病案2
病案管理(二)
• •
（二）条形码识别技术 条形码是由一条宽窄不同、黑白相间的线条 所组成的，通过扫描器阅读识别数字信息。条形
03、04=孩子或其他成员
• 组成的号码分别是01 6436，02 6436，03 6436
•
家庭编号主要适用于社区医院，号码的容量较
较小。
•
•
（四）冠年编号
即在数字号码前冠以年号。年与年之间的号
码不连贯。
• 例如：1992年的病案号自 92-00001开始编号 • 1999年的病案号自 99-00001开始编号
第三章 病案号码的编制、分派及其控制
• 第一节
•
病案的编号
• 一、编号的类型
病案编号的类型包括：直接数字顺序编号、
字母-数字编号、关系编号和冠年编号。
• （一）直接数字顺序编号
• 按阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展 分派号码。 （二）字母 - 数字编号 • 这种方法是将数字与字母结合起来使用。优 点是可以用于大容量的编号。例如：用A9 99 99 代替09 99 99。
• （三）关系编号
• 是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有 关。包括有三种： 1.出生号 • 采用出生日期8个数字中的后6个数字，再加上 表示性别的数字（奇数表示男性，偶数表示女性）、 表示地区编码的数字及2-3个或更多的数字作为顺 序号以区别生日相同者。 08 月 30 日 1 性别 2 地区码 09 顺序号 年
病案 2
病案二
患者李某，25岁，本校在读学生，2008年1月28日就诊。
未婚，否认性生活史；
简要病史：月经周期紊乱一年余，经期10-20天不等，经量较多，每次行经用卫生巾3包左右。此次阴道不规则阴道出血26天，量多如注半天入院。月经血块多，色暗，伴头晕乏力，倦怠，短气，行走快气促，心悸，胃纳欠佳，大便偏干，舌淡苔白脉沉细弱。
全身体检：重度贫血貌。腹软，无压痛及反跳痛。肛检：外阴发育正常，血污。肛检子宫前位，大小正常，活动可无压痛。双附件未扪及压痛。
B超提示：子宫内膜厚1.0，均质。
昨晚急诊查血常规WBC：4.10×10e 9/L，RBC：2.27 X10e12/L；HGB：45g/L；PLT：103 X 10e9/L。要求：诊断、辩证分型、症候分析、治法、方药、护理问题、辩证施护要点、健康教育
病案模板 (2)
眩晕
夏某某，女性，65岁。
初诊：2021年4月24日
主诉：反复头晕1个月，加重1天。
现病史：缘于1个月前无明显诱因显现头晕，自觉双侧手指麻木，右边卧位及卧床起立时病症加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无脚踩棉花感等不适，曾就医本地社区医院行口服药物医治〔具体不详〕后，双侧手指麻木病症消失，头晕减缓；1天前劳累后头晕病症加重，翻身及起床坐立时头晕愈甚，不敢睁眼，片刻后稍减缓，伴颈部不适感，口干口苦，纳一样，寐欠佳，二便调。
既往史：否定“高血压病、糖尿病〞等病史，否定手术史。
体魄检查：神疲，BP132 78mmHg；舌质红，苔薄白，脉弦细。
辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加上劳累后，肝肾之阴花费愈甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴缺乏，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。
病位：脑、肝、肾
中医诊断：眩晕病
中医证候：肝肾亏虚
西医诊断：颈椎病
治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。
处方：
1、针刺
取穴：风池〔双侧〕、天柱〔双侧〕、完骨〔双侧〕、C五、六、7夹脊〔双侧〕
百会、四神聪、后溪〔双侧〕、悬钟〔双侧〕
操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采纳30号毫针，百会、四神聪采纳平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约寸；针刺天柱直刺约寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；
完骨斜刺寸，后溪直刺寸，颈夹脊直刺约寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。
方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，不管病因为何，病机皆为髓海不宁。故医治首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。
病案分析2解答
病案分析
一、病案回顾
（1）患者主诉：
①厌油，纳差：这是肝病患者可能出现的状况，因肝是分泌胆汁的器官，出现病
变后胆汁分泌能力下降，消化功能减弱。
②乏力：患者出现乏力可能发生于多种状况，如肿瘤，肝病和一些其他疾病。结
合黄疸等症状判断应是肝病早期因a.热量不足b.能量代谢障碍C.胆碱酯酶含量
下降，，活性下降，使神经-肌肉传递功能发生障碍d.肌肉内的乳酸无法代谢e.
