《等级评审护理细则》word版
三级医院评审细则护理部
三级医院评审细则护理部第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
第二章医院服务六、患者的合法权益（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（责任部门：各临床医技科室）七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行〃首诉负责制〃，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉）八、就诊环境管理（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（责任部门：护理部、相关科室）（五）使用〃腕带〃作为识别患者身份的标识，重点是ICU x新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（责任部门：护理部、各临床医技科室）（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
（责任部门：护理部）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
护理分级、实施分级护理、危重患者护理常规制定落实等三级医院评审标准细则及落实措施
护理分级、实施分级护理、危重患者护理常规制定落实等三级医院评审标准细则及落实措施根据《综合医院分级护理指导原则》《护理分级》)原则和要求，进行护理分级。
1、制定规范的分级护理制度。
（1）依据《综合医院分级护理指导原则》、《护理分级》原则和要求，同时结合医院实际情况制定分级护理制度，医护人员知晓，使其能执行，可落地。
（2）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级，护理级别有明确的标识。
特级护理一般用红色标记；一级护理用粉红色标记；二级护理用蓝色标记；三级护理是普通护理，用绿色标记或不做任何标记。
按护理级别实施分级护理，护理措施符合患者实际需要并落实。
1、临床护士按护理级别要求实施分级护理并落实到位。
（1）根据分级护理制度，细化工作标准和护理技术操作规范，并严格落实。
（2）临床护士依据患者护理级别和医师制定的诊疗方案，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，各项护理措施应落实到位。
如一级护理患者的护理要点，每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位：每两小时一次协助患者翻身及有效咳嗽，必要时协助床上移动，做好压力性损伤预防及护理；提供护理相关的健康指导等护理措施。
（3）依据三级医院评审标准实施细则及《综合医院分级护理指导原则》，制定各专业的分级护理评价标准。
科室自查，主管部分进行指导、督导，通过护理级别占比、护理措施落实率等指标数据变化，反映分级护理措施落实情况。
制定危重患者护理常规并落实1、制定危重患者护理常规、技术规范并落实。
结合最新的护理学教材、临床指南及专家共识等及时完善危重患者护理常规、技术规范并在临床中落实。
2、做好危重患者的风险评估。
评估内容包括:自理能力评估、压力性损伤风险评估、跌倒风险评估、非计划性拔管风险评估、泌尿系感染风险评估、疼痛评估、昏迷评估、VTE风险评估、镇静评估、误吸窒息评评估、营养评估等，评估结果医护共享，采取相应防护措施。
二级医院与三级医院护理评审细则分析
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1.5
【C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健 服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。
【B】符合“C”，并 对护士的保障上述制度和规定得到落实， 做到可及。 【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有 追踪和评价，持续改进有成效。
三、评审要素
——利用质量管理原理
P
P（Plan）--计 划，确定方针 和目标，活动 计划
D
D（Do）--执行 ，实地去做，实 现计划中的内容
A
C
A（Action）——行动，对总结检 查的结果进行处理，成功的经验加 以肯定并适当推广、标准化；失败 的教训加以总结，以免重现，未解 决的问题放到下一个PDCA循环。
安全及医疗质量持续改进。
※ 追踪检查法
追踪评价方法的类型 个体追踪—患者追踪 系统追踪—药物管理、感染控制
护理不良事件上报和处理等
从护理的角度
追踪护理部、护士长，看整个医院
——如何科学管理护士
——如何有效培训护士
——如何绩效考核护士 ——护士晋级晋职导向是否正确
※ 人员访谈法
访谈对象：
院领导 随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士
二级医院与三级医院 护理评审标准细则分析
云南省第三人民医院 侯明珍
重点围绕
安全
B
质量
A
以病人 为中心
E D
C
服务
绩效
管理
一、医院评审特点
1
2 2
二、医院评审要达到的目标
1.提高效率：通过资源纵向流动， 提升服务体系整体绩效。
二级综合医院评审细则解读(护理部分)
❖ 〔六〕护士培训 ❖ 1.有护理人员在职连续教育培训和考评 ❖ 2.落实专科护理培训要求，培育专科护理人才
❖
❖〔七〕护士长 科护士长治理 ❖ 护理部政策、打算知晓并能贯彻 ❖ 依据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有
