1例气管插管结肠癌术后喉头水肿患者的护理

1例气管插管结肠癌术后喉头水肿患者的护理
【关键词】喉头水肿气管切开结肠癌术后护理
喉头水肿是气管插管术后常见的一种并发症，起病急、发展快，患者常于数分钟或数小时内发生喉鸣、声嘶、呼吸困难，甚至窒息，如处理不当或不及时常可危及生命。

建立有效的呼吸通道是挽救患者生命的重要措施。

我科于最近成功抢救1例经口气管插管全麻术后喉头水肿致呼吸困难患者，现将护理体会报告如下。

1 病例简介
患者吴鹤娟，女，85岁，因“左下腹痛6月余”于2013-10-07，11：46入院。

6月前患者出现阵发性左下腹胀痛，无恶心呕吐，大便量少，鲜血便，为求进一步治疗入我院治疗。

我院盆腔CT提示回盲部占位，CA可能性大，盆腔淋巴结肿大。

本院病理会诊：升结肠腺癌。

CT（CT）检查提示：升结肠癌累及回盲瓣。

于2013-10-11在全麻下行结肠癌根治术，转ICU进一步治疗。

经气管插管机械通气；抗感染；制酸护胃护肝；适度镇静镇痛治疗。

于10-13拔除气管插管后渐出现心率血压较前增高，两肺哮鸣音明显，予以气道雾化，静脉激素等对症处理后，无明显好转。

后出现氧合下降至90%以下，喉部可闻及哮鸣音，紧急予气管插管，插管可
见咽喉部水肿明显。

经治疗病情平稳，但再次拔管失败，可视喉镜下可见喉头水肿较前进展。

患者多次拔管失败，考虑与肺部感染、喉头水肿等有关，继续机械通气、抗感染、化痰及床边护理等治疗，并21日行气管切开治疗，23日意识
恢复成功脱机改气切口面罩吸氧，次日转外科普通病房治疗。

2 护理
2.1 术后防止发生脱管，首先气管插管上的系带要松紧
适宜，为防止因渗液浸湿而经常更换系带，可以在系带外串上止血带，这样有利于擦拭，减少更换系带引起脱管。

还应避免术后患者剧烈咳嗽和打喷嚏，引起脱管。

2.2 减少或避免呼吸道刺激（1）正确的抽吸口腔、鼻咽腔、气管内分泌物。

即吸痰导管插人一定深度后，边捻转边退边抽吸，避免导管上下反复提插，刺激呼吸道黏膜，加重呼吸道黏膜受损[1]。

（2）对于清醒病人应指导患者掌握有效的咳嗽技巧，即在反复进行深吸气时聚拢口唇，然后缓慢呼气，促使痰液向大气管移动，用双手按压上腹部或两肋部以增加胸内压，触发咳嗽，减少刺激。

2.3 使用镇静镇痛剂：对需长时间留置气管插管的病人
遵医嘱使用静脉持续镇静剂（如异丙酚、咪唑安定等），可
以大大减轻病人的不适感，减少病人呼吸肌做功而有利于治疗[1]。

医嘱于丙泊酚50mg/h微泵镇静，芬太尼1mg泵2ml/h 镇痛使用。

2.4 如痰液黏稠，不易吸出，可采用法：a.充分湿化气道长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水，分泌物稠厚不易排出，易引起感染。

用生理盐水30-50 ml加庆大霉素4万U，地塞米松5 mg，糜蛋白酶4000 U配制成雾化吸入液行雾化吸人，每2～4 h雾化1次，15～20 min/次[2] ；b.定时气管内滴药可给予气管内滴药，1次/h、药液按医嘱。

气管内滴药不但可以稀释痰液，也可以起到局部治疗的作用，同时给予翻身叩背1次/2 h，叩背时手指并拢向掌心弯曲成空心拳，从肺底到肺尖反复扣击，有利于痰液吸干净。

该病人医嘱用普米克令雾化吸入治疗。

普米克令舒是一种局部应用的强效糖皮质激素，其有效成分为布地奈德，水溶性较高，和糖皮质激素受体结合力高，抗炎作用强，是地塞米松的900倍[2]，通过雾化吸人将药液吹成雾状，药物可以直接到达靶器官，使黏膜微小血管收缩，减轻炎性渗出，减轻水肿和毛细血管扩张，抑制炎性细胞向炎症部位移动，降低气道的高反应性，作用直接、起效迅速、用药剂量小。

2.5 保持呼吸道通畅，及时吸痰。

气管切开后，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。

2.5.1 吸痰前评估患者痰鸣音位置和性质，决定吸痰管插入深度，吸引器装置一般限于成人40kPa左右[3]。

2.5.2 一次吸痰不超过15 s，连续吸痰不超过3 min。

吸
痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，患者吸痰前给纯氧，持续2―3min，以预防缺氧和低氧血症。

2.5.3 吸痰过程中注意观察患者面色、心率及血氧饱和度，长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水，分泌物稠厚不易排出，易引起感染。

2.6 气管切开的护理①由于痰液分泌物刺激，术后患者颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤，避免使用刺激性消毒剂，以至皮肤长期受刺激产生糜烂；②使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般更换气管垫2次/d，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。

气管垫具有止血、抗感染的作用。

2.7 气管切开常见并发症
2.7.1 脱管常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。

2.7.2 出血患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。

2.7.3 皮下气肿为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。

当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。

2.7.4 感染亦为气管切开常见的并发症。

与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。

2.7.5 气管壁溃疡及穿孔气管切开后套管选择不合适，
或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。

3 小结
因急性喉头水肿起病急，发展快，本例患者气管再插管及时，监护室病情观察及时，有效避免了突发窒息而引起的恶性后果。

通过后期气管切开脱机带管转回普通病房。

外科手术患者，麻醉后常采用气管插管，可有效保证术中呼吸道通畅，比较安全。

但由于手术种类、时间不同，插管的难易程度不同，所以反复插管刺激，长时间的气管插管均可造成呼吸道损伤，继而并发喉头水肿，出现拔管脱机困难。

故掌握熟练的操作技能，在患者出现呼吸困难的紧急关头，能当机立断地采取有效措施，解除喉阻塞，为挽救患者生命起到重要作用。

参考文献
[1]艾宇航，陈江辉，周艳平，等.ICU中应用异丙酚镇静的临床观察湖南医学，1997，14（5）：283-284.
[2]李克泉.普米克令舒联合万托林雾化治疗毛缅支气管炎疗效观察[J].中国临床医生，2010，38（4）：41-44.
[3] 祁艳会.喉阻塞患者气管切开护理.中国实用医药，2O11，1（6）：215-216.。