缺乏胆汁引起脂溶性维生素e吸收障碍，微生物e的缺乏可能引起营养性肌萎
缩及肌无力的现象。
③黄疸：胆红素代谢障碍引起血清内胆红素浓度升高所致。先染于黏膜，皮肤。
提示胆红素浓度>34.2μmol/l。
（2）体格检查：
①深度黄染
②蜘蛛痣：又称蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣。可能与雌激素水平增高
有关，男性患者可因肝功能下降无法代谢雌激素发生。
③腹膨隆，肝脾肿大，肝硬化
④移动性浊音：说明有腹腔积液。
（3）生化检测
①ALT升高：谷丙转氨酶主要分布于肝脏，表明肝损伤。
②总胆红素浓度大幅增高
③清蛋白参考值：35-51g/l，而患者为27g/l，清蛋白在人体中几乎完全由肝脏合
成，提示肝功能严重下降。
④球蛋白参考值：20-30g/l，而患者为30.6g/l，人体中的球蛋白主要由肝外细胞
合成的具有免疫功能的球蛋白。在机体内出现病毒感染时可能会升高，即判断
患者可能有病毒感染。
⑤HBsAg（+）：乙肝表面抗原阳性，说明有乙肝病毒的存在。
⑥呕吐咖啡色液体，提示上消化道出血（门脉高压可致上消化道静脉曲张，易大
出血）
⑦TT参考值0-6U：患者13U，即麝香草酚浊度试验结果显著升高，提示肝炎及
病案2
四、辨证
㈠八纲辨证
６１０１
张某，男，５４岁，干部，１９７５年８月１２日初诊。
主诉：发热，咳嗽，咽痛、身痛不适四天
病情：患者于８月９日晚起，周身疼痛，发热，咳嗽，10日体温高达39,9℃。经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温降至正常。１１日晚再次发烧。今日上午诊见：发热、头痛、咳嗽、吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力，舌淡红，苔薄黄不燥，脉浮数。
思考讨论题：
１、本案应诊断为何证？为什么？
２、患者经治疗后体温降而复升的根本原因是什么？
（摘自《中基教学病案精选》）
６１０２
许某，男，７１岁
主诉：反复发作痰喘气急，甚则冷汗、呓语。
病情：患者素有宿痰，每遇冬令则上气喘急，不能平卧，喉间痰鸣，喘迫甚则冷汗出，口渴思饮，小便频数，合目则呓语喃喃，形神困惫，脉虚大无力，舌干少苔。
思考讨论题：
１、从表里辨证，本案属何证？判断的根据是什么？
２、本病证的成因是什么？
（摘自《李聪甫医案》）
６１０３
姚某，男，成人，１９５５年２月６日初诊。
主诉：发热，恶寒，头痛，泛恶，泄泻五天
病情：病起五日，寒热高亢，得汗不解，头痛，胸闷，泛恶，腹鸣泄泻，苔腻，口苦，脉浮滑濡数。
思考讨论题：
１、此为表里同病证，请指出属于表证和里证的病症。
２、上述表里证各是什么病因所导致的？
（摘自《程门雪医案》）
６１０４吴某，男，３４岁
主诉：振寒卷卧，气促，浮肿，便溏半月余。
病情：病发振寒卷卧，头重胸痞，呼吸短促，目合神衰，形态呆木，面色晦滞暗黄，遍身浮肿，尿短，便溏，脉沉迟微，舌淡边有齿痕，苔滑。
思考讨论题：
１、患者当辨为何证？是如何发生的？
病案信息学二病案基础管理下PPT教案
者最后一次住院出院之日起不少于30年。
2国外情况
3 病案保存期限的制定依据 卫生部门的条例、法规 病案科所具有的存放病案的空间 目前病案的年扩展率 病人再次入院和就诊的类型 用于科研的病案数量 医学法律需要的情况 用于制作缩微胶片或光盘储存及销毁费用等
3 病案科控制病案的原则之一是下列哪项？ A 所有病案均不出病案科 B 只有门诊病案可以出病案科 C 只有住院病案可以出病案科 D 凡取出已归档的病案必须要有追踪 E 任何出科的病案均要经过有关领导的批准
4控制病案的原则，下列哪项是错误的 A 凡从已归档病案中取出病案必须要有追踪 B 使用者必须保证将病案完好的送回病案科 C 使用病案的人发生变化时应重新办理借阅手续 D 如果病案丢失、遗失应由使用者负责找回 E 使用者可根据需要将病案转移到他科
2、放置示踪卡。 3、病案归还后撤出示踪卡或在登记薄注销。检查归还
病案情况，归档上架。
4、定期检查示踪系统，督促按期归还病案。 （三）计算机自动示踪系统在病案借阅中的应用
（四）病案借（调）阅管理
