产科DIC的抢救与处理

临床治疗及抢救程序
3、补充血小板及凝血因子 适用于有明显血小板或凝血因子减少证据和进行了病因 及抗凝治疗而DIC未能得到良好控制者 1、新鲜血不超过三天的库存血（全血），每天8001500ml（20-30ml/kg），每1ml加入5-10IU肝素（全血目 前已少用）。 2、新鲜血浆由于全血，凝血因子含量较全增加一倍，每 次10-15ml/kg，与新鲜全血输注一样需要加入肝素；
产科DIC的抢救与处理
概述
• DIC是有多种疾病引起的凝血功能亢进，弥 散性微血栓形成、循环和器官功能障碍以 及明显出血的一系列病理生理过程。
产科DIC的特点
A、妊娠期血液系统的特殊生理 B、以产科并发症引起者最为常见 C、发病急骤、病势凶险
D、母婴死亡率相当高
E、产科常见的危重急症之一
产科DIC病因
• 胎盘早剥并发DIC 治疗过程兼顾回复血容量和防止凝血障碍两 个方面，若能及时终止妊娠，即可阻止DIC发 展，不需要应用肝素。一般扩容要充足，可输 注血浆、冷沉淀以及血小板，并适当补充钙剂、 其他电解质和维生素K，尽量少用库血。如分 娩前出现凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向， 可适当应用肝素。
不同病因的治疗
• • • • • • 胎盘早剥 羊水栓塞 死胎稽留 重度子痫前期 产科大出血 产科感染
临床表现
弥散性血管内凝血的临床表现因病因不同、DIC的分型、 分期不同，临床表现差异性很大。 1、弥散性血管内凝血的临床分型： 急性期：其特点是起病急，可以再数小时到（1-2）天 内发病，病情凶险，出血现象较明显，而且较为严重，常 伴有暂短的或者持久性的血压下降（常见于严重感染、羊 水栓塞、术后出血、产后出血）等。 慢性期：特点为起病缓慢、病程较长，可持续数周以 上。临床表现以栓塞为多见，早期出血不明显（多见于死 胎滞留）等。
弥散性血管内凝血抢救流程图
重度子痫前期并发DIC 阴道突然持续大量的出血
多器官 多部位出血
栓塞症状 呼吸苦难 发绀、少尿、无尿
循环症状 休克
溶血症状 黄疸、贫血
肝素、潘生丁 阿司匹林、右旋糖酐
改善器官功能 給氧、利尿 补充凝血因子 输纤维蛋白原及凝血因子 新鲜血 抗纤溶药物 氨基乙酸、氨基乙酸 抑肽酶 去除病因 处理原发病 针对病因 治 疗 血管活性药 纠正休克、补充血容量 纠正酸中毒 检查凝血功能
临床治疗及抢救程序
B、产科应用肝素的指证及适应症： 1、DIC早期（高凝期）如羊水栓塞发生10分钟以内；2、
死胎合并伴有DIC征象（早期抽血时出现凝血现象）；3、 严重宫腔感染合并败血症；4、重度妊高症 C、肝素的用法： 目前多提倡小剂量多次用法，25mg-50mg加入5-10%葡 萄糖，100-150ml中静滴，30-60分钟内滴完，以后每4-6 小时一次，每日总量不超过200mg，急性型用2-3天，慢 性型用4-5天。
• 死胎滞留并发DIC 一旦确认死胎，应设法排除。一般病 程相对缓慢，界于亚急性和慢性之间。 临产时给予补充治疗准备，需要是输新 鲜血、新鲜血浆及其他凝血因子，如产 后出血严重，补充治疗无效，需做DIC全 套，有纤溶亢进指标时，可使用肝素和 抗纤溶药物。
不同病因的治疗
• 重度妊娠高血压综合征并发DIC 重度妊娠高血压综合征往往首先出现纤溶活力和抗凝能 力下降，而后出现低凝状态，故主张给予新鲜冰冻血浆， 不主张首先补充纤维蛋白原和纤溶药物。 当重度妊高症合并血小板减少、凝血障碍和微血管病性 贫血，难以和TTP鉴别时，宁可采用新鲜血、新鲜血浆和 血小板等治疗，而不盲目用肝素，因其虽组织DIC的进程， 但不能改善妊高症病情，而且增加脑出血的危险性。
小结
• 产科DIC治疗关键是病因治疗。 • 小剂量肝素或低分子肝素是阻断DIC 病理过程是重要的措施。 • 根据病情补充凝血因子和血小板。 • 新鲜血可用成分血替代。
护理要点
