病案首页填写规范最新版本
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023
病案首页是病历记录表的第一页，用于总结患者的基本信息和就诊情况。
以下是病案首页填写的常见标准，可能会根据各地的具体要求略有不同，以下是一般的填写标准：
1. 填写日期：填写就诊日期。
2. 住院号：填写患者住院的编号。
3. 病案号：填写患者在医院的唯一标识号。
4. 院内编号：填写医院内部管理患者的编号。
5. 姓名：填写患者的真实姓名。
6. 性别：填写患者的性别。
7. 出生日期：填写患者的出生日期。
8. 年龄：填写患者的年龄。
9. 籍贯：填写患者的籍贯。
10. 民族：填写患者所属的民族。
11. 婚姻：填写患者的婚姻状况。
12. 职业：填写患者的职业。
13. 地址：填写患者的详细住址。
14. 电话：填写患者的联系电话。
15. 身份证号：填写患者的身份证号码。
16. 医保类型：填写患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
17. 入院日期：填写患者入院的日期。
18. 入院途径：填写患者入院的途径，如急诊、门诊转诊等。
19. 入院诊断：填写患者的入院诊断。
20. 入院情况：填写患者入院时的一般状况。
以上是病案首页填写的一些常见标准，具体的填写要求可能会因地区或医院的要求而有所不同。
因此，为了确保准确性，请您参考当地或所在医院的相关规定进行填写。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
2024版病案首页填写规范要求医护人员必备专业技能
8
பைடு நூலகம்
临床思维能力培养
1 2
病情评估能力 医护人员应具备独立分析病案的能力，能够准确 评估患者的病情严重程度、发展趋势和预后情况。
诊断与鉴别诊断能力 医护人员应能够根据患者的病史、症状、体征和 相关检查结果，进行科学的诊断和鉴别诊断。
20
药物过敏史和不良反应关注
2024/1/27
询问并记录患者药物过敏史
01
在患者入院时或首次用药前，详细询问患者是否有药物过敏史，
并记录具体过敏药物及症状。
密切观察药物不良反应
02
在用药过程中，医护人员应密切观察患者是否出现药物不良反
应，如皮疹、恶心、呕吐等，并及时记录。
及时处理药物不良反应
03
一旦发现患者出现药物不良反应，医护人员应立即停药并采取
02
掌握影像学资料的整理和分析方法
医护人员需要掌握影像学资料的整理和分析方法，如阅片技巧、图像分
析、病变定位等，以便准确判断患者的病情和病变情况。
2024/1/27
03
结合临床信息进行综合分析
影像学资料需要结合患者的病史、症状、体征等临床信息进行综合分析，
以判断病变的性质和严重程度，并给出相应的诊疗建议。
理解性。
2024/1/27
13
手术操作记录完整性提升
详细记录手术名称、手术部位、 手术方式、手术日期等关键信 息，确保手术操作记录完整。
2024/1/27
对于术中出现的并发症或意外 情况，应及时记录并注明处理 措施和结果。
手术医师应认真核对手术记录， 确保信息准确无误，并签字确 认。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
最新病案首页书写规范
死作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
病案首页填写规范PPT课件-2024鲜版
病案首页是医院管理、医疗质量监管、医保付费、医疗统计 、科研等方面最重要的基础性资料，其填写质量直接影响到 医院的各项工作。
4
病案首页发展历程
2024/3/28
纸质病案首页
早期病案首页采用纸质形式，手 工填写，存在填写不规范、信息 不准确等问题。
电子病案首页
随着医院信息化的发展，电子病 案首页逐渐普及，实现了信息的 自动采集和共享，提高了填写效 率和准确性。
2024/3/28
29
THANKS
感谢观看
2024/3/28
30
。
2024/3/28
28
不断提升自身能力
持续学习和更新知识
医务人员需要不断学习和更新医疗知 识，了解最新的诊断和治疗方法，提 高病案首页填写的准确性和专业性。
积极参与交流和合作
积极参与同行之间的交流和合作，分 享经验和技巧，共同提高病案首页填 写的水平和质量。
加强实践和经验积累
通过实践不断积累经验，掌握更多的 填写技巧和注意事项，提高病案首页 填写的熟练度和效率。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/3/28
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
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经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/3/28
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
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05
问题解答与案例分析
2024/3/28
20
常见问题解答
问题一
病案首页填写不完整或不准确怎么办？
卫计委发布最新版住院病案首页填写规范（附《规范》全文）
卫计委发布最新版住院病案⾸页填写规范（附《规范》全⽂）HC3i 中国⾸家专注于医疗信息化、互联⽹医疗和移动医疗的专业⽹络平台。
为进⼀步提⾼病案⾸页数据利⽤率，实现对病案⾸页数据的规范化、同质化管理，国家卫⽣计⽣委在充分总结近年来⾏业管理经验的基础上组织起草了《病案⾸页数据填写质量规范（征求《住院意见稿）》，并在征求各省级卫⽣计⽣⾏政部门意见的基础上进⾏了完善，最终形成了《住院《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（2016病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》版）》并印发，对加强医疗机构病案⾸页数据质量的管理提出明确要求。
