结核病诊断标准2018解读
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
《肺结核基层诊疗指南（2018年）》要点一、概述结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80% ~ 90%。
（二）分类1.原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散由市结核。
3.继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
⑴浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4.气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5.结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10 万；菌阻肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制（一）诱因或危险因素1.传染源：结核病的传染源主要是结核痰菌阳性的患者。
2.传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3.易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
（二）病理生理1.基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2.病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
2018肺结核诊断标准
肺结核新版诊断标准
涂片查抗酸杆菌 痰查抗酸杆菌阳性2次； 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆 菌培养阳性1次 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持 肺结核
肺结核新版诊断标准
痰培养 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性， 即可确诊。 分子生物学检查 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳 性，即可确诊。 病理 影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即 可确诊。
结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围 形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树 芽征。
病灶多发，像满天烟花。 烟花烟花满天飞，你为谁憔悴？ 不为谁，为结核。
肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活 检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考 虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺 病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪 性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那 是肺癌的特色。 结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢 ！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺 结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢 腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大 半，那几乎可以排除肺结核。
气管、支气管结核
气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满 足以下任何一条，即可确诊： 病理检查支持结核 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结 核分枝杆菌培养阳性1次 气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测 阳性
结核性胸膜炎
影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同 时满足以下任何一条，即可确诊： 胸膜病理检查支持结核； 胸水抗酸杆菌阳性2次； 胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次 胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。
中国最新肺结核诊断与分类标准
更改要点—主要与2008年版本对比
• 一.相关概念的更改； • 二.修改了PPD试验的判断标准。 • 三.提高了病理诊断、分子生物学及γ-干扰 素释放试验的江湖地位。（见 诊断标准）。 • 四.肺结核的诊断标准有了更改。 • 五.新增儿童肺结核诊断标准。
• 相关概念的更改；
• 1.肺结核定义；发生在肺组织、气管、支气管和胸 膜的结核，包含了肺实质上的结核、气管支气管结 核和结核性胸膜炎。2008版并无单独对肺结核进行 定义；在此之前，肺结核的定义是指发生在肺实质 上的结核，与气管、支气管、胸膜等部位发生的结 核统一称为呼吸系统结核。 •结核分枝杆菌；简称为结核杆菌，是人类结 核的病原菌，其形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝 的杆菌，长1-4um,宽0.3-0.6um.08版未单独提出。
• 肺结核的诊断金标准并不是病理，因为非 结核分枝杆菌感染也会干酪样坏死，所以 之前病理不能确诊肺结核，只能临床诊断。 且奴卡菌、非结核分枝杆菌也会抗酸染色 阳性，之前痰涂片不能确诊结核。 • 新版诊断标准病理可确诊肺结核，甚至部 分患者抗酸染色阳性也可确诊肺结核；甚 至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核。
• 成人； • 1；胸部影像有活动性 肺结核相符病变； • 2；伴以下任意1条；
• 儿童； • 1.胸部影像有活动性肺 结核相符病变； • 2.伴有肺结核可疑症状 • a,有肺结核可疑症状 • b,结核菌素试验中度以上 • 3.伴结核菌素试验中度 阳性； 以上阳性或γ-干扰素释 • c,γ-干扰素释放试验阳性； 放试验阳性；
• 2017年全球结核报告，在全球7个结核病高 负担国家中，中国仍排第三。 • 同时耐多药结核病仍然是一项公共卫生危 机和卫生安全威胁。WHO估计全球有60万 利福平耐药新发病例，近半数来自印度、 中国和俄罗斯联邦。可见我国结核病防控 任务艰巨。 • 2017年11月18日北京青年报报道，湖南桃 江县第四中学暴发结核病聚集性疫情。 • 北京也有漏诊病例。 • 天津做的最好。
肺结核诊断标准2018
肺结核诊断标准2018肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其临床表现多样，诊断较为复杂。
为了提高肺结核的诊断准确性和统一性，2018年发布了新的肺结核诊断标准，以便临床医生能够更好地诊断和治疗患者。
一、临床表现。
患者可能出现咳嗽、咯血、低热、盗汗、乏力等症状。
在临床诊断中，医生应该仔细询问患者的病史和症状，对于长期咳嗽、咯血和不明原因的低热，应高度怀疑肺结核。
二、影像学检查。
X线胸片和CT检查是肺结核诊断的重要手段。
在X线胸片上，肺部结核病灶常表现为局部浸润、结节、空洞和钙化等病变。
而CT检查则能更清晰地显示病灶的部位和范围，有助于肺结核的诊断和分期。
三、痰涂片检查。
痰涂片检查是肺结核的金标准之一，也是最常用的检查方法之一。
通过痰涂片检查能够直接观察到结核分枝杆菌的存在，对于肺结核的诊断具有重要意义。