1、病案科专人负责 2、建立完善的借阅制度 3、所有借阅要办理借阅手续 4、做好示踪工作 5、病案归还应办理注销手续
2国外情况病案保存期限的制定依据病案保存期限的制定依据卫生部门的条例法规卫生部门的条例法规病案科所具有的存放病案的空间病案科所具有的存放病案的空间目前病案的年扩展率目前病案的年扩展率病人再次入院和就诊的类型病人再次入院和就诊的类型用于科研的病案数量用于科研的病案数量医学法律需要的情况医学法律需要的情况用于制作缩微胶片或光盘储存及销毁费用等用于制作缩微胶片或光盘储存及销毁费用等二病案保存的载体二病案保存的载体纸质病案纸质病案缩微胶片病案缩微胶片病案电子病案电子病案icic卡病案卡病案光盘病案或电子计算机数码病案光盘病案或电子计算机数码病案三病案的保存方法三病案的保存方法病案保留的选择方法病案保留的选择方法11过滤法淘汰病案过滤法淘汰病案活动性病案的确定活动性病案的确定使用病案的人数使用病案的人数使用病案的目的使用病案的目的病人最后一次来院的日期年度病人最后一次来院的日期年度病案使用的频率科研用病案所需的年限病案使用的频率科研用病案所需的年限所有的疾病诊断是作为另一个确定活动性病案的所有的疾病诊断是作为另一个确定活动性病案的参考指标参考指标不活动病案的确定不活动病案的确定在活动性病案的保存期间内未曾使用的病案如在活动性病案的保存期间内未曾使用的病案如55年或1010年以上未曾使用的病案
病案2
病案1患者，男，58岁，因车祸后胸腹疼痛半小时急诊入院。体查：T 37℃，P130次/分，BP80/50mmHg，R34次/分。烦燥不安，呼吸急促，全身皮肤苍白，右侧胸廓有压痛，可见大片胸壁软化区，右肺呼吸音消失，叩呈鼓-浊音。心界不大，心率130次/分，律齐，无杂音。腹部有压痛，轻反跳痛，肝脾扪及不满意，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阳性，脊柱四肢无异常。腹腔穿刺抽出不凝固性血5ml。腹部B超示：肝破裂，腹腔内积血。
问题：1、该患者应有哪些诊断？2、应完善哪些相关辅助检查可明确诊断？3、如果你是接诊医生，你应该给予该患者进行哪些紧急处理措施？
病案2患者男性，38岁，因腹痛、呕吐、肛门停止排气排便3天急诊入院。体查：T37℃，P110次/分，R25次/分，Bp90/60mmHg，体重60Kg，眼窝凹陷，皮肤弹性差。腹部隆起，可见肠型，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水声。入院诊断：粘连性肠梗阻。Hb140g/L，
38mmHg。
HCT0.50，血清钠137mmol/L，氯101 mmol/L，钾2.9mmol/L，钙2.45mmol/L。血气分析：pH7.33 , HCO3－18mmol/L，PaCO
2
问题：1. 患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？ 2．计算第一个24小时的补液方案。（需写出计算过程、补液种类及量）
3. 如果你是接诊医生，你应该给予该患者的治疗方案是？
病案3一般项目：小梅，女，31岁，已婚，因停经27W+5，发现血压异常1月，头晕、胸闷6天于2011-09-05 12:30非急诊步行入院。
内科病案讨论2
辅助检查
1.？ 2.？？ 3.？？？ 4.？？？？ 应进一步行何种检查，为什么？
辅助检查
1.血常规 2.尿常规 3.肝肾功，电解质，血糖。 4.动脉血气分析 5.心电图 6.胸部CT平扫
检验结果
血常规 WBC 4.66×109/L
N 51.0% L 43.6% M5.2% RBC 4.28×1012/L PLT68×109/L ? 患者发热，黄痰，是否与血象不符？ ？血小板减低提示什么？ 尿常规正常
杨某 男 48岁
病案一
升高 170cm 体重 90kg MRI“ ？”
主诉
反复咳嗽、咳痰、喘息40余年，加重1月
现病史
40余年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、喘 息，咳嗽、喘息夜间重，痰量多，日约10余口 ，以白痰为主，易咳，无咯血，对症处理后好 转，此后，常因受凉或天气变化上述病情加重 ，病情重时咳痰量多，以黄痰为主，并有发热 ，未系统治疗。
