压疮最新相关知识

内在因素
营养不良、运动障碍、局部皮温升高 、高龄、吸烟、合并心脑血管疾病
外在因素
颈托、吸氧管、胃管、气管插管、 血氧饱和度夹子、无创面罩、便盆、
尿管等
压力、剪切力、摩擦力、潮湿、 体位受限、手术时间、使用医疗器具
压疮高危人群
脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手 术患者、营养不良患者、肥胖患者、严 重认知功能障碍的患者
坐卧位和90°侧卧位 体位变换的频率应根据患者的病情、
皮肤耐受程度、移动能力和所使用支 撑面的材质而决定 进行体位变化时，避免拖、拉、拽
压疮的预防方法
1、体位安置与变化
使压力、摩擦力和剪切力减少到最小， 同时能维持患者适宜的活动程度
限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间 (每天坐位少于3次，每次少于1h)
压疮风险因素评估量表（RAS）的 应用
Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表
1、使用风险评估量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。 2、与其他量表相比，Braden量表是一种较好的风险预测工具。 3、Braden量表不能单独用于手术期间患者的压疮风险因素评 估，需要结合其他评估方法。
紫色或茶色局限区域的 压之褪色的完整皮肤或 血泡
护理
及时去除病因(压力或剪切力） 做好评估，制定有效防护措施 按摩只会加重，避免受压
特征
Ⅰ
局部有疼痛、变硬、表面软、 与周围的组织相比发热或冰 凉
临床表现
皮肤完整且无苍白变化，常 在骨隆突处出现局限性红斑 区
护理
为可逆性，及时去除病因 做好评估，制定有效防护措施 敷料应用：透明膜、水胶体、
海绵敷料 按摩无效，甚至会加重病情
特征
Ⅱ
表皮或真皮受损，但尚未 穿透真皮层
临床表现
疼痛、水泡、破皮或小浅 坑
处理
小水泡（直径<5mm）：消毒--透 水胶体 大水泡（直径>5mm）：消毒--抽 水--水胶体 真皮层破损：生理盐水清洗--抹 干--水胶体、紫草油纱布
特征
表皮或真皮全部受损， 穿入皮下组织，但尚未 穿透筋膜及肌肉层
压疮相关知识理论培训
武汉##医院
2019年9月
学习内容：
1 压疮的最新定义 2 压疮的最新分期 3 压疮风险评估及预防
压疮的最新定义：
2009，NPUAP&EPUAP
皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨 隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有 关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进 一步研究阐明。
指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减 压方法，应每15~30min减压15~30s，每 1h需减压60s（腾空臀部）
脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多 种坐姿
应对需要进行手术的压疮高危人群给予
压疮的预防方法
2、支撑面
应用支撑面可以有效降低压疮发生率 使用支撑面仍需定时进行体位变换 在椅子或轮椅上使用减压坐垫 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率 避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的
临床表现
Ⅲ
不规则的深凹，可有潜 行、坏死组织及渗液， 基本无痛感
处理
彻底清创 去除坏死组织 减低感染
间隔换药：生理盐水清洗-清创-选 择合适敷料
外科手术：皮瓣移植修复术
特征
Ⅳ
全皮层损伤，涉及筋膜，
肌肉、骨头
临床表现
肌肉或骨头暴露，可有 坏死组织，潜行深洞瘘 管、渗出液
处理
彻底清创 去除坏死组织 减低感 染 保护正常的筋膜骨头
压疮发生的主要原因
压力
剪切力
压疮
摩擦力
压疮的三力作用
损伤深 层的皮
肤
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤表 皮
摩擦力
压疮的最新分期
（2007年）
压疮可分为Ⅵ期
可疑深部组织损伤 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不可分期阶段
特征
局部在之前较周围组织 可能会有疼痛，湿软， 变硬，温度较高或较低
临床表现
预防压疮的误区
使用烤灯等→使皮肤干燥
涂抹凡士林等油性剂→无透气性，导致皮肤 浸渍
压疮评估三步曲
第一步 评估是否属于危险人群 第二步 对危险人群进行危险因素的评估 第三步 制定预防压疮的护理措施
若已发生压疮者，要进行局部评估
压疮预防
压疮的预防方法
1、体位安置与变化
所有人都应定时变换体位 侧卧位时尽量选择30°侧卧 充分抬高足跟 应避免长时间摇高床头超过30°、半
间隔换药：生理盐水清洗-清创选择合适敷料 外科手术：皮瓣移植修复术
特征
失去全层皮肤组织
临床表现 溃疡的底部被伤口 床的腐痂和痂皮覆 盖
处理
间隔换药：生理盐水清洗-清创去 掉腐痂和痂皮--选择合适敷料 外wenku.baidu.com手术：皮瓣移植修复术
踝部的焦痂是稳定的可以作为身 体自然的屏障，不应移除
压疮风险评估
压疮危险因素
合成羊皮垫 局部减压垫必须放在床垫之上 使用荞麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生
气垫 泡沫垫 水床、水垫 纤维垫 楔形垫 凝胶
减压装置
压疮的预防方法
3、皮肤护理
皮肤保护可以降低压疮的发生率（敷料） 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮 保持皮肤清洁有利于预防压疮 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂 除骨隆突受压部位外，还应关注使用医疗器具部位
压疮的预防方法
5、健康教育
让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及 压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其 参与其中
预防压疮的误区
气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉 充血与水肿
局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织水肿，分离
预防压疮的误区
热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 频繁、过度清洁皮肤 独自搬动危重患者
的皮肤 禁止对受压部位用力按摩
压疮的预防方法
4、营养支持
对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风 险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白 混合口服营养补充制剂和/或管喂营养
患者可能在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式 当患者有营养风险时，应制定合理的个性化营养支持
方案。应定期对其进行营养状况的再评估 补充适当的营养物质，可促进压疮的愈合