乳腺良性肿瘤入院记录
住院病人请乳腺会诊记录模板
住院病人请乳腺会诊记录模板
住院病人请乳腺会诊记录模板
一、病人基本情况
1、病人姓名：
2、性别：
3、年龄：
4、联系电话：
5、民族：
6、身份证号：
7、病历号：
8、入院日期：
9、出院日期：
二、主诉
患者XX日来我科就诊，主诉乳房疼痛，伴有乳房肿块，症状已持续XX天。
三、现病史
1、症状：患者乳房疼痛，伴有乳房肿块，症状已持续XX天。
2、既往史：患者无乳腺及其他恶性肿瘤史，无家族史。
3、个人史：患者无吸烟史，无酗酒史，无药物过敏史。
四、体格检查
1、体温：36.5℃
2、血压：120/80mmHg
3、心率：80次/分
4、乳房：双侧乳头凹陷，乳房皮肤无红肿、硬结；双侧乳房肿块，质地坚硬，边界清，触痛无。
五、实验室检查
1、血常规：WBC：7.5×109/L；HGB：120g/L；PLT：250×109/L；
2、乳腺彩超：双侧乳房肿块，质地坚硬，边界清，回声均匀，肿块内无见血流信号，肿块大小约15mm×15mm。
六、诊断
1、临床诊断：乳腺肿块
2、实验室诊断：乳腺肿块
七、治疗
给予患者乳腺会诊，以明确诊断。
八、护理措施
1、对患者进行心理护理，增强患者的自信心；
2、宣教患者注意乳房保健，定期复查；
3、定期监测患者血常规、乳腺彩。
乳核首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“右乳腺纤维瘤”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。
曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺纤维瘤”收住院。
入院症见：乳房肿块疼痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
乳腺癌住院病历范文
乳腺癌住院病历范文# 乳腺癌住院病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 住址：[详细住址]7. 联系电话：[电话号码]二、入院情况。
1. 入院时间。
那是[具体日期]，患者就像带着一场战斗的伤来到了咱们医院。
2. 主诉。
患者发现左侧乳房有个肿块，就像个不速之客，大概是在[发现肿块的时间]发现的。
这个肿块呢，一开始也没太在意，但是慢慢地它好像在乳房里“占地盘”，越来越大，而且有时候还隐隐作痛，就像个调皮捣蛋的小恶魔在捣乱。
3. 现病史。
患者平时身体还算可以，就是个普通的上班族，每天忙忙碌碌的。
在发现肿块之前，没有什么特别的不舒服。
发现肿块之后呢，开始她以为是个小疙瘩，过几天就会消，就没管它。
可是这个肿块可不听话，不但没消，还越来越大，而且疼痛也变得明显了些。
有时候穿衣服不小心碰到，就像被小针扎了一下。
这才意识到可能不是小问题，赶紧来咱们医院了。
4. 既往史。
患者以前身体还不错，没生过什么大病。
就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。
也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，和这些都不沾边。
没有做过什么大手术，也没有药物过敏史，就像个健康小卫士一样，一直保卫着自己的身体，只是这次被这个乳腺癌偷袭了。
5. 家族史。
说到家族史，这可得好好唠唠。
患者的奶奶当年也是因为乳房方面的问题去世的，虽然那时候医疗条件有限，也没具体说是啥病，但现在想想，很可能就是类似的情况。
她的姑姑呢，也曾经被查出有乳腺增生，这就像家族里有个隐藏的小炸弹，现在在患者这儿爆炸了。
三、体格检查。
1. 一般情况。
患者走进诊室的时候，看起来有点憔悴，毕竟被这个病折磨了一段时间。
精神状态还可以，就是眼神里带着点担忧，就像个迷路的小孩。
体温、血压、心率这些基本生命体征都还算正常，就像身体里的小卫士还在坚守岗位，没有被病魔完全打倒。
2. 专科检查。
乳腺科病历书写范文
乳腺科病历书写范文一般资料：姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____住址：＿____联系电话：＿____身份证号：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____主诉：发现左侧乳房肿块具体时长，伴疼痛具体时长。
现病史：患者于具体时间无意中发现左侧乳房有一肿块，约“核桃”大小，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。
近具体时长来，肿块逐渐增大，且伴有疼痛，疼痛呈持续性钝痛，与月经周期无关。
无乳头溢液、乳头内陷、皮肤红肿等症状。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。
月经史：初潮年龄：＿____岁月经周期：＿____天经期：＿____天末次月经：＿____经量、颜色正常，无痛经史。
婚育史：已婚，育有具体子女数子具体子女数女，配偶及子女体健。
家族史：否认家族中有类似疾病及恶性肿瘤病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，查体合作。
生命体征：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
乳房检查：双侧乳房对称，外形无异常。