四、结核菌素试验。
结核菌素试验是一种皮下注射结核菌素后观察患者的皮肤反应情况，通过皮肤反应的大小和硬度来判断患者是否感染了结核分枝杆菌。
结核菌素试验可以帮助筛查结核感染者，但并不能确定是否患有活动性肺结核。
五、基因检测。
随着分子生物学技术的发展，基因检测在肺结核诊断中的作用越来越重要。
通过检测结核分枝杆菌的基因序列，可以更快速、准确地诊断肺结核，并且可以判断结核分枝杆菌的耐药性，对于临床治疗具有重要指导意义。
六、其他辅助检查。
除了上述常用的检查方法外，还可以通过血液生化检查、支气管镜检查、病理组织学检查等辅助手段来协助肺结核的诊断。
总结。
2018年发布的肺结核诊断标准为临床医生提供了更为明确的诊断依据，通过临床表现、影像学检查、痰涂片检查、结核菌素试验、基因检测和其他辅助检查的综合应用，可以更准确地诊断肺结核，为患者提供更及时、有效的治疗。
对于疑似肺结核的患者，应尽早进行全面的检查，以便尽早确诊并进行规范治疗，减少疾病的传播和并发症的发生。
结核病诊断标准2018解读
活动性结核病
非活动性结核病
肺结核
非活动性 肺外结核病
结核病变发生于 肺、气管、支气管和胸膜
非活动性 肺结核病
按病原学检查结果 涂片阳性肺结核 涂片阴性肺结核 培养阳性肺结核 培养阴性肺结核 分子生物学阳性肺结核 未痰检肺结核
按耐药状况 非耐药结核病 耐药结核病 单耐药结核病 多耐药结核病 耐多药结核病 广泛耐药结核病 利福平耐药结核病
○ 包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 ○ 涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未开展培阳检查；3）全
球多数国家均采用此标准
仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断
胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性者
分子生物学检查阳性肺结核诊断
一．疑似病例
凡符合下列条件之一者：
1. 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上 阳性或γ-干扰素释放试验阳性者 ② 成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变
○ 儿童肺结核可疑症状： ● 咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血 • 儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓
3
阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，
硬结平均直径在5毫米以下者
4
阳性反应（+）：硬结平均直径≥5
mm者为阳性
5
硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为
一般阳性
6
硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为
中度阳性
7
硬结平均直径≥15 mm或局部出现双
圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性
结素试验的异常反应的处理
按治疗史
结核病诊断新标准PPT精品课件
2024/1/17
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中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于 2017年11月9日颁布了《WS 196—2017结核病 分类》及《WS 288—2017肺结核诊断》两项强 制性卫生行业标准（以下简称“两个新标准”）， 并于2018年5月1日正式实施。
结核可疑症状，临床工作中应仔细询问，对于
症状不典型或无结核病可疑症状的疑似肺结核
或肺结核临床诊断病例，应鉴别除外非结核或
非活动性肺结核的可能。
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8、什么是肺结核临床诊断病例？
临床诊断病例，通常又叫菌阴肺结核。患者无病原学
或病理学检查阳性的依据，通过其临床表现、影像学、
结核病相关辅助检查、诊断性治疗等综合措施诊断的
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影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除 其他原因所致的肺部影像学改变可考虑为非活动性 肺结核：
孤立性或多发性钙化病灶；边缘清晰的索条状 病灶；硬结性病灶；净化空洞；胸膜增厚、粘连或 伴钙化。影像学检查方法很多，普通肺结核患者采 用胸部X线摄影检查90%的病灶均能发现，不建议 采用CT作为常规筛查工具对肺结核可疑症状者或活 动性肺结核患者的密切接触者进行筛查。
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一、两个新标准的主要技术更新及其意义
1、两个新标准中增加结核分枝杆菌潜伏感染者 （LTBI）类别的意义：
到目前为止，为完成结核病防治的阶段目标，
世界卫生组织已先后提出了3个“结核病防治策略”。
20世纪90年代末，为应对全球结核病疫情反弹，提
出“现代结核病控制策略，即DOTS策略”；进入
《WS 196—2017结核病分类》标准适应新的 结核病防控形势，将结核病分为三类——结核分枝 杆菌潜伏感染者、活动性结核病、非活动性结核病。
结核病诊断标准2018解读
结核病诊断标准2018解读《结核病诊断标准 2018 解读》结核病，这个古老而顽固的疾病，一直以来都对人类的健康构成严重威胁。
为了更准确、有效地诊断结核病，相关的诊断标准也在不断更新和完善。
2018 年发布的结核病诊断标准，为结核病的诊断带来了新的依据和指导。
接下来，让我们一起深入解读一下这个重要的标准。
首先，我们来了解一下为什么要更新结核病诊断标准。
随着医学技术的飞速发展，新的检测方法不断涌现，比如分子生物学检测技术，使得结核病的诊断更加精准和快速。
同时，结核病的临床表现和流行病学特征也在发生变化，以往的诊断标准可能已经不能完全适应新的情况。
因此，更新诊断标准是为了提高诊断的准确性，及时发现病例，控制疾病的传播。
2018 年的结核病诊断标准主要包括以下几个方面。
临床症状方面，结核病患者通常会出现咳嗽、咳痰持续两周以上，咯血或血痰等症状。
同时，可能伴有低热、盗汗、乏力、体重减轻等全身症状。
但需要注意的是，这些症状并不是结核病所特有的，其他疾病也可能有类似表现，所以不能仅仅依靠症状来诊断结核病。
影像学检查在结核病诊断中具有重要作用。
胸部 X 光片和 CT 检查是常用的方法。
典型的肺结核影像学表现包括肺部的渗出性病变、增殖性病变、干酪样坏死、空洞形成等。
但对于一些不典型的影像学表现，需要结合临床症状、实验室检查等综合判断。
实验室检查是诊断结核病的关键环节之一。
结核菌涂片检查是最基本的方法，如果在痰液、胸水、脑脊液等标本中发现抗酸杆菌，对于诊断结核病具有重要意义。
不过，涂片检查的阳性率相对较低，而且不能区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。
结核菌培养则是诊断结核病的“金标准”，但培养周期较长，一般需要 2 8 周。
近年来，分子生物学检测技术发展迅速，如 GeneXpert MTB/RIF 检测，不仅能够快速检测出结核分枝杆菌，还能同时检测利福平耐药情况，大大提高了诊断效率。
除了上述常见的检查方法外，还有一些特殊的检查手段。
结核病诊断新标准,做好结核病报病和诊断工作(lzd)
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认真执行有关肺结核诊治相关标准规范
指南 规范 临床路径
专家共识
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规范肺结核病诊断流程
肺结核可疑症状 可疑病灶 抗炎治疗 病灶无吸收 X胸片 痰涂片 阴性 阳性 涂阳肺结核
病灶吸收
