压数值]），心率快（[具体心率数值]），呼吸急促（[具体呼吸频率数值]）。
实验室检查显示白细胞计数显著升高（[具体数值]），C 反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）也明显升高，血培养提示[病原菌名称]感染。
初步诊断为脓毒血症。
六、护理评估。
# （一）生命体征。
1. 体温。
责任护士：“这患者体温波动可有点调皮呢。
这几天一直在38℃ 39℃之间徘徊，虽然用了退烧药，但就像个调皮的小孩，降下去又容易升上来。
我们一直在密切监测，每[具体时长]就量一次体温。
”2. 血压。
主管护士：“血压是我们关注的重点之一啊。
刚入院的时候血压低得让人揪心，就像一个泄了气的皮球。
现在经过补液等治疗，血压慢慢回升了，不过还是不太稳定，还得像扶着刚学走路的娃娃一样小心看着。
”3. 心率和呼吸。
实习护士：“老师，我发现他的心率和呼吸都比正常快很多呢。
”责任护士：“对呀，这就像是身体内部在拉警报，脓毒血症让身体各个器官都紧张起来了，心脏和肺都在加班加点工作，所以心率和呼吸就加快啦。
”# （二）意识状态。
1. 护士长：“这患者刚入院的时候意识障碍，就像被乌云遮住了脑袋一样迷糊。
现在意识虽然有所好转，但还是有点昏昏沉沉的。
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脓毒症休克的诊断
3%的脓毒血症发展为脓毒性休克 I
<90，<70 或比基础血压下降≥40；或需要用血管收缩剂维持收缩压
≥90或平均动脉压≥70 尽管容量复苏仍然有低灌注的存在 血压需要血管收缩剂维持正常
同功酶56.9，羟丁酸脱氢酶784.9。 7.‘肾功提示尿素25.51，肌酐203.2，尿酸692.7；血糖
4.97。血电解质示血钾4.21，血镁1.4。乳酸脱氢酶 3303.8，血脂肪酶445，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467。 8.肝功示总胆红素70.8，直接胆红素47.2，间接胆红素23.6， 谷丙转氨酶721.9，谷草转氨酶3177.5，谷丙/谷草4.4， 白蛋白33.5,，白球比0.9，碱性磷酸酶325，谷氨酰胺转 肽酶178。
对脓毒症的认识
“（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的 肉”
十七世纪八十年代, 第一次用“(微小动物)”描述 细菌
但直到200年后, 包括, , 和在内的现代微生物和 医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系
1914年, 报道病原菌进入血流是机体产生症状和 体征的原因, 从而改变了对“”的现代理解
免疫在感染进程中起重要作用
l失控的全身炎症() 反应可以造成免疫 功能紊乱(细胞免疫 功能下调) l免疫紊乱导致机体 对感染的易感性增 加和毒性炎性介质 释放增加
脓毒症的诊断标准
感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征 象
一般特点
1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36）
2>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标17.04×109，中性粒细胞比例92.5%，红
细胞3.94×1012，血红蛋白125，血小板68×109。 2.降钙素原()＞11.71。 3.超敏C反应蛋白122.2。 4.心梗两项：肌钙蛋白T331.4，肌红蛋白2208。＞4959 5.急诊床旁心电图示快速型心房颤动，V36导联段压低 6.心肌酶谱提示谷草转氨酶3168.2，肌酸激酶1426.6，肌酸
• 神志清楚，精神差，形体消瘦，皮肤干燥，皮温低，自主体位，呼吸 急促，查体合作，患者听力下降明显，瞳孔等大等圆约3，对光反射 灵敏。口唇微绀，舌干少津液。双侧胸廓对称呈桶状，双下肺呼吸音 低，可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率167次/分，心律不齐，脉搏短 绌。舟状腹。触诊腹肌软，剑突下轻微压痛。双下肢膝关节以下凹陷 性水肿。
脓毒血症定义
脓毒症（）是指由感染引起的全身炎症 反应综合征，临床上证实有细菌存在 或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是 由感染引起，但是一旦发生后，其发 生发展遵循其自身的病理过程和规律， 故从本质上讲脓毒症是机体对感染性 因素的反应。
与脓毒血症相关的几个概念
• 感染 • 是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵
病例回顾
既往史： 自诉患“慢性胃炎”6年，未行正规诊治；
否认“高血压、糖尿病、冠心病”病 史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤 寒”等传染性疾病史；否认“食物、 药物”过敏史；否认“外伤、手术” 史，否认“输血、献血”史，预防接 种史不详。
病例回顾
• 入科查体： • T：37.5℃ P：112次/分 R：35次/分 ：118/62 2：77%
入正常时的无菌组织、体液或体腔，但有 时也可以仅病毒侵入。
• （全身炎症反应综合征） • 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的
系统性炎症反应
与脓毒症相关的几个概念
• 脓毒血症（）是指感染所引起的 • 严重脓毒症（ ）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低
血压的 • 脓毒症休克（ ）为 的一个亚型，是指虽然进行了充分的
液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 • 多器官功能障碍综合征（） • 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继
出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍
病理生理机制
• 1、炎症反应—抗炎反应不断升级，导致机 体免疫系统功能紊乱，失去防御和自我调 控能力
• 2、血管内皮细胞受损，凝血障碍，致微循 环衰竭，组织损伤，多器官功能衰竭
3.心动过速
4.意识变化
5.明显水肿或液体过负(24h超过20)
6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7）
脓毒症的诊断标准
炎症参数 1>12000，或<4000，或正常，不成熟白细胞
>10% 2反应蛋白 () 增高(比正常高2个标准差) 3.降钙素原 () 增高(比正常高2个标准差) 组织灌注参数 1.无法解释的高乳酸血症（>3） 2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑
病例回顾
辅助检查： 9.头颅、胸部及全腹部提示双侧基底节区多个腔梗，部分病
灶为软化灶，脑白质疏松，脑萎缩，慢性支气管炎、肺气 肿伴双肺散在斑片状炎性病灶；左心系统增大，双侧胸腔 少量积液，提示左心衰可能；胆囊测值增大，腔内见多个 稍高密度结节，提示胆囊炎、胆结石可能；盆腹腔少许积 液；胸腹部广泛性皮下水肿。 △治疗计划：给予亚胺培兰西司他丁抗感染、多索茶碱解痉、 补液扩容及维持内环境稳定等治疗，据病情输入血浆，密 切监测患者生命体征及尿量情况
脓毒症的诊断标准
血液动力学 低血压（<90<70， 或减少>40,或小于两个标准差值）
混合静脉血氧饱和度>70％ 心排出指数>3.5（*m2）
脓毒症的诊断标准
器官功能障碍参数 1.低氧血症（22<300） 2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上
<0.5） 3.肌酐升高>0.5或44.2 4.凝血异常（>1.5或>60s） 5.腹胀(肠鸣音消失) 6.血小板减少（<10W） 7.高胆红素血症（总胆红素>4或70）
ICU脓毒血症护理查 房
病例回顾
• 姓名：唐述让 • 性别：男 • 年龄：83岁 • 入院时间：2015年11月29日 • 入科时间：2015年11月29日 • 主诉：入院后因“气紧，氧饱和度低”转
入我科加强治疗
病例回顾
• 入科诊断： • 1、严重脓毒血症伴多器官功能不全 • 2、重症肺炎 • 3、感染性凝血病 • 4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 • 5、心房颤动 • 6、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 • 7、双侧基底节区脑梗塞 • 8、多浆膜腔积液 • 9、胆囊结石。