左侧乳房外上象限可触及一约“鸡蛋”大小的肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与周围组织粘连，有压痛。
右侧乳房未触及明显肿块。
乳头无内陷，乳晕无异常，双侧乳头无溢液。
双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
辅助检查：1、乳腺超声：左侧乳房外上象限可见一低回声肿块，大小约_____×＿____mm，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见血流信号。
2、乳腺钼靶：左侧乳房外上象限可见一密度增高影，边界不清，形态不规则，考虑恶性病变可能。
3、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。
肿瘤科病历
肿瘤科病历肿瘤科护理病历入院病历姓名：张彩芬性别：女年龄：53岁入院日期：2011-10-7主诉：左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年9月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体格检验一般状况体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。
体重67.5kg。
发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
初步诊断1.乳癌（T2N1M0）左术前准备：①抽血，配血。
②备皮③给病人交待注意事项术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。
术后注意：①切口内出血；②肺部栓塞；②肺部感染；④血压变化；⑤Y型管是否通畅；⑥皮瓣下有无积血、积液；⑦皮缘有无坏死；⑧左上肢有无水肿，功能是否正常。
2011-10-13术后第3天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。
Y型管已无渗液引出，遵医嘱拔除。
查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。
2011-10-19术后第9天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，嘱行左上肢功能锻炼。
出院记录张彩芬，女53岁，退休工人。
因左乳房无痛性肿块5月余，于：2011-10-7经门诊收治。
患者于今年9月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，。
乳腺良性结节患者住院健康教育记录单 - 副本
乳腺科乳腺良性结节住院患者健康教育记录单一、患者基本信息姓名性别年龄职业联系方式住址住院号入院日期：二、入院健康促进评估1、一般情况生命体征： T： P: R: 次/分 BP: mmHg意识状态：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷□其他全身营养：□良好□一般□消瘦□肥胖□恶液质皮肤完整性：□正常□黄疸□潮红□苍白□紫绀□水肿□皮疹□压伤部位、面积四肢情况：□正常□畸形□偏瘫□残肢□其他过敏史：□无□有过敏源：2、生活状态：饮食：□规律□不规律□低盐□高盐□油腻□清淡食物禁忌：□无□有种类：睡眠：□正常□熬夜□入睡困难□易醒多梦□失眠□服镇静剂□其他情绪：□稳定□激动□焦虑□抑郁□恐惧□孤独□悲哀□开朗□其他运动：□坚持锻炼□偶尔锻炼□不锻炼排便：□正常□失禁□腹泻□便秘□肠造口其他排尿：□正常□失禁□尿频□尿急□尿储留口少尿口留置导尿管口其他文化程度是：□初中以下□高中□大学以上婚姻状况是：□未婚□已婚□离异□丧偶吸烟状况是：□无□有年数平均支/天饮酒状况是：□无□有年数平均两/天您的工作是否接触牲畜：□是□否3、既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑梗塞□关节炎□其他4此次患病情况：主要症状：对所患疾病原因：□知道□不知道环境中危险因素：□无□有遵从医务人员指导：□是□否寻求健康促进的行为：□无□有5、入院护理指导：□介绍主管医生、责任护士□病房及周围环境□探视陪护制度□住院须知□呼叫器床单位的使用□安全管理□按时作息□科学合理饮食□康复锻炼指导□贵重物品保管。
6、资料来源：□病人□家属□同事□朋友□其他责任护士：时间：护士长签名：时间：以上情况属实，病人或家属签字：三、健康教育要点：1、心理护理：讲解有关肺部感染的知识，保持情绪稳定，减轻焦虑。
2、指导患者戒烟，合理休息和活动，保证睡眠充足，避免受凉感冒。
3、合理均衡饮食，低盐清淡每日食盐不超过6克。
4、养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，忌烟酒，少饮浓茶。
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
乳腺癌(肿瘤科)住院病例乳腺癌(肿瘤科)住院病例病历号：姓名：性别：年龄：入院日期：科室：肿瘤科床号：主诉：患者主诉乳房内有肿块，持续数月并逐渐增大。
现病史：患者发现右侧乳房内有质地较硬的肿块，初期无痛症状，后逐渐增大并出现间歇性疼痛。
至今已持续数月，近期乳房肿块呈明显增大趋势。
没有出现咳嗽、胸闷、乳房溢液等症状。
既往史：1.乳腺增生症：确诊于 2010 年，未行手术治疗，未使用激素类药物治疗。