版）》主要内容⼀明确对病案⾸页数据填写的原则性要求原则性要求明确对病案⾸页数据填写的根据《中华⼈民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案⾸页的信息项⽬、数据标量及疾病诊断和⼿术操作名称编码依据等进⾏了明确规范，以利于医疗机构及医务⼈员掌握病案⾸页数据填写的基本原则。
同时，要求医疗机构应建⽴质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。
⼆等选择规范诊断名称等选择规范明确明确诊断名称随着医疗付费⽅式改⾰、单病种质控等⼯作的进⼀步深⼊，相关数据统计⼯作对住院病案⾸页中疾病诊断和⼿术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越⾼的要求。
基于现实⼯作的实际需求，并为了实现未来对病案⾸页数据进⾏精准的⾃动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案⾸页出院诊断和⼿术（操作）名称选择的⼀般性原则及特殊情况下的选择原则均进⾏了详细阐述，确保相关信息项⽬内容的规范性和数据的同质性。
三填写⼈员职责明确病案⾸页数据明确病案⾸页数据填写⼈员职责为加强对病案⾸页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医⽣、编码员及信息管理⼈员等涉及的病案⾸页数据质量管理职责进⾏了明确规定，对涉及病案⾸页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案⾸页数据质量持续改进。
病案首页填写规范(2023版)
病案首页填写规范(2023版)本大纲旨在概括《病案首页填写规范(2023版)》的内容，以便读者能够快速了解该规范的主要要点和要求。
病案首页的填写目的和重要性要求详细填写患者基本信息、入院情况、病情摘要等内容规范填写病案首页中的诊断信息，包括主要诊断和其他诊断强调病案首页的准确性和完整性详细介绍了各项指标的填写方法和要求，如手术编码、病案质量指标等提供了对特殊病种和特殊情况下的填写规范和要求强调病案首页的保密性和安全性提供了填写规范的示例和解答常见问题的说明介绍了正确的病案首页的签名、审核和归档流程本大纲简要介绍了《病案首页填写规范(2023版)》的主要内容和要求。
详细了解该规范可确保病案首页的准确性、完整性和规范性，有助于提高医疗服务质量和安全性。
本文介绍《病案首页填写规范(2023版)》的背景和目的，以及该规范的适用范围和重要性。
背景：病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行记录的重要文件，对于医疗质量评价、疾病监测和统计分析等具有重要意义。
然而，由于不规范的填写和错误的信息录入，病案首页的准确性和有效性受到了一定的影响。
目的：为了规范和统一病案首页的填写，提高病案首页的质量和准确性，便于医疗信息的管理和分析，特制定本《病案首页填写规范(2023版)》。
适用范围：本规范适用于所有医疗机构和业务部门的相关人员，包括医生、护士和信息管理人员等。
重要性：规范的病案首页填写可以减少信息错误和遗漏，对医疗质量评价、医疗资源分配和医疗信息统计具有重要影响，有助于提高医疗质量，保障患者权益。
本部分详细说明《病案首页填写规范(2023版)》对病案首页填写的具体要求，包括填写内容、格式、逻辑关系等。
1）填写内容要求：根据规范，病案首页需要包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗情况、手术操作等重要内容。
填写时需要准确、清晰地记录相关信息，确保信息的完整性。
2）填写格式要求：规范明确了病案首页的格式要求，包括字体、字号、行距、对齐方式等。
新的病案首页填写要求【范本模板】
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页)为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目(前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名,身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者,填写“—".四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址.若无单位，应按所在地填写.六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→"连接表示.八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天.九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断.十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命,需立即进行抢救的。
2。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤,须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的.3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断.十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如,一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2。