1、对羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、重度妊高症、 败血症、失血性休克等患者，应高度警惕DIC的 发生。 2、严格观察病情变化，随时报告医生。 3、心电监测，严格观察生命体征。 4、如突然大量阴道出血，或多发性广泛出血，如血 尿、切口出血、针眼处渗血等提示DIC发生。 5、如出现突然胸痛、呼吸困难、紫绀、提示肺栓塞。 如有头痛、昏迷、抽搐、提示脑栓塞
如何判断肝素过量
非紧急情况下检测血中肝素水平及试管法凝血 时间。 24内iv>100mg,观察>4h，经补充凝血因子，出 血无改善或加重，试管法凝血时间>30分钟， 应考虑肝素过量。 2h内iv>100mg，经补充凝血因子，出血无改善 或出现新的出血部位或出血增多，试管法凝血 时间>30分钟，应考虑肝素过量。
临床治疗及抢救程序
3、血小板低20＊109/L（1.50＊109/L）疑有颅内出血或其它危机生命 的出血者可输入血小板悬液，使血小板>20＊109/L，如有出血症状 应达50＊109/L以上。 4、纤维蛋白原：首次剂量，2-4g静滴，24小时内给予8-12g可使血浆 蛋白升至1.0g/L，由于纤维蛋白原半衰期较长，一般三天用药一次。 5、补充凝血因子，I、V、Vll、Xll（偶有严重肝病合并DIC时应用）
临床治疗及抢救程序
弥散性血管内凝血是产科一种较为凶险 的并发症，必须提高警惕早期发现、早期 诊断、严格检测、 1、病因治疗： 解除病因是阻止致敏因子进入血液循 环（或叫致敏促凝因素），是治疗的基本 措施。如控制感染，清除宫内异物（胎盘、 死胎），产科及外伤的处理，纠正缺氧， 抗休克（补充血容量），纠正酸中毒等。
临床治疗及抢救程序
2、抗凝治疗 抗凝治疗是终止DIC病理过程，减轻器官功能损伤、重 建凝血、抗凝平衡的重要措施。一般认为抗凝治疗应在处 理基础疾病的前提下，与凝血因子的补充同步进行。 A、肝素应用： 肝素应在DIC的早期（高凝期）应用，消耗性低凝期， 病因在短期内不易除去时在补充 凝血因子的情况下使用。 纤维期不用。
不同病因的治疗
• 羊水栓塞并发DIC 因病情凶险、发展迅速，在呼吸衰竭同时 往往一半以上患者合并DIC，故在治疗呼吸衰Leabharlann Baidu竭同时，尽早使用肝素，剂量1mg/kg，使24 小时肝素总量大150-200mg,首剂50mg，以后 每6小时1次。在促凝因素解除后，适量输入 新鲜血浆或其他凝血因子制剂。
不同病因的治疗
肝素应用指征
• 病因及时去除，或疾病短暂自限，不需要或短期用。 • 拟手术去除病因、防止术中/后促凝物质入血，可短期用 。 • DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常 规治疗无效。 • 拟抗纤溶或补充凝血物质前 • 亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用。 • 促凝因子消除，凝血因子未再消耗，可不用。
肝素过量如何处理
轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量 及速度纠正。 明显过量，用鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）
肝素治疗禁忌症
既往有严重遗传性或获得性出血性疾病。 有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病 。 手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 。 严重肝病，多种凝血因子合并障碍者。
肝素的用法与用量
用法 微剂量 小剂量 中剂量 大剂量 超剂量 用量 10-25mg/d 50-120mg/d 121-300mg/d >300mg/d >500mg/d