一名中国临床医师对肺动脉高压诊断与现代治疗的思考

·核素V/Q或CT扫描（83）
（三）肺动脉高压注册登记结果
ACCP推荐诊断检查钙拮抗剂检测频率（～15%)
例(%) 102 (88.7) 39 (33.9) 9 (7.8)
检测
右心导管术 血管活性药试验 阳性血管活性药试验※
※符合指南规定的阳性标准
四、现行肺动脉高压的治疗指南
• WHO威尼斯会议纪要
• 心肌
· 心肌
- 左室舒张末压
- 收缩功能√ √
• 先天性
·先天性
- 血管解剖√ √
- 心脏解剖√
- 分流量
MRI √
• 冠状动脉
CT（CTA、MSCT） √
- 左主干受压√
+肺实质
4.有创或无创血流动力学评估
• 比较“准确性”的意义 • 其他问题：
- 单一时间点的信息代表性 - 随诊的可行性 - 信息量 - 信息的有用性 - 预后
• 右心室大小（正常、异常） ·右心室前负荷
• 右心室收缩性
·右心室后负荷
• 右心室射血分数
·阻力
• APSE
·容量
• RV—IMP
·阻抗
• 劳损、劳损率
（三）肺高压心导管检查
1.为何要进行血流动力学评估
•定义（诊断） • 肺高压是血流动力学紊乱
-为准确诊断 -为确定病因 -为选择治疗 -可评估预后 -可估测病情进展 -确定肺移植时间 -可预测钙拮抗剂反应
检查方案 联合治疗
房间隔造口术 肺移植
临床再评估，如治疗指南
不满足，考虑附加治疗
（三） 肺动脉高压内科治疗流程（危险度）
危险因素 低 危
一名中国临床医师对肺动脉高压 诊断与现代治疗的思考
中国医学科学院中国协和医科大学 阜外心血管病医院 程显声
2009年8月23日（北京 ）
一、目的
1.如何执行肺动脉高压《指南》； 2.如何参加“多中心临床试验”； 3.如何做好日常工作； 4.上述三者间的异同。
二、肺高压的诊断
• 有无肺高压
• 肺高压的原因与类型 • 肺高压的严重程度
（一）症状性肺动脉高压
一般治疗措施 急性血管反应性试验[特发性（A）其他（E/C）]
阳性 口服CCB [IPAH（A）
阴性
其他PAH（E/B）]
功能Ⅱ级
功能Ⅲ级
功能Ⅳ级
西地那非（A） 波生坦（A） 依前列醇静滴（A）
持续有效
曲前列环素皮下 西地那非（A） 波生坦（B）
否
（C） 依前列醇（A） 吸入依洛前列素（B）
是
曲前列环素静脉 吸入依洛前列素(A) 西地那非(C)
继续CCB
(C) 曲前列环素皮下(B) 曲前列环素皮下 (C) 曲前列环素静脉(C) 曲前列环素静滴脉(C)
不改善或恶化
联合治疗? 前列环素
房间隔造口术±肺移植
波生坦 西地那非
（二）肺动脉高压内科治疗流程
一般治疗 口服抗凝药±利尿药±氧疗±地高辛
（NYHA功能分级、WHO PHA功能分级、6MWT及血流动力学检 查）
• 肺高压的可逆性
（急性血管扩张药物试验）
• 肺高压患者的预后
（一）肺高压有创和无创性检查
有创性：
无创性：
• 右或左心导管术 ·胸部X线平片、心电图、
• 肺动脉造影 ·超声/多普勒、CT、MRI
• 肺活检
·肺功能
·生物标记物
·功能测定（6MWT等）
2. 有创性血流动力学评估(右和左心导管术) 测量：
• 所有上述内容 • 左室充盈压 • 肺毛细血管楔压 • 左房压 • 左室舒张终末压 • 肺血流量 • 平均右房压 • 急性血管扩张药物试验
3.有创或无创基础评估
右和左心导管术 ： 超声/多普勒：
•瓣膜
·瓣膜
-压差
- 形态学
-返流
- 压差
- 返流
• 右心房压估计不准确 • 条件改变——压力改变 • 心导管检查不准确
4. 右心室收缩功能的评估(一)
• 测量右心室收缩功能无金标准 • 多数测量的是收缩性 • 最常用的是右心室射血分数：
- 对比剂心血管造影 - 放射性核素心血管造影 - 心脏磁共振成像（MR） - 多排CT扫描 - 超声心动图
无创性（超声/多普勒）右心室功能评估(二)
急性血管反应性试验
阳性
阴性
口服CCB
低危
高危
持续好转 内皮素受体拮抗剂 依前列醇 或曲前列环素（静脉） 磷酸二酯酶-5抑制剂 依洛前列素（吸入）
是 否 （口服）；依前列醇 内皮素受体拮抗剂或 或曲前列环素（静脉） 磷酸二酯酶-5抑制剂（口服）
继续CCB 依洛前列素（吸入） 曲前列环素（皮下） 曲前列环素（皮下）
• 不是所有的先心病都能检出 • 左室充盈压或心排出量（CO）的测定方法不可靠 • 三尖瓣返流速率测量的微小误差可明显改变结果 • 三尖瓣返流速率可以低估或高估右心室收缩压
3. 超声-心导管术右室收缩压不相关的原因
• 低估三尖瓣返流速率 - 取不到峰值信号,线性不满意
• 高估三尖瓣返流速率 - 取到过多的模糊信号
（二）无创性（超声/多普勒）血流动力学检测
1. 估测：
- 肺动脉收缩压 - 右心室收缩压 - 肺动脉平均压 - 肺动脉舒张压 - 肺血管容量 - 每搏量(SV)/搏动压(PP) - RVdp/dt - 肺血管阻力
2. 超声心动图诊断肺高压的限制
• 15%的患者测不到三尖瓣返流束 -盐水对比剂可提高三尖瓣返流束的检出率
1985
三、肺动脉高压的检查：
来自提高质量研究的倡议（QuERI） 数据库研究（一）入选：
• 每个单位入选10名患者 • 42 名美国专科医师 • 到2007年3月入选471例肺动脉高压患者 • 入选的患者77%做了右心导管检查
（二）肺动脉高压QuERI注册登记结%）：
检测（%）：
• 胸部X线平片（89） ·结缔组织病筛查（51）
• 心电图（81） ·HIV检验（29）
• 超声心动图（97） ·红细胞计数（91）
• 右心导管术（98） ·肝功能（91）
• 肺功能（83） ·全部3项检查（74）
• 核素V/Q 扫描（57） （胸片、超声、心电图）
• 6MWT（76）
- 指南A-to-Z(病理学、基因学、终点、诊断、治疗） JACC 2004
• 美国胸科医师学会共识指南：
- 筛查、早期检测、诊断；Chest 2004
- 治疗； Chest 2004, 2007
• 欧洲心脏学会（Eu）共识指南：
- 诊断与治疗；Eur Heart J; 2004
• ACCF（美国心脏学会基金会）/AHA（美国心脏 学会）—1st JACC 2009 (March)