阳性
排除肺结核
痰培养及其它检查
菌阳肺结核
阴性
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抗结核治疗有效
药结核病防控形势，提出“DOTS-Plus策略”；
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2015年提出了“终止结核病防控策略”，即到2035
年实现结核病发病率低于10/10万的目标。要实现2035年
终止结核病目标，在发现、治疗活动性结核病患者的同时，
规范LTBI的筛查与干预将逐渐成为工作重点。
《WS 196—2017结核病分类》标准适应新的结核病
防控形势，将结核病分为三类——结核分枝杆菌潜伏感染
者、活动性结核病、非活动性结核病。
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2、两个新标准将气管及支气管结核纳入肺结核范畴的意义： 按照我国传染病报告的相关规定，只有属于乙类传染 病的“肺结核”需要在规定的时限内进行疫情报告。“气管及 支气管结核”直接与外界相通，在各型结核中传染性最强。在 原《WS 196—2001结核病分类》及《WS 288—2008肺结核诊断》 标准中，气管及支气管结核不属于“肺结核”范畴，无需进行 传染病报告，导致对这些患者缺乏有效的管理。
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国内1350例结核病人报病情况分析
1350例
误诊61例 （4.5%）
过诊404例 （30%）
病灶稳定135例 （10%）
涂阴过诊270例 （20%）
最新最新肺结核基层诊疗指南(2018年)
3.辅助检查
④病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点 医院。
⑤胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
______________________________________________ ____
02 诊 断
______________________________________________ ____
1.诊断步骤
.（1）具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等） （2）伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血） （3）通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者
肺结核基层诊疗指南(2018__________________________________ ____
目录
CONTENTE
01 概 述 02 诊 断 03 转 诊 04 治 疗 05 肺结核的管理与预防
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______________________________________________ ____
2.诊断依据和方法
. （3）体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。
➢病变范围较小时，可无任何体征。
➢渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征
➢当存在较大的空洞性病变时，可闻及支气管呼吸音。
以上三种情况应考虑为肺结核可疑者，需进一步明确检查。
肺结核病的诊断标准ppt课件
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• 结核菌素试验：采用结核菌纯蛋白衍化物 （PPD），72小时（48-96）查验反应。 以局部皮下硬结为准。 • 阴性：硬结平均直径＜5MM或无反应； • 一般阳性：硬结平均直径5MM-9MM； • 中度阳性：硬结平均直径10MM-19MM; • 强阳性：硬结平均直径≥20MM(儿童 ≥15MM）或局部出现水泡、坏死及淋巴管 炎
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•Leabharlann 谢谢！3119• 2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为 仅培阳肺结核病例。 • ① 痰涂片阴性； • ② 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像 学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 • 3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
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• 临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊 断病例（涂阴肺结核）。 • 1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动 性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等 肺结核可疑症状。 • 2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动 性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。 • 3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动 性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。
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• 多数患者起病缓慢，部分患者早期无明显症状 • 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺 结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有 中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难 • 当有支气管结核时，咳嗽较剧烈，持续时间较长； 支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气 管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼 吸困难；当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺 外器官相应症状。
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• 当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患 侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增 加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向 健侧移位，患侧叩诊呈浊音或实音，听诊 呼吸音减弱或消失。当积液吸收后，若有 胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患 侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受 限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。
结核病分类及诊断
– 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床 细菌学或者影像学方面活动结核的证据。
结核感染标准
• 判读如下：