2.月经周期规律，无月经异常。
家族史：患者无乳腺癌家族史。
父亲患有高血压。
体格检查：一般情况：患者一般情况良好，生命体征稳定。
乳房：右乳房皮肤未见红肿、皮疹，乳晕、乳头未见异常。
右侧乳房具有明显肿物，质地硬，边界不清，活动度差。
左乳房无明显异常。
辅助检查：1.乳腺超声检查：右乳腺见不规则形状乳腺团块，约3 cm × 4 cm，边界不清，内部可见低回声区，推测为乳腺占位性病变，需进一步明确性质。
2.乳腺钼靶：右乳腺见明显结节样病灶，密度均匀，钙化灶未见。
3.病理活检：右乳腺组织病理切片显示乳腺导管癌。
诊断：乳腺癌（右侧），待进一步分期。
治疗计划：1.咨询会诊：患者将面诊乳腺外科医生进行手术治疗方案的讨论和制定。
2.淋巴结穿刺活检：行右腋窝可疑淋巴结穿刺活检，进一步确定淋巴结转移情况。
3.预手术准备：术前准备血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等检查，以评估手术风险。
附件：1.乳腺超声检查报告2.乳腺钼靶检查报告3.病理活检结果法律名词及注释：1.乳腺增生症：一种常见的乳腺良性疾病，特征为乳房内的腺体增生、乳房囊肿、乳腺纤维瘤等。
2.乳腺占位性病变：可指乳腺内的肿块、结节等异常改变，有可能为恶性乳腺癌的预警信号。
3.乳腺导管癌：一种常见的乳腺癌类型，起源于乳腺导管上皮细胞。
临床路径—乳腺肿瘤(良性)
第10天(术后第 天） 月 日 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级
费用
复查血常规
1、静脉输液 2、检查伤口情况， 完成各项护理文书
1、静脉输液 2、进行饮食指导 3、检查伤口情况，完成各项护理文书
第7天(术后第5天） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查， 3、观察伤口情况；伤口换药； 4、完成病程记录。 日 费用
第8天(术后第6天） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、观察伤口情况；换药拆线 4、完成病程记录。5.与患者及家属沟 通准备出院. 日 费用
通用医师版临床路径
乳腺肿瘤(良性 疾病名称:乳腺肿瘤 良性) 疾病名称 乳腺肿瘤 良性 姓名：
日程 入院第1天 月 日 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 临床 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 评估 护理级别：□一级□二级□三级 诊查 1.采集病史、体格检查； 处置 2.下达医嘱、开据各种检查化验单； 3.完成首次病程记录,术前小结； 4.上级医生查房，初步排除恶性肿瘤;与患者 及家属沟通； 5.签署相关医疗文书和知情同意书 ; 6.评估检查化验结果，下达手术通知； 7.开具术前医嘱； 检查 1、血、尿、粪常规； 2、胸透.心电图； 3、凝血四项； 4、传染病四项。 5. 肝功、肾功、血糖； 会诊 药物 治疗 手 术 治 疗 麻 醉 手 1、手术评估；签订手术知情同意书； 术 ) 1、肌肉注射术前针 2、准备心电监 护和吸氧装置 3、静脉输液 4、遵医嘱肌肉注射止疼针 5、完成 护理记录 普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 1、静脉输液 2、进行饮食指导 3、检查伤口情况，完成各项护理文书 1、静脉输液 2、检查伤口情况，完成 各项护理文书 1、静脉输液 2、进行饮食指导 3、检查伤口情况，完成各项护理文书 术前2小时内及术后使用抗生素：青霉素 类；必要时选择其他抗生素 麻醉方式:局部麻醉; 1、核对手术患者及位别 2、手术名称：乳腺包块术 抗生素:青霉素； 抗生素:青霉素； 抗生素:青霉素； 费用
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
住院病人记肿瘤科主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆"大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有"核桃"大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示："左乳外上象限肿块疑有恶变"；B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能"。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：15 4～5 50，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。
生育二女，顺产。
28～30家族史父因胃癌于1968年病故。
乳腺良性肿瘤表单1
□凝血系列
□D-二聚体
□肝功能
□肾功能
□电解位
□肝胆胰脾超声
□彩超双肾输尿管膀胱
□血型
□乙肝两对半（必要时）
□肿瘤系列
□心电图
□胸部CT
□彩色多普勒其他部位
□心脏彩超
□心肌酶
□心肌标志物
□相关科室会诊（必要时）
□10％氯化钾注射液1g ivdrip（必要时）
□果糖250mlivdrip（必要时）
□执行医嘱
□观察病情并向医师汇报
病情
变异
记录
□无
□有，原因：
□1.