其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断.3.院内感染:指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染,要求填写感染名称。
病案首页填写规范最新版本培训(2024)
在录入实验室检查结果时，同样应严格遵 守患者隐私保护规定，确保患者个人信息 不被泄露。
17
相关注意事项
加强培训和管理
对医学影像和实验室检查信息录 入人员进行专业培训和管理，提 高其录入技能和责任意识。
建立信息反馈机制
建立有效的信息反馈机制，及时 发现和解决录入过程中存在的问 题和困难。
确保手术操作分类的准确性和国际通用性。
根据手术部位、术式、入路等要素进行编码
详细记录手术部位、术式和入路等信息，以便准确编码。
2024/1/29
注意手术操作的复杂性和特殊性
对于复杂或特殊的手术操作，应详细记录手术步骤和使用的器械等信 息。
区分主要手术和辅助手术
在多个手术操作中，区分主要手术和辅助手术，并分别进行编码。
13
常见问题与注意事项
避免使用不规范的简称或 缩写
在填写疾病诊断和手术操作时 ，应使用规范的医学术语，避 免使用不规范的简称或缩写。
注意疾病诊断和手术操作 的时效性
确保疾病诊Байду номын сангаас和手术操作的时 效性，及时更新患者最新的诊 断和手术信息。
加强与临床医生的沟通
编码员应加强与临床医生的沟 通，了解患者的病情和治疗过 程，以便更准确地进行编码。
根据病情和药物性质，合理安排用药时间和用药顺序。
关注特殊人群用药，如孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年 人等，应谨慎选择药物并调整剂量。
2024/1/29
22
06
质量控制与持续改进策略探讨
Chapter
2024/1/29
23
首页数据质量评价标准介绍
核对患者基本信息、诊断信息、 手术操作等关键信息的准确性。
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023病案首页是医院对每位住院患者的基本信息进行记录和整理的重要文件。
为了提高病案首页的规范化程度和信息的准确性，卫生部对病案首页的填写进行了规范，制定了病案首页填写标准2023版。
病案首页填写标准2023版主要包括以下内容：一、基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、住址等。
这些信息对于医院进行患者管理和统计分析非常重要，填写时应尽量准确无误。
二、入院情况病案首页的第二部分是患者的入院情况，包括入院日期、入院途径、入院诊断等。
入院日期是指患者确诊并入院治疗的日期，入院途径是指患者是由急诊科、门诊转入还是其他途径入院。
入院诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，填写时应准确明确。
三、住院情况病案首页的第三部分是患者的住院情况，包括病床号、病房号、住院天数等。
病床号是指患者在医院住院时所分配的床位号码，病房号是指患者所在病房的号码，住院天数是指患者在医院住院的总天数。
四、手术情况病案首页的第四部分是患者的手术情况，包括手术日期、手术名称、手术切口等。
手术日期是指患者进行手术的日期，手术名称是指患者所接受的手术项目，手术切口是指手术切口的部位和方式。
五、出院情况病案首页的第五部分是患者的出院情况，包括出院日期、出院诊断、出院医嘱等。
出院日期是指患者出院的日期，出院诊断是指患者出院时的主要疾病诊断，出院医嘱是指医生对患者出院后的医疗建议和指导。
六、费用情况病案首页的第六部分是患者的费用情况，包括医疗费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。
这些费用是患者在住院期间产生的费用，填写时应准确无误。
七、疾病诊断病案首页的第七部分是患者的疾病诊断，包括入院诊断、出院诊断、主要诊断、次要诊断等。
入院诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，出院诊断是指患者出院时的主要疾病诊断，主要诊断是指患者住院期间最重要的疾病诊断，次要诊断是指患者住院期间次重要的疾病诊断。
病案首页填写标准2023版的实施将提高病案首页的规范性和准确性，有利于医院对患者的管理和统计分析。
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采用国家标准六位码
• 出生地：指患者出生时所在 地点。
• 籍贯：指患者祖居地或原籍。 • 比如会东县标准码为513426
身份证号
• 身份证号：除无身份证号或因其他 特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号。
• 上传省卫计委验证通过重要指标， 全费患者首页评分一个错误扣减一 分。
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目 前三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑 难重症病种将作为科室业绩考核指标之 一，望临床各科室认真填写。
信息化支持
• 联系人关系选取栏目增加：0本人或户主
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
出院日期及科别
• 出院日期：住院患者完成一个 治疗阶段并且正式办理出院手 续的日期。
• 出院科别：住院患者完成一个 治疗阶段，办理出院手续时所 处的具体科别。正式病历出院 手续当日所处科别。
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
婚姻
• 婚姻：指患者在住院时的婚姻 状态。可分为：1.未婚；2.已 婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□” 内填写相应阿拉伯数字。
