遍访贫困村、贫困户调查表(最新)

贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷
市（州）县乡镇村组访问者：姓名：单位：职务：
被访问者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况
1、您家有几口人？
□1人□2人□3人□4人□5人及以上
2、您家有几个劳动力（16—60岁）？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
3、家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人□2人及以上
（2）小学：□1人□2人及以上
（3）初中：□1人□2人及以上
（4）高中：□1人□2人及以上
（5）中职以上：□1人□2人及以上
4、您家有没有常年病人或残疾人？
□无□1人□2人□3人及以上
如有，主要是以下哪种病？（单选）：
□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全
□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎
□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□□再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍
□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿
□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）
□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病 A □Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症
5、您家里有几个孩子读书？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
6、您家有几人在外打工？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
（二）家庭收支基本情况
7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？
□5亩以下□5—10亩□10亩及以上
8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元
□15000元□20000元及以上
9、您家收入来源有哪些？（可多选）
（1）产业发展
□种植□养殖□加工
（2）务工
□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工
（3）其他
□其他
10、您家每年总支出大约多少？
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元□15000元□20000元及以上
11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）
□生活□生产□教育□看病□其他
12、您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济13、您家有多少欠债？
□没有□5000元以下□5000元—10000元
□10000—20000元□20000元及以上
（三）家庭基础设施情况
14、您家吃的是什么水？（可多选）
□没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他
15、您家的电费是多少钱一度？
□未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□2元以上
16、您家住房的通路情况？
□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路
17、您家的住房是什么结构？
□无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥
□危房□其他
18、您家用什么燃料做饭？（可多选）
□煤□煤气□沼气□电□柴□其他
（四）家庭成员社会保障情况
19、您家是否享受农村低保？
□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）
□全部享受
20、您家有几个人参加了养老保险？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
（五）享受惠农政策情况
22、您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）
□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴
□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林
□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐
□小额贴息贷款□其他
23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）
□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业
□县城、县城规划区就业□自主创业□其他
二、致贫原因
24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）
□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法
□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾
□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他
三、帮扶需求
25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？
（一）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设
（二）其他需求
□转移就业
就业方式：□城镇化□工业化□农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工<单选>）□建筑建材业□交通运输业
□小额贴息贷款
资金需求：□5000元以下□5000—10000元□10000—30000元
□30000—50000元□50000元以上
□大病医疗保障救助政策（指标4选择一种病方可选择此项）
□其他
四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”）
注：用手机拍摄房屋、厨房、圈、厕所，若无相片无法上传该资料。