□2.
护士签名
白班
夜班
医师
签名
乳腺良性肿瘤临床路径表单1
适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）
行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日
标准住院日：≤7天实际住院日：天
时间
住院第1-2天节点1
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录,开检查检验单
□上级医师查房
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□普外科入院护理常规
□二级护理
□普食（或糖尿病饮食）
□陪人
□基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）
□半流质
□一级护理
□无创血压监测
临时医嘱：
□进入乳腺良性肿物临床路径
□多导心电图自动分析
□血常规
□尿常规+镜检
□复方氯化钠500mlivdrip（必要时）
乳腺瘤病历模板
乳腺瘤病历模板患者基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：女（乳腺瘤这事儿，好像还真挺偏爱咱们女同胞呢 ）年龄：[X]岁。
职业：[职业名称] （不知道是不是工作压力大给乳腺添了乱哟 ）联系方式：[电话号码]家庭住址：[详细地址]病史陈述。
患者自述最近发现乳房里好像藏了个“小调皮” ，洗澡的时候无意间摸到左侧乳房有个硬块，心里那叫一个紧张啊，赶紧跑来医院瞧瞧。
之前身体一直还不错，就是最近工作忙得像个陀螺，经常熬夜加班，脾气也变得有点暴躁，感觉内分泌都有点失调了 。
家族里呢，听说外婆以前好像也有过乳腺方面的小毛病，这心里就更没底了 。
症状描述。
肿块情况：左侧乳房外上象限能摸到一个大约鹌鹑蛋大小的肿块 ，边界还算清楚，摸起来有点像橡皮的质感，能稍微推动一点点，平时也不怎么疼，就是偶尔月经来之前会有点胀痛，就像乳房在发脾气似的 。
乳头情况：乳头没有明显的溢液，颜色也正常，没有出现什么特别奇怪的变化，这还算是个让人稍微安心点的好消息吧 。
皮肤变化：乳房皮肤没有橘皮样改变，也没有凹陷，还是光溜溜的 ，没有出现那种让人看了就害怕的糟糕样子。
检查结果。
乳腺超声：超声检查就像给乳房做了个“透视” ，发现那个肿块形态还算规则，内部回声均匀，血流信号不丰富，初步考虑是个乳腺纤维腺瘤。
这就好比在乳房里发现了一个“小囊肿”，虽然是个不速之客，但好在看起来还比较“老实” 。
乳腺钼靶：钼靶检查也来凑凑热闹，进一步确认了肿块的情况，没有发现明显的钙化灶，这就又给我们吃了颗定心丸 ，说明这个“小调皮”暂时还没有变得太坏。
诊断结果。
乳腺纤维腺瘤。
医生就像是个侦探 ，根据各种线索，最终确定了这个“小麻烦”的身份。
乳腺纤维腺瘤在年轻女性中还挺常见的，就像青春期的小痘痘一样，虽然让人有点心烦，但一般都是良性的 。
治疗方案。
考虑到患者目前肿块不算太大，而且没有明显的不适症状，医生决定先采取保守观察的策略 。
就像对待一个不太听话的小孩子，先看看它会不会自己乖乖变好 。
乳腺良性肿瘤
首次病程记录查体可触及：1.发现右乳肿块三月2.患者三月前无意中发现右侧乳房外下有一肿块，约1cm，无不适，三月来逐渐增大至2cm；无乳房疼痛，无乳房皮肤红肿破溃及橘皮样改变，乳头无溢液、无凹陷。
现至本院门诊诊治查B超：两侧乳腺小叶增生，右乳腺囊肿，左侧乳腺低回声肿块（BI-RADS 4a）拟“右乳肿物待查：纤维腺瘤？乳腺病？”入院进一步手术治疗。
3.双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，右侧乳房外下方可及一肿块，大约2cm,质中，活动可，边界清，无压痛。
左乳未及明显异常。
双侧腋下未及肿大淋巴结。
4. B超（本院，2014-01-12）：双乳腺小叶增生，右乳腺低回声肿块。
诊断依据：1、发现右乳肿块三月；2、双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，右侧乳房外下方可及一肿块，大约2cm,质中，活动可，边界清，无压痛。
左乳未及明显异常。
双侧腋下未及肿大淋巴结；3、B超（本院，2014-01-12）：双乳腺小叶增生，右乳腺低回声肿块。