护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 ❖ 依据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳
检查主要方式
❖ 传统检查方法
❖ 访谈法
❖ 追踪法〔个案追踪法、系统追踪法〕
❖
相结合
重点： 1、通过看排班 是不是扁平化包病人？ 是不是责任到护士？ 2、通过询问病人 是不是护理到位？ 是不是护士做护理工作？
重点： 3、通过了解责任护士 对病人病情把握 查看护理质量怎么样？ 4、通过护士长和护士 了解医院护理治理怎样？
❖ 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机 制。〔至少每半年一次〕
❖ 对开放床位＞300张的医院，应执行三级〔护理部-科护士长-护士长〕 护理治理组织体系。
❖ 5.1．2．2依据《护士条例》的规定，实施护理 治理工作。
❖ 【Ｃ】
❖ 1．依据《护士条例》的规定，制定相关制度， 实施护理治理工作。
查内外各一个科； ❖ 2、第一天下午和其次天上午：二个人分头检查，完成其
他各科室检查追踪检查； ❖ 3、其次天下午：核对必备技术指标达标状况和相关统计
指标； ❖ 4、第三天上午，补缺补差，依据标准全部检查完全部工
程； ❖ 4、第三天下午：集中汇报检查状况，并进展评分，撰写
检查总结。
检查内容及方法
❖ 第五章 护理治理与质量持续改进 ❖ 第一节、确立护理治理组织体系10项 ❖ 其次节、护理人力资源治理13项 ❖ 第三节、临床护理质量治理与改进13，核心工程1项 ❖ 第四节、护理安全治理10项 ❖ 第五节、特殊护理单元质量治理与监测12项
三级中医医院评审细则护理部new
6.3掌握常规和操作， 6.3掌握常规和操作，提供康复和健康指导 掌握常规和操作
通过考核护士及护士长， 通过考核护士及护士长，评价护士掌握本科常见病的中医护理常规 、中医护 考核护士及护士长 理技术操作、 理技术操作、提供具有中医药特色的康复和健康指导的能力 6.3.1护士掌握本科常见病（优势病种）的中医护理常规（说明：按照《中医护 护士掌握本科常见病（优势病种）的中医护理常规（说明：按照《 护士掌握本科常见病 技术操作规程》进行考核。 规程》 理常规 技术操作规程》进行考核。如《常规 规程》中无本科室常见病的 中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病） 中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进 行考核。 行考核。） 6.3.2护士掌握中医护理技术操作 护士掌握中医护理技术操作 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护 实行责任制整体护理，为患者提供连续、 实行责任制整体护理 理和专业技术服务， 理和专业技术服务，优质护理服务落实到位
5.4.1 ★医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案， 的保障制度和措施及考评激励机制。（ 项措施的落实 的保障制度和措施及考评激励机制。（2项措施的落实） 。（ 项措施的落实） 5.4.2优质护理服务病房覆盖率 优质护理服务病房覆盖率≥50%。 优质护理服务病房覆盖率 。 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案， 根据 员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识， 员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护 理。 5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 有危重患者护理常规 5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。 护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。 护士掌握基本护理技术
(医疗质量及标准)三级医院等级评审标准实施细则检查方式及责任分解表章最全版
1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置
2.前一年住院、手术前20位疾病顺位。（信息科提供资料）
3.专业技术人员职称结构与科室分布（人事科提供资料）
1.实验室设置名录、实验项目开展与管理规定。
2.实验项目名录、计费与报告单出具科室。
3.实验室管理组织结构、管理制度、质量控制、经济核算
实地访视：实验项目开展与报告出具科室
科教科
3.有省级临床质控中心或重点专科。
1.省级以上卫生行政部门批复文件或证明。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
4.前一周期医院评审相关文档；
个案追踪：随机检索至少3个二级临床诊疗科目的病种的首页信息。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
1.省级以上卫生行政部门批文或批准证明（科教科提供资料）。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1.卫生部批文或批准证明。
评审标准
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
医务科
4.保持适宜的床位使用率≤93%。
1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。