– a) 一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时， PPD反应硬结≥5 mm应视为已受结核菌感染；
– b) 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD 反应≥10 mm为结核感染标准；
肺结核诊断
临床诊 断病例
肺结核诊断
• 肺结核 ：
– 发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。
• 诊断依据
– 流行病学史：有肺结核患者接触史。 – 临床表现：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症
状。 – 胸部影像学检查：
• 原发性肺结核 • 血行播散性肺结核 • 继发性肺结核 • 气管、支气管结核 • 结核性胸膜炎
分子生物学检查。 – 肺外结核的病原学分类参照执行。
按耐药状况
• 非耐药结核病
– 结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结 核药物耐药。
• 耐药结核病
– 结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核 药物存在时仍能生长。
按耐药状况
• 耐药结核病分为以下几种类型:
– a) 单耐药结核病：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药; – b) 多耐药结核病：结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐
按耐药状况
单耐药
活动性结 核病
耐药结核 病
非耐药结 核病
多耐药
耐多药
广泛耐药
利福平耐 药
按治疗史
• 初治结核病：初治患者指符合下列情况之一:
– a) 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者; – b) 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者; – C) 不规则化疗未满 1 个月的患者。
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点一、概述结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。
(二)分类1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
(1)浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制(一)诱因或危险因素1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。
2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
(二)病理生理1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
新版《肺结核诊断标准》解读
• 指南与解读| GUIDELINE AND INTERPRETATION •刘小利，刘 涛DOI : 10.13919/j.issn.2095-6274.2018.04.001作者单位：410006 长沙，武警湖南总队医院感染科通信作者：刘小利，E-mail：liuxiaoli515@结核病是严重威胁人类健康的重要传染性疾病，世界卫生组织发布的全球结核年度报告中显示，2015年全球因结核病死亡140万例[1]。
2008年，我国卫生部发布了《肺结核诊断标准》 （WS 288—2008），其对肺结核患者的及时诊断发挥了重要作用。
近年来，随着医学界对肺结核认识的不断加深，包括分子生物学诊断在内的新结核病诊断技术不断出现和应用，而且儿童肺结核发病问题也日益突出[2]。
为促进我国肺结核诊断水平的不断提高，2017-11-09，国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）重新修订并发布了新版《肺结核诊断标准》 （WS 288—2017）。
笔者对比两版的《肺结核诊断标准》，梳理主要变化，旨在帮助一线医疗卫生人员更好地理解该诊断标准，从而规范肺结核的早期发现、诊断和治疗。
1 肺结核诊断标准适用范围本次修订的《肺结核诊断标准》与2008年版相比，适用范围一致，均适用于肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断；适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。
2 相关概念2.1 肺结核的定义 本次修订首先对肺结核的定义重新进行了明确，指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，即包含了肺实质上的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎；2008版并无单独对肺结核进行定义；在此之前，肺结核的定义是指发生在肺实质上的结核，与气管、支气管、胸膜等统一称为呼吸系统结核[3-5]。
2.2 结核分枝杆菌 本次修订阐述了结核分枝杆菌的定义，结核分枝杆菌简称结核杆菌，是人类结核的病原菌，其形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1~4 μm ，宽0.3~0.6 μm 。
中国2018肺结核诊断标准要点解读
中国2018肺结核诊断标准要点解读2021-10-12来源：离床医学仅供医学专业人士阅读参考2017年11月9日，国家卫生计生委发布了新版肺结核诊断及结核病分类标准：《肺结核诊断标准》和《结核病分类标准》，并于2018年5月1日正式实施，分别代替WS 288-2008肺结核诊断标准和WS 196-2001结核病分类标准。
新版肺结核诊断及结核病分类标准出台，体现了国家卫生计生委对中国结核病防控的高度重视和结核病诊断与治疗急需规范的迫切性。
1 肺结核诊断与分类标准概述行业标准是行业范围内统一的技术要求所制定的标准。
行业标准由行业标准归口部门统一管理。
作为归口部门的国家卫生计生委，将39种传染病中的肺结核诊断作为最早的卫生行业标准出台，体现了国家卫生计生委对结核病的防控高度重视。
标准分为4级：国家标准，行业标准，地方标准，企业标准。
级别低的标准严于高一级别的标准的技术要求。
①国家标准是由国家（国家标准化管理委员会）颁布，行业标准是由各部委、行业协会制定和颁布。
②行业标准严于国家标准。
③行业标准用于行业内的技术指导与规范，国家标准则在国家范围内广泛应用。
行业标准分为强制性和推荐性标准，本卫生行业标准应属强制性行业标准，代号为WS。
推荐性行业标准的代号是在强制性行业标准代号（WS）后面加“/T”。
2 肺结核诊断与结核病分类标准发布背景2.1 结核病仍然是全世界的主要传染病杀手WHO《2017年全球结核病报告》指出：结核病仍然是全世界的主要传染病杀手，迫切需要为终止结核病作出更大政治承诺。
2016年，估计在世界范围内有1040万例结核病新发病人，其中10%为艾滋病毒感染者。
七个国家占到总负担的64%，印度首当其冲，其次是印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非。
估计有170万人死于结核病，包括近40万人合并艾滋病毒感染。
2.2 中国是结核病包括耐药结核高负担国家根椐WHO2017全球结核报告，在全球七个结核病高负担国家中，中国排名第三，可见中国结核病防控任务艰巨。
结核病诊断标准与分类
结核病诊断标准与分类1、肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008）分为：肺结核确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。
⑴、确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培养肺结核、肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。
涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。