鉴别诊断：1、乳纤维腺瘤：青中年女性多见，多无自觉症状，肿块质地中等，活动佳，B超及低回声肿块，病理可确诊；2、乳腺囊性增生：常见中年女性，乳房涨痛，可及颗粒、结节状，大小不一肿块，质地韧，病理可确诊；3、乳腺癌：早期多为单发质硬无痛性肿块，后期可出现乳房皮肤凹陷和橘皮样改变，肿块粘连活动不佳，B超可及肿块周围彩色血流，病理可确诊。
诊疗计划：1、二级护理，普通饮食；3、若无手术禁忌，择期手术切除加病理检查。
查体不可触及：1.体检B超发现双乳肿块三月2.患者三月前体检时B超发现双乳低回声肿块，大者约1cm；无乳房疼痛，无乳房皮肤红肿破溃及橘皮样改变，乳头无溢液、无凹陷。
现至本院门诊诊治查B超：双乳腺小叶增生，双乳腺低回声肿块。
拟“双乳肿物待查：纤维腺瘤？乳腺病？”入院进一步手术治疗。
3.双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，双乳可及增生结节。
乳腺癌入院记录
乳腺肿瘤入院记录姓名：科室：床号：住院号：姓名：联系电话：性别：工作单位：年龄：家庭住址：婚姻：入院日期：出生地：记录日期：民族：病史陈述者：职业：肿瘤号：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：○良好○一般○较差疾病史：传染病史：○无○有（[请描述]）预防接种史：○不详○无○有（按免疫计划进行）手术史：○无○有（手术名称及时间：）外伤史：○无○有（受伤时间及情况: ）输血史：○无○有输血反应：○无○有药物过敏史：○无○有（过敏药物：青霉素、头孢类、喹诺酮类、碘胺类、其它：）化疗药物过敏史：○无○有（过敏药物：）乳腺疾患及治疗情况：个人史：经常居留地：生活嗜好(烟酒药品等)：月经史：初潮年龄：[年龄]岁，经期：[经期]天，周期：[周期]天；月经：○规律○不规律；痛经：○有○无闭经：○无○有（闭经年龄：[年龄]岁）闭经症状：○无○有（性质：持续时间：）婚育史：○未婚结婚年龄:[年龄]岁；○未生育，妊娠[妊娠]次，足月产[胎数]胎，流产或人流[次数]次；第一胎生于[年龄]岁,最后一胎生于[年龄]岁；其它：哺乳史：○无○有（哺乳[个数]孩，哺乳：○双侧○左侧○右侧）（哺乳时间：[月]月-[月]月，乳汁：○多○一般○少）家族史：家族遗传性疾病：○无○有（[请描述]）；同一肿瘤史：○无○有其它肿瘤史：○无○有（[请描述]）；其它：体格检查T：[体温]℃,P：[脉搏]次/分,R：[呼吸]次/分,BP：[收缩压]/[舒张压]mmHg,身高[身高]cm,体重[体重]Kg一般情况：发育[发育]；营养[营养]；体位[体位]；神志[神志]。
皮肤黏膜：□正常□苍白□黄染□色泽沉着□皮下出血□浅表静脉怒张□其它（[请描述]）浅表淋巴结：见肿瘤科情况。
头颅五官：畸形：○无○有（[请描述]）眼：眼睑：□正常□水肿□下垂（□左□右）□闭合不全（□左□右）；眼突：○无○有（□左□右）；瞳孔：○正常○增大（□左□右）○缩小（□左□右）；眼球活动：○正常○异常（□左□右）；耳：外形：○正常○异常（□左□右）；听力：○正常○异常（□左□右）□消失（□左□右）；鼻：外形：○正常○异常（□左□右）；嗅觉：○正常○减退（□左□右）□消失（□左□右）；口：歪斜：○无○有(□向左□向右)；粘膜：○正常○异常（[请描述]）；牙齿：○正常○异常（[请描述])；咽部：○正常○充血○水肿扁桃体：○正常○肿大（左右，Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）。
乳腺纤维瘤入院沟通记录
入院沟通记录
姓名：***住院号: ***
沟通时间：2020年01月31日 14时27分
沟通地点：医生办公室
参与沟通人员：***主管医师及患者。
沟通内容：
根据患者病史、体征及辅助检查，初步诊断为：乳腺良性肿瘤；
诊疗计划：给予三级护理、普通饮食，完善心电图、胸片、乳腺B超、血检等辅
助检查，择期行乳腺肿物切除术。
替代治疗方案：保守治疗无效，乳腺肿物麦默通微创旋切术（适用于肿物较
小、深，或手术切除困难，美容要求高患者，花费较高，原则上不适于乳晕区
肿物或较大肿瘤）、乳腺肿物切除活检术（切口长，美容效果差，但花费低）
等。
注意事项:
1.住院期间给予的诊疗措施可能存在一定的风险，包括：手术及麻醉相关
并发症，药物副作用及不良反应等。
2.临床路径管理：本疾病进入临床路径管理，通过路径管理可见治疗过程
进行优化，可达到缩短住院时间、减少住院费用的目的。
3、您本次住院所需费用约为3000-6000元，若恢复不顺利，费用可能相应
增加。