2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1.卫生行政部门核准的登记床位；
2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。
实地访视：病房床位设置与床单元配备
医院等级评审标准与评价细则(护理部分)
评审标准一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分) 检查方法判定结果扣分原因(五)护理管理与技术水平(100分) 1．履行对住院患者的基础护理职责(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。
要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。
医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。
要规范服务语言和服务礼仪。
(2)履行护士义务和护理职责。
护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。
优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照应。
(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或者经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。
各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。
4 此项总扣分值限4分。
听汇报，查医院落实基础护理服务支医院未提供人力、物力和配套的支持系持系统扣1分。
统的相关资料。
看是否逐年改善查看病区危重患者、手术后和生活不未落实危重患者、手术后和生活不能能自理的患者个人生活护理落实情自理的患者个人生活护理扣l分。
况。
查人事部门的资料，查护士人数、助医院未聘用协助护士做好生活护理的人理护理及其医院礼聘陪护人员资料。
员扣l分。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护未有计划和方案或者有计划方案没有实效理的举措和方案。
扣1分。
6 此项总扣分值限6分。
查看各临床护理单元组长制、高风险未建立组长／护士长带班制扣1分。
专科护士长带班制的情况。
项内分值目容扣分得分1819(五) 护理 管理与技术 水 平 (100分) 评审标准(2)扁平化护理管理机制。
医院护士人员分级护理制度范本(2篇)
医院护士人员分级护理制度范本一、特级护理(专护)1、指定护理计划并严格按照计划执行，严格观察病人的生命体征和变化，做好重症记录，准确记录出入量。
2、应安置在抢救室或监护病房，设专人____小时护理，准备好抢救药品和器械，随时准备抢救。
3、认真细致做好基础护理，严防各种并发症。
二、一级护理1、持续室内清洁，整洁，空气新鲜，加强基础护理，预防并发症。
2、严格观察病情，每-分钟巡视一次，定时测量生命体征并观察用药后的反应。
3、制订护理计划，做好护理记录。
4、病人严格卧床休息。
三、二级护理1、按各科疾病护理常规，保证病人卧床休息，根据病情做适当的床上或室内活动。
2、做好病人的病情观察和基础护理，预防并发症，每____小时巡视病房一次。
3、按医嘱协助病人离床活动，生活上给予必要的照顾。
四、三级护理1、读出病人遵守院规，保证休息。
2、掌握病人的病情和思想状况。
3、每日测量体温，脉搏，呼吸两次。
4、每日巡视病人两次，直到病人生活饮食等并进行卫生宣教。
医院护士人员分级护理制度范本（2）第一章总则第一条为加强医院护理工作的管理，提高护理服务质量和水平，建立科学的人员分级护理制度，特制定本制度。
第二条本制度适用于本院所有从事护理工作的护士人员。
第三条本制度的目的是根据护士人员的专业技能和工作经验，划分不同级别的护理工作，并规定各级别的工作职责、权限和要求，以实现护理工作的专业化，提升护理人员的工作效率。
第四条护理人员分级护理制度采用层级管理模式，分为初级护理、中级护理、高级护理三个级别。
第五条本制度的具体内容及实施细则由医院护理部根据护士队伍的实际情况制定，并报医院领导审批后生效。
第二章初级护理第六条初级护理职位适用于刚毕业并取得护士执业资格证书的新护士。
第七条初级护士的工作职责包括但不限于：（一）负责护理记录和护理文书的填写，及时准确地记录护理过程和护理效果。
（二）协助高级护理人员完成护理操作，如换药、打针、输液等。
二级中医医院等级评审细则护理部分解读
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35Fra bibliotek）第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第五章 护理质量管理
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确 岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单 元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源 的预案。（4分）
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量 评价标准，并定期评估。（10分）
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护 理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
感谢大家！ 愿大家有一个愉快的周末!