肝功能正常
肾功能Leabharlann Baidu
尿酸 547umol/L 肌酐 88umo/L 尿素氮6.9mmol/L 血糖 8.2mol/L 血脂未见明显异常
？肾功能异常的原因？
？血糖升高的原因？
？肝功能是否与肝脏触诊不符？
动脉血气分析
PH
7.31
Pco2
67 mmHg
Po2
30 mmHg
病案2
李某，女，32岁，产后半月，右侧乳房红肿、疼痛两天，头晕，不欲活动，食欲不振，大便干，家人来索方。
辩证：
治则：
处方：
患者产后出现右乳红肿疼痛伴头晕、纳差、大便干等症，此为本虚标实证。本为产后气血不足，气阴两虚，标为乳汁排泄受阻，湿热毒邪侵入乳络，气血壅滞。治宜标本兼顾，以清热解毒、散结通乳药物为主，佐以少量益气补血、养阴生津之品，扶正以驱邪。
金银花15g 蒲公英15g 乳香10g 穿山甲9g
王不留行10g 牛蒡子10g 漏芦10g 通草15g
黄芪12g 甘草5g 酸枣仁24g 橘红12g
当归10g 天花粉15g
韩某，男，33岁，疲乏，食少伴反复黄疸1年余。患者1年前开始食欲不振，厌恶油腻，疲乏无力，尿黄、目黄、黄疸指数偏高。近1年内每半月至20天出现1次巩膜黄染及小便深黄，反复不愈。患者舌苔薄白，脉弦细滑。
辩证：
治则：
处方：
患者反复黄疸1年余，伴疲乏、食少等症，辨为湿热未清，
瘀阻中焦，脾失健运，气虚血滞。治以清热祛湿、芳香活血药物为主，佐以少量益气补血之品。
茵陈60g 蒲公英15g 黄芩9g 藿香15g
杏仁10g 香附10g 泽兰15g 通草3g
黄芪15g 砂仁6g 白芍30g 橘红10g
当归12g 车前子12g（包）白术10g
江某，男，23岁，颜面痤疮5年，加重2年。患者最初颜面出现丘疹、脓疱，后为囊肿、小结节，痒痛相兼，挤出脓后形成瘢痕，油脂分泌多，两颊伴有瘢痕及色素沉着，口臭，纳可，大便干，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑。
辩证：
治则：
处方：
患者患病已久，仍见丘疹、脓疱，痒痛明显，属痰瘀热盛之证。瘢痕及色素沉着为瘀血内阻，气血不通之征，口臭，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉滑为热毒炽盛之象，痤疮成脓，油脂分泌多，苔黄腻，脉滑，皆痰热内壅湿浊上犯之象。治以化痰散结、活血清热为主。
病案分析(2)
幻灯片1
病案一
●谢某，男，28岁
初诊日期：1984年9月10日。一年前患病虚劳，后发生遗精，自觉心中悸动不宁，头晕目眩，心烦少寐。至来诊前二个月，发展为心烦不寐，腰酸梦遗，五心烦热，健忘耳鸣，舌红，脉细数。
幻灯片2
辨证论治
●①根据病者病情，病者患有虚劳、遗精、心悸、不寐四种病。
②病因病机：始患虚劳，进而遗精频繁，伤及肾阴，不能上奉于心；水不济火，心阳独
亢。心火不能下交于肾，心肾不交，神不守舍，故心悸，不寐。
③病者虽患有虚劳、遗精、心悸、不寐等病，但其总病因病机是肾阴不足，心火偏亢，
心肾不交所致，故在治疗上，要滋补肾阴，交通心肾，以黄连阿胶汤或朱砂安神丸加味治疗为
幻灯片3
病案二
●白某，女，17岁。
初诊日期：1982年6月4日。一年前开始，头目不清，记忆力减退，常有发作性的精神恍惚，每次持续3---5分，状如打瞌睡一样，过后周身不适，喜卧欲睡。常手足心热，大便秘结，舌红苔少，脉细数。
幻灯片4
辨证论治
●①病因病机：肝肾阴虚，阴不敛阳，虚火内生，风阳升动，上扰清窍神明，发为本病。
②诊断分型：痫证(轻证)，肝肾阴虚型。
③证候分析：平素肝肾阴虚，脑府失养，故头目不清，记忆力减退。肝肾阴虚，阴不敛
阳，风阳升动，扰及清窍神明，则呈发作性精神恍惚。发作后，神志未复，而现周身不适，喜卧欲睡。手足心热，大便秘结，为阴虚所致，舌红苔少，脉细数系火旺之象。
④以滋补肝肾、潜阳安神之法，用左归丸加减治疗为佳。
幻灯片5
病案三
●纪某，男，18岁
初诊日期：1983年7月29日。一周前，外感风热，开始恶寒发热，全身不适；后转为咳嗽，胸痛，咳吐黄痰。由于失治，来诊前发展为发热胸闷，肌肤灼人，牙关紧闭，项背强直，角弓反张，两手挛急遂前来诊治。