①、2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②、1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加上肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；③、1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加上1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性；仅培养肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。
①、痰涂片阴性；②、肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性；肺部病变标本病理学诊断为结核病变者⑵、临床诊断病例：凡符合下列之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）①、3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②、3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性；③、3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性；④、3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者；⑤、3次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其它肺部疾病者；符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理；【注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学相符。
】⑶、疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。
①、有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；②、仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
《肺结核基层诊疗指南(实践版·2018)》要点汇总
214.《肺结核基层诊疗指南(实践版·2018)》要点结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，是影响危害人类生命健康的主要疾病。
结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。
我国是结核病高负担国家之一，肺结核患病人数多。
一、定义与分类肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，占各器官结核病总数的80％～90％。
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，有以下类型：(一)原发性肺结核(二)血行播散性肺结核(三)继发性肺结核(四)气管支气管结核(五)结核性胸膜炎二、诊断与鉴别诊断(一)诊断1．危险因素：有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等。
2．临床症状：具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调。
咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。
结核累及胸膜时可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。
呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。
3．体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。
4．辅助检查：(1)X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。
(2)结核菌素皮肤试验(TST)：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。
(3)病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
(4)胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
(二)鉴别诊断1．肺炎：2．慢性阻塞性肺疾病：3．支气管扩张：4．肺癌：5．肺脓肿：6．纵隔和肺门疾病：7．其他发热性疾病：三、转诊(一)紧急转诊建议1．存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。
2．治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
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原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支 气管结核）
血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核 继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁
记录方式：横径数×纵径数（mm） 如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也 应在记录大小以后注明。
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3、结果判定
72 h（48 h～96 h）检查反应。以皮肤硬结为准
记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者记录下 来
阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者 阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性
涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性 涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性 培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性 培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性 分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性 未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检 查 肺外结核的病原学分类参照执行
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按耐药状况
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2、结核病病原学检测
1）细菌学检查
涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查
结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培 养
2）分子生物学检查
分枝杆菌核酸检测
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（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检14 查）