护士分级分类管理规定及评价细则
病讨论等；参与、实施和监控专科护理质量与护理技术的
教学与训练；能级综合评定 751 分以上。
N4
6 年及以上的副主任护师或主任护 独立承担科室各班工作，协助护士长管理；参加并指导重
师，并从事临床护理工作 18 年以 危、疑难病人的护理及抢救工作；对病人的疑难护理问题，
上 N4A
提出预见性意见；掌握本专科护理的发展动态，开展并指 导下级护士新业务、新技术和护理科研工作，总结经验；
护士层级管理
批准人 生效日期
护士姓名
护士分级分类管理规定及评价细则
1.适用范围： 全院临床岗位护理人员 2.规范： 2.1 为配合护理垂直管理改革的逐步完善，加强护理人力资源管理,调动护士的工作积极性、创造性, 保证临床护理质量，护理部拟在全院实施护士分级分类管理。 2.2 基本原则和目的 2.2.1 基本原则： 保证有限的护理人力资源发挥最大潜能，以提升护理管理水平、提高护理专业技能为目标，进一步明 确各级各类护士的职责要求，根据护士等级充分调动各级护理人员的工作积极性，提高临床护理质量和护 理工作水平，确保医疗安全，实现护理队伍整体素质的全面提升，为医院发展作出贡献。 2.2.2 目的： 按卫建委临床与非临床护士分类要求，除医保办、总务科、设备科、宣传科、病案室等非护理工作的 职能部门护士外，均列入临床护士分层管理。 2.3 分级分类标准：
个方面，根据年度考评结果核定护士下一年的等级或岗位。
2.6 实施要求
2.6.1 未经注册的护士不得单独值班。
2.6.2 新入职护士个人提出申请，经病区考核合格、护理部同意后独立上岗。
2.6.3 非临床护士不列入此规定。
护士任职资质及能力要求： 规培护士、新入职（护理工作<半年）及转科期间不能独立胜任岗位职责的注册护士 □0.5-3 年注册护士或 1-2 年护师 □4-5 年注册护士或 3 年护师 □6-9 注册护士或 4 年护师 10 年及以上注册护士或 5 年护师 6-9 年以上护师或 1-5 年主管护师 10 年及以上护师或 6-9 年主管护师 10 年及以上主管护师或 1-5 年的副主任护师并从事临床护理工作 13 年以上 6 年及以上的副主任护师或主任护师，并从事临床护理工作 18 年以上
评审细则护理部份
2
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
（4分）
3.4.2.有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣分。
病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。
3
6.1.4制定护理人员民族医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。
无计划或计划中未体现民族医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣分。
3
6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展民族医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。
查阅相关资料。
无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。
3
积极开展民族医特色护理。（17分）
6.2.1制定民族医护理常规并组织实施。
现场抽查2个病区的相关资料。
民族医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。
查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。
中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜70%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。
4
2.1.3民族药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
2.1.4护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
护理评审细则(路经)
护理部
科室2
个
询问护士各
2名，对本
岗位职责、
工作标准熟
悉和履行情
况。（0.5
分）
查看科室是否按工作量、护士技能进行岗位设置和工作安排。（0.5分）
无方案扣0.5分，
方案内容少一项扣0.1分，
2.抽5名护士（内、外、妇、儿、急诊各1名，其中护士长1名）进行现场操作考核，85分为合格，合格率为100％。（1分）
护理部
科室
理论考试合格率每降低五个百分点扣0.1分，
操作考试合格率每降低十个百分点扣0.1分，
2.3.3
2
护士专业培训
1.有专业护士岗位培训制度、计划和具体落实情况记录。（0.6分）
记录有伪造一处扣0.5分。
1.1.2
2
护理部制度
科室制度
疾病护理常规
护理规范、规程
1.护理部至少应有的制度：①护理部工作制度②护理部会议制度③护士上岗前教育制度④在岗护士规范化培训制度⑤护理质量管理制度等。以上制度内容具体和适用。（0.5分）
2.科室至少要有的制度：①病人入院/出院工作管理制度②探视/陪伴制度③员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度④查房制度⑤医嘱制度⑥分级护理制度⑦查对制度⑧值班/交接班制度⑨病房管理制度⑩病房药品管理制度⑾皮肤压力伤登记报告制度⑿导管（包括中心静脉插管、气管插管等）滑脱登记报告制度⒀注射室工作制度⒁治疗室工作制度⒂换药室工作制度⒃患者入院/出院/转院/转科护理工作制度⒄特殊护理单元管理制度等。以上制度内容具体和适用。（0.5分）
（2分）
无护士配置方案扣1分，
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211
护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。
(4)定期开展护理管理制度的培训，有记录。
*(5)各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。
(6)建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有
分析、反馈及处理意见。
212
实行护理目标管理责任制。
2、发生坠床跌倒案例分析（骨科）
(3)有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录
编号
评审内容
检查要点
临床科室准备台帐资料
44
跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理
（1）制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程。