病案分析(2)
幻灯片1
病案一
●谢某，男，28岁
初诊日期：1984年9月10日。一年前患病虚劳，后发生遗精，自觉心中悸动不宁，头晕目眩，心烦少寐。至来诊前二个月，发展为心烦不寐，腰酸梦遗，五心烦热，健忘耳鸣，舌红，脉细数。
幻灯片2
辨证论治
●①根据病者病情，病者患有虚劳、遗精、心悸、不寐四种病。
②病因病机：始患虚劳，进而遗精频繁，伤及肾阴，不能上奉于心；水不济火，心阳独
亢。心火不能下交于肾，心肾不交，神不守舍，故心悸，不寐。
③病者虽患有虚劳、遗精、心悸、不寐等病，但其总病因病机是肾阴不足，心火偏亢，
心肾不交所致，故在治疗上，要滋补肾阴，交通心肾，以黄连阿胶汤或朱砂安神丸加味治疗为
幻灯片3
病案二
●白某，女，17岁。
初诊日期：1982年6月4日。一年前开始，头目不清，记忆力减退，常有发作性的精神恍惚，每次持续3---5分，状如打瞌睡一样，过后周身不适，喜卧欲睡。常手足心热，大便秘结，舌红苔少，脉细数。
幻灯片4
辨证论治
●①病因病机：肝肾阴虚，阴不敛阳，虚火内生，风阳升动，上扰清窍神明，发为本病。
②诊断分型：痫证(轻证)，肝肾阴虚型。
③证候分析：平素肝肾阴虚，脑府失养，故头目不清，记忆力减退。肝肾阴虚，阴不敛
阳，风阳升动，扰及清窍神明，则呈发作性精神恍惚。发作后，神志未复，而现周身不适，喜卧欲睡。手足心热，大便秘结，为阴虚所致，舌红苔少，脉细数系火旺之象。
④以滋补肝肾、潜阳安神之法，用左归丸加减治疗为佳。
幻灯片5
病案三
●纪某，男，18岁
初诊日期：1983年7月29日。一周前，外感风热，开始恶寒发热，全身不适；后转为咳嗽，胸痛，咳吐黄痰。由于失治，来诊前发展为发热胸闷，肌肤灼人，牙关紧闭，项背强直，角弓反张，两手挛急遂前来诊治。
病案讨论2
• 5、 B超检查：前列腺增大。
病案个案1 病案个案1（网上下载）
• 诊断：慢性前列腺炎。 诊断：慢性前列腺炎。 •
治疗：选择敏感药物静脉滴注连续3 治疗：选择敏感药物静脉滴注连续3天，症状稍好 转，经“场效消融”治疗一次。继续抗感染治疗7 转，经“场效消融”治疗一次。继续抗感染治疗7 天。 结果：病人尿道刺激症状消失，排尿通畅，排尿 结果：病人尿道刺激症状消失，排尿通畅，排尿 约5-6次/天，复查前列腺常规卵磷脂小体75%， 天，复查前列腺常规卵磷脂小体75%， 白细胞3 白细胞3-5个/HPF，其余正常。嘱病人口服中成药 /HPF，其余正常。嘱病人口服中成药 一个月以巩固治疗。随访半年后，病人对治疗十 分满意，性功能亦得到康复 分满意，性功能亦得到康复。 康复。
•
•讨论目的： •前列腺炎的诊断、治疗相关
规范的问题。
谢 谢！乐山市人民医院
泌尿外科
敖敏
讨论结论：
• 对于前列腺增大患者，需区分良性增生及
癌。目前我院40岁以上男性常规行PSA检 癌。目前我院40岁以上男性常规行PSA检 查？？？ • 在鉴别诊断中：肛门指检及PSA筛查有较高 在鉴别诊断中：肛门指检及PSA筛查有较高 价值； • 肛门指检及PSA筛查有异常：常规行前列腺 肛门指检及PSA筛查有异常：常规行前列腺 穿刺，甚至多次穿刺。 穿刺，甚至多次穿刺。 • 直肠B超、CT、MRI有利分期和治疗方案。 直肠B超、CT、MRI有利分期和治疗方案。
病案讨论2
病例介绍介绍
主诉：双足麻木、疼痛逐渐加重一月余，双手指麻木半个月
现病史：患者一个月前，无明显诱因渐出现双侧脚趾麻木、烧灼感，以 右侧为重。随后逐渐双足也出现烧灼、针刺样疼痛，夜间加重。洗脚时 曾被热水烫伤。患者自觉走路时双腿无力，不稳，如踩棉花样感觉。近 半个月，患者出现双侧手指尖端麻木，刺痛。发病以来，无头痛，无恶 心、呕吐，无抽搐及意识障碍、无尿便障碍。
血管运动神经病 汗腺运动神经病 胃肠自主神经病 泌尿生殖 自主神经病
诊断
一、糖尿病性多发性周围神经病
1、慢性起病，逐渐进展
2、感觉症状通常从下肢远端开始 3、自主神经症状较为突出 4、肢体无力较轻
二、糖尿病性多发性单神经病
肌皮神经、尺神经、桡神经、正中神经、坐骨神经、腓总神 经
wenku.baidu.com