4、其他注意事项：您在住院期间需积极配合医务人员的诊疗活动，不准私
自离院，如遇特殊情况外出，须经主管医师批准，书写临时外出申请，离院后
一切后果自负，若不遵医嘱，可能导致疾病加重，并增加医疗费用；如您对住
入院沟通记录
姓名：***住院号: ***
院诊疗有不同意见，请随时与主管医师或上级医师沟通交流，我们乐意听到你
的声音。
患方意见：我对医师交代的上述内容完全理解同意，愿意接受有偿住院诊疗服
务。
患方签名
日期：2020-01-31
***。
乳腺癌护理病历
乳腺癌护理病历患者信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁诊断：乳腺癌入院日期：XX年XX月XX日主诉：患者主诉乳房有肿块，并伴有轻度疼痛。
现病史：患者于XX年X月XX日发现左乳房有明显肿块，无伴随疼痛，但有时会出现轻度不适。
患者并无其他不适症状，如乳头溢液、乳房变形等。
面对肿块，患者产生恐惧和担忧情绪，主动就诊。
既往史：患者无其他系统及器官的疾病史，无手术及输血史。
个人乳腺疾病史不详。
家族史：患者家族中无明确乳腺癌或其他遗传性疾病病史。
体格检查：乳房：左乳房见约2cm×2cm大小肿块，质地较硬，有轻度压痛。
右乳房未查到异常。
乳头及乳晕：未见异常，无溢液。
腋窝及锁骨上淋巴结：未触及明显肿大淋巴结。
其他系统检查：未见异常。
辅助检查：乳腺超声：左乳腺见1.8cm×1.5cm大小肿块，边界清晰，形态规则，质地较硬，周围未见异常回声区。
乳腺钼靶：未见明显异常。
乳腺MRI：显示左乳腺内可见异常信号，提示乳腺癌的可能性较大，尚需进一步确诊。
乳腺活检：术后病理结果为浸润性乳腺癌。
诊断与治疗计划：诊断：左乳腺乳腺癌（浸润性乳腺癌）。
治疗计划：手术治疗，术后考虑辅助治疗（包括化疗、放疗等）。
护理措施：1. 给予心理支持：针对患者的恐惧和担忧情绪，通过与患者的交流和沟通，了解其需求并给予积极正面的心理支持和鼓励。
2. 提供专业知识：向患者和家属充分解释乳腺癌的相关知识，如病因、治疗方法、预后等，帮助其加深对疾病的理解和合理的期望。
3. 术前准备：协助患者进行相关的术前准备，包括空腹、饮食禁忌等，在手术前进行必要的血液检查，确保患者的身体状态适合手术。
4. 术后护理：包括术后伤口护理、监测生命体征、观察并记录患者术后恢复情况等，保持伤口清洁干燥，及时发现并处理术后出血或感染等并发症。
5. 康复护理：术后提供康复期的护理指导，包括术后康复锻炼、饮食调理、乳房保养等，协助患者尽早恢复身体功能。
6. 宣教与随访：详细向患者和家属解释乳腺癌术后的注意事项和康复需求，提供专业的宣教支持，并与患者建立随访机制，及时了解患者的康复情况和心理需求。
乳腺癌出院记录
出院记录姓名：***住院号: ***姓名：***入院日期：2020-01-31 08:27 性别：女出院日期：2020-02-08 08:00 年龄：56岁住院天数：8天入院情况：1、中年女性。
2、查体发现左侧乳腺肿物2周。
3、查体：一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
入院诊断：1.乳腺癌（左侧） 2.高血压诊疗经过：患者入院完善相关检查，行乳腺肿物穿刺确诊乳腺癌，排除手术禁忌后，于2020-2-3在全麻下行左乳癌改良根治术，术后恢复顺利，术后病理示：（左侧）乳腺浸润性癌，非特殊类型（invasive ductal carcinoma，not other- wise specified，IDC-NOS）（组织学评分：3+2+1=6；组织学分级：II级，中分化），大小：4.5×3.5×3.2cm，周围伴中级别导管内癌（筛状型），间质伴少量淋巴细胞浸润；肿瘤未累及乳头、皮肤及胸肌筋膜，查见脉管内癌栓，未见神经受侵犯；周围乳腺未见明显异常。
淋巴结查见转移性癌（1/15）（1）腋窝淋巴结 1/15 （2）（左侧胸肌间淋巴结） 0，纤维脂肪组织，未见淋巴结。
肿瘤病理分期：pT2N1a 免疫组化结果示：ER（3+，95%），PR（2+，60%），Her-2（0），P63、Calponin（示肌上皮缺失），CK5/6出院记录姓名：***住院号: ***（-），D2-40（脉管+，可见癌栓），E-cadherin（3+），EGFR（-），GATA-3（3+），GCDFP-15（灶状+），P120（3+，膜阳），P53（强弱不等+，示TP53为野生型），PCNA（+），P-gp（-），Ki-67（+，30-35%）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录