1、制度：见护理工作指南
2、健康宣教资料每个病区要有跌倒、坠床资料（上墙治疗索
44
编号
评审内容
检查要点
（5）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录。
（6）各项培训有经费保障
214
护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案
（七）患者意外事件防范管理
编号
评审内容
检查要点
临床科室准备台帐资料
43
跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理
(1) 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。
1、高危患者坠床/跌倒告知
、
（2）有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。，主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施
跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理
（2）制定处理预案并有案例记录。
见护理工作指南
1、护理事件报告单
2、发生事件分析（
（八）患者压疮的防范管理
编号
评审内容
检查要点
临床科室台账资料
45
压疮的防范措施
（1）对患者的压疮风险进行评估并记录
1、
（2）积极运用中医药，规范地实施防范压疮的护理措施
（3）针对执行情况有定期的督查和考核。（考核量化，中医的防范措施到位）
1、护理部工作计划
1、2011-2012护士长例会记录（缪院长工作指导根据护理部下发会议内容补充）
2、护士长上岗证原始资料
3、科室2011年工作计划、总结
4、2012年工作计划
5、护理部2011-2012年度中医护理培训计划
6、护理人员聘用考核制度见《护理工作指南》
7、护士长外出学习学分原件备科室
8、护士对护士长考核成绩及资料
(3)按目标与要求进行考核与评价。
*（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）。
（二）护理人力资源管理
编号
评审内容
检查要点
213
有明确的护士管理规定和岗位培训计划
(1)对护士实施分级管理。
1、护士分级管理培训计划
2、护理部下发分级管理规范化手册整理
3、·
(2) 制定护理专业技术人员岗前培训计划、专科护士培养计划、师资培养计划。上述各类计划中的中医药知识及技能所占比例≥20%
211
护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。
(1)各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。
1、护理部下发《苍南县中医院护理工作指南》
2专科相应的职责、制度、规程、常规、应急预案、
3、本科室中医、西医护理常规
4、护理部下发的中医护理常规和辨证施护病种
5、科室制度：要有时间记录（查专科制度是否时间是否超过2年）
(2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部—科护士长—护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理,职责明确。
(3)分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。
210
护理管理组织体系健全。
(4)有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。
(5)护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。（要求管理者外出学习培训率每年至少达30%以上）
6、制度培训：资料。培训时间是否与制度相符
7、制度培训要有PDCA记录
8、护士长会议记录、科室护士会议记录、安全管理会议制度
公休座谈会记录、质控会议记录（内容是否与检查相符）
9、检查存在问题是有否有分析、反馈、及处理
编号
评审内容
检查要点
（2）严格执行《中医护理常规与中医护理操作规程》由中医专科（专病）护理常规；每个病区确定辩证施护病种≥2种。
(3)开展临床及护理专业发展需要的继续教育及中医继续教育，有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录，
（4）西医院校毕业的护士（不含辅助科室）需系统学习中医基础知识与技能培训，入院3年以上的护士接受培训≥100个学时，入院3年内（含3年）的护士平均每年接受培训≥35个学时，总达标率≥95%。
213
有明确的护士管理规定和岗位培训计划
二类指标-护理（准入指标）
二、综合能力17条、中医特色18条
编号
评审内容
准入标准
临床科室准备台帐资料
17
护理合格率
基础护理合格率≥90%
危重患者护理合格率≥90%
1、2011.2012年度科室护理质量检查评分；存在问题进行改进
18
中医护理
（1）贯彻执行《中医医院中医护理工作指南》、《中医护理常规与中医技术操作常规》，确定每病区辩证施护病种不少于2种
46
压疮的报告与处理
(1) 压疮发生后及时报告护理部。
（八）患者压疮的防范管理
编号
评审内容
检查要点
(3) 对发生压疮案例有分析，有中医特色的压疮管理持续改进措施。
四、护理管理与质量持续改进
（一）护理管理组织
编号
评审内容ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查要点
编号
评审内容
检查要点
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护理管理组织体系健全。
(1)护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。其中有推进中医特色护理开展的具体内容和措施，及定期评价机制和改进措施
(1)护理部结合医院实际情况制定切实可行的具有中医特色目标管理方案
1护理部管理目标及细则
2、科室护理目标管理方案及细则
3、2011年度护理目标实施总结和2012年第一季度目标实施总结
4、按照目标进行考核的资料
5、对目标未完成要进行PDCA (持续质量改进等级本)
(2)在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。
（2）设优质护理服务示范病房：三级医院 ≥1个
1、护理部下发的单病种护理常规
2、中西医护理常规
3、科室专科中医护理常规
4、中医护理健康教育处方
5、健康宣教资料
6、辨证施护病种和技能项目（护理部下发）
7、中医操作登记本
8、2011-2012年中医护理操作统计和科室分析
9、中医医院中医护理工作指南
三类指标-护理 检查细则 43-46；176-178；210-232