2016年终考核整改报告

中医院2016年

中医工作年终考核反馈意见整改报告2016年12月7日，洛阳市卫计委组织专家组对我院中医工作进行了年终考核，专家们分组深入各科室进行现场查看，认真翻阅资料，仔细审阅病历，提问了部分医务人员，肯定了取得的成绩，指出了工作中存在的问题，并提出了有针对性的整改意见。我院领导重视，针对专家们提出的整改意见，认真制定整改措施，积极进行整改，现将整改情况汇报如下：

一、存在问题：医院质量与安全管理层次欠清晰、质量管理小组活动记录欠完善。

整改措施：一是对医院质量与安全管理体系进行了进一步完善，明确各职能部门的职责；二是对质量与安全管理小组工作制度落实情况加大督查力度；三是对各质控小组工作记录明确专人负责，定期进行检查和考核。

二、存在问题：医疗核心制度落实不到位，三基培训缺少中医内容，病历的首次病程记录病例特点不突出。

整改措施：一是医务科、护理部、药剂科、控感科等职能部门对各临床科室医疗质量管理核心制度落实情况加大监督检查力度，每周至少三次以上，奖优罚劣；二是对全体医务人员进行中医理论的学习，提高大家的中医理论水平；三是在2017年三基培训计划中增加中医内容，学习时间不少于100学时；四是组织全体医务人员对新版《中医病历书写规范》进行了认真学习，医务科加大检查力度，严格落实

中医病历书写规范，切实提高中医病历质量。

三、存在问题：中药房缺少毒麻药品目录及管理目录。煎药室布局欠合理，工作流程欠顺畅。

整改措施：一是对中药房工作人员进行毒麻药品管理知识培训，提高大家的思想认识；药剂科结合我院实际制定和完善毒麻药品目录及管理目录；定期对中药房毒麻药品管理情况进行检查；二是由于历史原因，我院煎药室场地狭小，为此，医院正在积极协调，扩大煎药室业务用房面积，按照有关要求重新进行布局。三是对煎药室工作流程进行优化，保证煎药安全合格。

四、存在问题：手卫生用品配置不符合要求，医务人员手卫生方法不符合规范。

整改措施：一是对全体医务人员进行了手卫生强化培训和考核，使大家熟练掌握正确的手消毒方法；二是按照标准重新配置了手卫生设施；三是院控感科加大对手卫生工作的监督检查力度，目前已经整改到位。

五、存在问题：个别处置间设置不符合降低感染风险的要求。

整改措施：一是由主管院长牵头组织控感、医务、护理、后勤等科室，对全院所有处置间进行拉网式检查，按照控感方面的要求，对不符合规定的处置间进行重新设置和布局。二是由于我院业务用房紧张，对个别科室的处置间按要求进行改造，该项工作元旦前完工。

六、存在问题：消毒剂有过期现象，发现供应室提供给临床的灭菌包有漏放指示卡和指示胶带的现象。

整改措施：一是对全院所有消毒剂进行排查，报废和销毁过期的消毒剂；二是完善制度，定期对消毒剂进行检查，并做好记录；三是指定专人负责供应室灭菌包指示卡和指示胶带放置工作，并做好记录；四是控感科加大检查力度，发现有漏放现象给予通报并处罚。

七、存在问题：煎药室布局不合理。

整改措施：由于历史原因，我院煎药室场地狭小，为此，医院正在积极协调，扩大煎药室业务用房面积，按照有关要求重新进行布局。

八、存在问题：专职人员一人无证。新上岗医生岗前培训知识掌握欠缺。

整改措施：一是对无证人员调整工作岗位；二是对近两年新上岗医师制定培训计划，再次进行强化培训和考核，对考核不合格人员予以停职，连续两次考核不合格不予续聘。

九、存在问题：检验科手消毒剂过期，医疗废物处理存在不当之处。

整改措施：一是对检验科手消毒剂立即进行更换，并明确专人负责手消毒剂管理工作；二是对检验科送检标本的送检流程进行改进，除急诊外，各科室送检标本一律由检验科工作人员上门收取，不再有患者家属送检；三是检验科对医疗废物处理指定专人负责，按要求进行处理并做好记录。

十、存在问题：影像报告个别无审核。

整改措施：一是加强队伍建设，今年医院引进了4名医学影像专业技术人员充实队伍，派出3人到上级医院医学影像科室进修学

习，影像科室队伍得到了加强；二是规范影像报告出具流程，加强对报告的审核，未审核的报告单不能发放；三是加快信息化建设步伐，目前影像科室与临床科室已经实现影像同步传输。今后我们将加大影像专业人才培养和引进力度，使之与医院发展相适应。

十一、存在问题：医生病历书写四诊资料不全，内容少。

整改措施：一是组织全体医务人员对新版《中医病历书写规范》进行了认真学习；二是医务科加大检查力度，严格落实中医病历书写规范，切实提高中医病历质量。三是对全体医务人员进行中医理论的学习，提高大家的中医理论水平。

十二、存在问题：护理病历缺乏中医特色，无辨证施膳。

整改措施：一是对全体护理人员进行中医理论的学习，提高大家的中医理论水平；二是组织中医专家对各科室常见病、多发病的中医病历（包括护理病历）进行整理和完善，组套维护进入医院病历系统，便于大家学习和书写。三是加强中医特色的辩证施膳和人性化护理措施的落实，护理部定期进行督导检查，结果计入质控内容。

十三、存在问题：护士配置严重不足。

整改措施：由于体制和历史原因，我院护士人数一直偏少。近几年由于医院快速发展，床护比偏低的问题尤为突出，虽然近三年我院引进和招聘护理人员近百人，但是任然达不到要求。为此，医院决定在明年的人才引进计划中，增加护理人员招聘数量，同时，积极与人事部门协调，为符合条件的优秀护理人员办理人事代理手续，以留住人才，为患者提供更好的护理服务。

十四、存在问题：电子病历无完全应用，信息化较滞后。

整改措施：一是与东软公司联系，将护理病历入院评估单维护进电子病历系统；二是组织专家对电子病历系统运行过程中存在问题提出整改意见，由医院信息科进行整改，提高信息化运行效率。

十五、存在问题：孕产妇及高龄孕产妇专项健康教育工作计划不贴切。

整改措施：一是组织主治医师职称以上妇产科专家对孕产妇及高龄孕产妇专项健康教育工作进行座谈，征求大家对该项工作的意见；二是结合专家的意见和建议，制定和完善孕产妇及高龄孕产妇专项健康教育工作计划，认真进行落实；三是对孕产妇及高龄孕产妇提出的合理意见和建议及时进行整改。

十六、存在问题：孕产妇系统管理各项登记不完善。

整改措施：按照要求，对孕产妇系统管理各项登记进行了补充和完善，现已整改到位。

十七、存在问题：剖宫产率未达到要求，有升高趋势。

整改措施：一是由主管院长牵头组织召开妇产科全体医务人员会议，再次强调要严格掌握剖宫产指征；二是医务科对妇产科开展剖宫产手术加大监督检查力度，一旦发现有降低剖宫产指征现象，除通报批评外，要给与一定的处罚；三是将剖宫产率纳入绩效考核体系进行考核。通过以上措施的落实，有效降低我院剖宫产率。

十八、存在问题：为做好产后家访转接工作。

整改措施：一是按照我市要求，将我院产妇有关资料数据及时向