姓名：*** 住院号:***
姓名：*** 出生地：[出生地]
性别: 女现住址：***
年龄：40岁联系方式：1***
民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15
职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:40
婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人
主诉:发现左侧乳腺肿物1年余。
现病史：患者于1年余前查体行乳腺彩超提示双侧乳腺多发低回声结节，边界尚清，患者自诉未触及明显肿物，局部无红肿热痛，无乳头内陷、溢血、溢液，无皮肤局部凹陷、水肿，无月经前肿物胀痛不适及增大变硬等，无头晕，心慌、气短，无低热等。
院外未治疗。
近期患者复查乳腺彩超提示双侧乳腺多发低回声结节，边界尚清，考虑乳腺纤维腺瘤可能，为求进一步诊断来我院就诊，门诊以“乳腺纤维腺瘤（双侧）”收住我科。
患者自发病以来精神尚好，饮食、睡眠好，大小便无异常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于[填写出生地][新建L单元]，久居兴河东二区83号1-604。
入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。
无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：,月经周期规则,月经量中等，颜色正常。
无血块、无痛经。
[多少]岁结婚，育有[多少]子[多少]女，配偶及孩子均体健。
入院记录
姓名：*** 住院号:***
家族史：父母均体健，有哥哥1人、姐姐1人、弟弟1人、妹妹1人，均体健；否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实：年月日
体格检查
T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg 一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。
皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及叩痛，乳房查体见专科。
肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
血管检查：桡动脉：脉率[脉率]次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。
腹部：腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。
外生殖器：外生殖器拒查。
肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡。
无痔核。
脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节无异常，下肢无水肿，无静脉曲张。
神经系统：痛、温、触觉无异常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。
腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双
入院记录
姓名：*** 住院号:***
侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两
侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。
左乳外上象限触及一约2.0x2.0cm
大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，可活动。
左
乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位
[结果] [检查单元]
[检查日期] [乳腺彩超] [检查
号]
[检查日期] [乳腺钼靶] [检查
[结果] [检查单元]
号]
[检查日期] [项目] [检查
[结果] [检查单元]
号]
初步诊断
1.恶性肿瘤术后靶向治疗
[初步诊断]
[医生签名]。