3、影像学检查
指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部 病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）
损肺等 气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病 结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
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2、肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部 位
如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、
消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器
官及部位命名
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按病原学检查结果
敏感结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核 药物耐药
耐药结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药 物存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型：
结核病分类、诊断标准解读
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结核科
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框架
结核病分类标准(WS196-2017) 肺结核诊断标准(WS288-2017)
2018年5月1日实施
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解读
• 技术要点 • 更新意义
结核病分类标准（WS196-2017）概略图
结核病分类标准 WS196-2017
结核分枝杆菌潜伏感染者 肺外结核病
活动性结核病
按治疗史
初治结核病 复治结核病
一、结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）
机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没 有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据 检测方法：
结核菌素试验：BCG-PPD (卡介菌纯蛋白衍化物；TB-PPD γ -干扰素释放试验
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1、我国常用纯蛋白衍生物（PPD）规格和剂量
➢ 原发性肺结核 ➢ 血性播散性肺结核 ➢ 继发性肺结核 ➢ 气管及支气管结核 ➢ 结核性胸膜炎影像
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4、组织病理学检查
肺外组织或肺组织病理学检查符合结核病病理改变
➢ 典型的结核病变病理改变由融合的上皮样细胞结节组成 ➢ 组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌
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按病变部位： 1、肺结核（PTB）
制品种类
规格
皮内注射剂量
结核菌纯蛋白衍生物 20IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(2IU)／人次
（TB-PPD）
50IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(5IU)／人次
卡介菌纯蛋白衍生物
（BCG-PPD）
50IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(5IU)／人次
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2、结核菌素试验步骤
检查手臂
在良好的光线平面上检查受检者前臂 掌侧面
硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性 硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性 硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强
阳性
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4、结素试验的异常反应的处理
局部大水泡反应，可用无菌针头吸出渗液，预防感染 局部溃疡，可涂用抗生素软膏，消毒敷料包扎 淋巴管炎及区域淋巴结肿大，减少活动热敷，疑有感染时抗生素治疗。 发热或全身性过敏表现，及时就诊确定是结素引起， 还是其他原因，酌情对
注射部位定位于左前臂掌侧中下1/3交 界处，避开疤痕，血管和皱褶
皮肤消毒：用75%酒精进行局部皮肤消 毒
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注射 将针头斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器，与
皮肤呈15～20角度刺入皮内；注射局部随即出现6～8mm大小的圆形橘皮 样皮丘(有毛孔出现)
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光线明亮处，观察者要端平受试者的手臂 遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬 结界限 判断反应大小以硬结为准 用透明尺测量硬结纵横径
➢IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断
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二、活动性结核病（TB）
具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、 病理学、影症状
1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状 者为肺结核可疑症状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常 见症状 3）肺外结核：相应脏器受累症状
非活动性结核病
肺结核
结核病变发生于 肺、气管、支气管和胸膜
非活动性 肺外结核病
非活动性 肺结核病
按病原学检查结果
涂片阳性肺结核
涂片阴性肺结核
培养阳性肺结核
培养阴性肺结核
分子生物学阳性肺结核
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未痰检肺结核
按耐药状况
非耐药结核病 耐药结核病 单耐药结核病 多耐药结核病 耐多药结核病 广泛耐药结核病 3 利福平耐药结核病
症，抗过敏处理 晕厥及速发性全身过敏反应,应及时急救处置
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5、结核潜伏感染判断标准
➢在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应≥5mm视为已受结 核分支杆菌感染。
➢在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPD反应≥10mm视为 结核感染标准
➢对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未 接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反应≥5mm应视为感染。