神经传导速度正常 神经传导速度异常 ，无失神经电位 ，有失神经电位
糖尿病神经系统病变分类
糖尿病性脑血管病
糖尿病腔隙性脑梗死 糖尿病多发性脑梗死
糖尿病性脊髓病
脊前动脉综合征 糖尿病性肌萎缩 糖尿病性假性脊髓痨
糖尿病性周围神经病
糖尿病性脑神经病 糖尿病性脊神经病 感觉运动神经病
自主神经病
低血糖性意识障碍 瞳孔异常 心血管自主神经病
神经系统疾病常见症状
1、意识障碍
9、构音障碍 10、瘫痪
病案分析2
病案1 患者 男 42岁 主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。 病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口“消炎药”后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。 检查：全口牙龈红肿，点彩消失， 龈乳头退缩，质软。牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。下前牙松动Ⅱ度， X 线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。诊断，诊断依据，方法答案1. 诊断：广泛型中度慢性牙周炎，牙龈退缩伴牙本质过敏 2.诊断依据 1)牙龈出血牙齿松动，下前牙松动 2)牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛 3)全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软 4)牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血 5)可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm，下前牙松动Ⅱ度 6) X 线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失3. 治疗方案 1) 全口龈上洁治 2 )全口龈下刮治 3 )药物治疗 4 )下前牙松牙固定 5 )翻瓣手术 6 )抑制菌斑 7 )定期复查病案2 患者男，50岁主诉：牙齿松动伴牙龈出血两年余病史：两年来咬东西无力、下前牙松动、牙龈出血，咬硬物出血更多，偶有牙龈流脓。经口服消炎药后症状缓解。近一月来后牙遇冷热痛。否认全身疾病及家族史。检查：全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软。牙石（Ⅲ），牙周袋3-4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3-5mm 。下前牙松动度X线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。1. 诊断：慢性牙周炎伴牙髓症状 2. 诊断依据： 1) 牙龈出血两年余，咬东西无力 2)偶有牙龈流脓，冷热痛。 3)全口牙龈红肿，点彩消失 4) 龈乳头退缩，牙周袋3-4mm,探诊出血， 5)附着丧失3-5mm。 3.治疗方案：. 1) 药物治疗。 2).消炎后牙周基础治疗，龈上洁治，龈下刮治。 3) .松牙结扎固定。 4) 调牙合。 5) 指导患者控制菌斑 6) 定期复查。
中医病案分析 (2)
病案分析-10
❖ 李×× ，女，34岁，已婚，干部。系地质测量者， 长期在野外工作，身体硕健，但2000年开始体力减 弱，2001年7月流产，更感体力不及，头晕自汗， 背部汗多，每日更衣数次，疲劳，嗜睡，食欲差， 食后腹胀，小腹有不感，时欲大便，但量少不畅， 夜尿2-3次，清长，脉象浮大而软，舌质淡，苔卜白 。
病案分析-17
❖ 王×× ，女，33岁，2011年4月10日诊。失眠10余 年，今年起尤为严重，近3月来临睡前服安眠药， 入睡不到3小时，甚至仅睡1小时，醒后心悸不宁， 烦燥，不能再睡，食欲不振，嗳气，每餐仅吃一两 ，健忘，思维不集中，情绪抑郁，便秘，精神疲乏 ，脉细弱。
❖ 辩证：心脾两虚
❖ 治则：益气补血，健脾养心。