住址采用国家标准六位码
• 现住址：指患者来院前近期的常住地 址。
• 户口地址：指患者户籍登记所在地址， 按户口簿上登记户口所在地填写。
• 工作单位及地址：指患者在就诊前的 工作单位及地址。
疾病编码
• 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编 码执行。
• ICD-10指《疾病和有关健康问题的国 际统计分类》第十版上的编码。
医疗机构
• 医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机 构名称，按照《医疗机构执业许可证》登 记的机构名称填写。组织机构代码目前按 照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代 码标准填写，代码由8位本体代码、连字符 和1位检验码组成。
联系人姓名
• 联系人姓名：医院能寻找到的 具有正常行为能力并与患者有 一定关系的人员姓名。最好是 患者的直系亲属/监护人。某些 情况下，可以是患者的其他亲 属、朋友、同事等。
联系人“关系”
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关 系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6. 祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9. 其他。根据联系人与患者实际关系情况填写， 如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用 “其他”，并可附加说明，如：同事。
健康卡号
• 健康卡号：在已统一发放“中华人民共和 国居民健康卡”的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡 号”等患者识别码或暂不填写。
第N次住院
• “第N次住院”指患者在 本医疗机构住院诊治的次 数。
病案号
姓名
年龄
• 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后 按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的， 以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周 岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数 形式表示：分数的整数部分代表实足月龄， 分数部分分母为30，分子为不足1个月的天 数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为 2个月又15天。
新生儿期体重
• 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出 生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿 出生体重指患儿出生后第一小时内第一次 称得的重量，要求精确到10克；新生儿入 院体重指患儿入院时称得的重量，要求精 确到10克。
病案首页填写
病案数据的应用范围
1、医疗费用管理，临床路径管理， 传染病报告，按病种付费（ DRGs ） 2、医院医疗服务质量绩效评价 3、医疗机构内部科室、医师绩效评价 4、医院等级评审 5、上报卫健委
2
病案数据来源于病案首页
3
基本要求
• 住院病案首页必须在住院病历回收 之前，由主管医师将首页各项内容 按有关规定认真填写完毕。凡栏目 中有“□”的，应在“□”内填写 适当数字。栏目中没有可填内容的， 填写“-”。如联系人没有电话， 在电话处填写“-”
职业
• （十一）职业：按照国家标准《个人基本 信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填 写，共13种职业：11.国家公务员、13.专 业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、 24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军 人、51.自由职业者、54.个体经营者、70. 无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
入院时间及科别
• 入院日期指住院患者正式办理住院手续的 日期，以每日零时为界计算入院日期。
• 入院时间指患者实际入病房的接诊时间； 出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离 开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡 时间；记录时间应当精确到分钟。
• 入院科别：患者入院时所入住的具体科别。
转科科别
• 转科科别：住院患者在住院期 ห้องสมุดไป่ตู้有无转科，若无填写“-”， 若有填写转出、转入的具体科 室名称。如果超过一次以上的 转科，用“→”连接表示，按 转科顺序填写。
医疗付费方式
• 医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗 保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型 农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗 保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会 保险；9.其他。应当根据患者付费方式在 “□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会 保险指生育保险、工伤保险、农民工保险 等。