❖ 孔某 ，男， 30岁，职员，初诊，2012年2月6日初 诊，二年来心悸时作时休，胸闷善太息，气短，大 便干结，舌淡，苔薄，脉细弦结代，心电图示频发 早博。
❖ 辩证：心气虚兼肝郁 ❖ 治则：补益心气，疏肝理气。 ❖ 方剂：养心汤合四逆散 ❖ 药物： ❖ 人参、茯苓、茯神、灸甘草、当归、川芎、黄芪、
枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣
（12味）Hale Waihona Puke Baidu
病案分析-05
❖ 患者，李×× ，50岁，男性，20年曾因风心 动过手术，久病素体虚弱，经常感心中空虚 ，惕惕而动，面色苍白，胸闷气短，形寒肢 冷，舌质淡白，脉象虚弱。
疑难病案2则
食欲 不振 ， 进食 则疼痛 发 作或 加 重 ， 时 时嗳气 ， 并 嗳气
贝 舒 。在 某 市 （ ） 院 行 Ｂ超 检 查 为 ： 度 脾 大 ； 囊 Ｉ 县 医 重 胆
结 石 并 胆 囊 炎 ； 示 双 肾 非 特 异 性 损 害 。 欲 行 手 术 治 提
疗， 因惧怕手术 而拒 绝。１个月 来病情 逐 渐加 重， 而近
暗． 苔黄稍厚 。脉 弦略 滑， 方加 柴 胡 １ｇ 继服 ３荆 。 原 ０，
药后， 上腹及 左 胁 部胀 痛 继 续减 轻， 左 白天 已经 不 痛 ，
原 方加 减再进 ４剂， 方 ： 处 桃仁 １ ｇ 红 花 １ ｇ 牡丹 皮 ０， ０， １ ｇ 延 胡 索 １ ｇ 乌 药 １ｇ 赤 芍 １ ｇ 川 芎 １ｇ 当 归 ０， ２， ２， ２， ０， １ ｇ 五灵 脂 １ ｇ 枳 壳 １ｇ 香 附 １ ｇ 柴 胡 １ｇ 黄 芩 ０， ５， ０， ０， ０， １ ｇ 半 夏 １ ｇ 金钱草 ３ ｇ 甘草 ６ 。前后加减 共服 ４ ０， ０， ０， ｇ ２ 剂后 ， 自述病 已去十之六七 。５月 １ ８目复诊 时， 忽悟此
Ｐ Ｔ２ ９ １ Ｌ 辨 证 为 腹 痛 （ 滞 血 瘀 型 ） 治 以 舒 Ｌ ２ × ０／ 。 气 ， 肝 解 郁 、 气 活 血 止 痛 ． 用 脶 下 逐 瘀 汤 加 减 ： 仁 理 方 桃
１ｇ 红花 １ ｇ 牡丹皮 １ ｇ 延胡 索 １ｇ 乌 药 １ ｇ 赤芍 ０， ０， ２， ２， ２，
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四、辨证
㈠八纲辨证
６１０１
张某，男，５４岁，干部，１９７５年８月１２日初诊。
主诉：发热，咳嗽，咽痛、身痛不适四天
病情：患者于８月９日晚起，周身疼痛，发热，咳嗽，10日体温高达39,9℃。经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温降至正常。１１日晚再次发烧。今日上午诊见：发热、头痛、咳嗽、吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力，舌淡红，苔薄黄不燥，脉浮数。
思考讨论题：
１、本案应诊断为何证？为什么？
２、患者经治疗后体温降而复升的根本原因是什么？
（摘自《中基教学病案精选》）
６１０２
许某，男，７１岁
主诉：反复发作痰喘气急，甚则冷汗、呓语。
病情：患者素有宿痰，每遇冬令则上气喘急，不能平卧，喉间痰鸣，喘迫甚则冷汗出，口渴思饮，小便频数，合目则呓语喃喃，形神困惫，脉虚大无力，舌干少苔。
思考讨论题：
１、从表里辨证，本案属何证？判断的根据是什么？
２、本病证的成因是什么？
（摘自《李聪甫医案》）
６１０３
姚某，男，成人，１９５５年２月６日初诊。
主诉：发热，恶寒，头痛，泛恶，泄泻五天
病情：病起五日，寒热高亢，得汗不解，头痛，胸闷，泛恶，腹鸣泄泻，苔腻，口苦，脉浮滑濡数。
思考讨论题：
１、此为表里同病证，请指出属于表证和里证的病症。
２、上述表里证各是什么病因所导致的？
（摘自《程门雪医案》）
６１０４吴某，男，３４岁
主诉：振寒卷卧，气促，浮肿，便溏半月余。
病情：病发振寒卷卧，头重胸痞，呼吸短促，目合神衰，形态呆木，面色晦滞暗黄，遍身浮肿，尿短，便溏，脉沉迟微，舌淡边有齿痕，苔滑。
思考讨论题：
１、患者当辨为何证？是如何发生的？
２、试分析上述各病症的发生机理。
（摘自《李聪甫医案》）
６１０５舍某，男，成人。
主诉：高热，神迷，便秘三天
病情：原患风湿病，因误服辛温药物，以致病情恶化。高热，神迷，谵语，鼾睡，不饮不食，小便涩赤，大便三日未解，脉洪而数，舌尖红绛，苔黄厚腻而干。
思考讨论题：
１、此属何证？其主要表现是什么？
２、本案的成因是什么？患者大便秘结，能否使用大承气汤？为什么？
（摘自《李继昌医案》）６１０６
李某，女，５１岁，干部，１９８８年３月１０日初诊。
主诉：发热恶寒二天。
病情：患者发热、恶寒二天。初按普通感冒治疗，经服银翘解毒丸、桑菊感冒片、Ａ、Ｐ、Ｃ等不但无效，病情反而不断加重，体温高达39℃。接诊时，患者体温虽高，但欲近衣被，腰痛身痛，背恶寒明显，倦怠乏力，咽喉疼痛，尿黄赤，舌淡苔薄黄，脉沉。
思考讨论题：
１、此案为寒热错杂证的何种情况？指出热证与寒证的临床表现。
２、患者有发热但欲近衣被，背恶寒等类似阴寒内盛，格阳于外的证象，为什么不诊断为阴盛格阳证？
（摘自《中基试题精选》）
６１０７
朱某，女，３６岁，教师，１９９７年６月１５日初诊。
主诉：郁抑胁胀半年，心烦、干呕、腹泻一月余。
病情：患者因境遇窘迫，常常嗳声叹气，精神抑郁，闷闷不乐，二胁胀闷不适半年余。近一月来，胸闷，烦满，口苦，嘈杂不宁，恶心欲吐，腹中冷痛，喜温，肠中鸣动，大便水样，日行３～４次，量较多，口渴欲饮，舌淡苔薄黄，脉沉稍数而濡滑。
思考讨论题：
１、此属何证？诊断的依据是什么？
２、试分析本病证的病理机制。
６１０８
刘某，男，４岁，１９９０年８月１９日入院。
主诉：突然高热二天，昏迷一天。
病情：病孩因突然高热二天，昏迷一天而入院。入院时体温40.5℃，牙关紧闭，神昏欲睡，双目不睁，四肢厥冷且频频抽动，烦躁不宁，三天来大便不解，舌边红，舌中有厚干黄苔，脉沉迟，按之有力。经脑脊液检查，诊断为乙型脑炎。
思考讨论题：
１、本案属何证？指出真热证与假寒证的临床表现。
２、试说出真热假寒证的病理机制。
（摘自《中基试题精选》）６１０９
左某，男，６８岁，农民。１９９６年５月２８日初诊。
主诉：吐泻一周，肢厥烦躁一天。
病情：患者一周前吐泻交作，呕吐清水，下物完谷不化，日行７～８次，量多，脘腹冷痛。因家居深山，未能及时寻医诊治，昨天下午起呕吐，泄泻突然停止，而出现四肢厥冷、挛急，全身汗出，面若桃红、心烦、躁动不安而来急诊。刻诊：形瘦，肌肤不华，口唇干裂，面色赤若桃花，手足厥冷而挛急，躁烦不安，舌干苔白，脉微欲绝。
思考讨论题：
１、一周前所患的病证属什么？为什么会突然呕吐、泻下停止？
２、刻诊见症应属于什么病证？其基本病机怎样？
６１１０
周某，女，５２岁，１９９６年８月１２日初诊。
主诉：全身乏力，夜不能寐一周。
病情：患者素体较差。一周来，自觉全身乏力，汗出，少气懒言，食不知味，夜难入寐，寐则多梦易醒。４６岁时已经断经。刻诊：面色苍白无华、神软、虚弱、汗出肤冷，舌淡苔白，脉软无力。
思考讨论题：
１、分析上述病证，并进行虚实辨证。
２、试用脏腑学说理论，说出这些病症主要应归属为哪个脏腑功能不足？
６１１１
杨某，女，３８岁，１９７０年６月１２日初诊。
主诉：贲郁半载，胁痛，便秘，食少二个月。
病情：半年来，由于忧气，导致右胁肋疼痛，晚上疼痛更剧。近二月余，胁痛加剧，大便秘结，小便色黄，左侧头痛，目胀，月经提前，血色紫黑成块，饮食甚少，舌质红赤，脉象细弦。
思考讨论题：
１、根据患者所出现的临床病证，可归纳为哪些病机现象？
２、此属实证还是虚证？为什么？
（摘自《李期炽医案》）６１１２
杨某，女，３６岁
主诉：产后发热十余天。
病情：产后周余，下午一直低热，食欲不振，小腹微痛，恶露不多，医院嘱出院休养。出院后二天，体温突然升高（Ｔ39.℃）伴恶寒，头身疼痛，腹痛，恶露紫黑而多，•状如败絮，曾用抗菌、消炎、退热、止痛针药无效，又改服人参败毒散、柴平汤、双解丸等方药仍未效。刻诊见：午后寒热，头身疼痛，口苦而干，思饮，心烦懊，厌食，大便一周未行，尿短，腹痛，恶露紫黑秽臭，舌红苔黄腻，脉弦数有力。
思考讨论题：
１、患者产后见证当属何证？出院后二天之见症又当何证？刻诊见症是何证？
２、本病案随着病症的不同，其病机特点有何不同？
（摘自《李继昌医案》）