冠心病诊疗规范

病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？
❖ 胸痛的持续时间和诱发因素最重要 ❖ 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，
女性病人诊断的特异性可能为80％
心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现
❖ 胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由 呼吸或咳嗽诱发）
❖ 原发于中腹或下腹的疼痛 ❖ 胸痛范围局限，可以1指尖定位 ❖ 胸部有触痛或压痛 ❖ 持续数小时的胸痛
1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退
Case1 外院Holter结果
窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏
Case1 外院冠脉造影结果和处理
择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降 支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄
结论：冠心病 轻度冠脉病变 处理：
❖ 心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？ 主动脉夹层？ 心包炎？ 肥厚性心肌病
❖ 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸
❖ 消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎
❖ 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎
❖ 神经精神系统 癔病 过度换气综合征
异常不能诊断冠心病 ❖ 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也
冠心病诊断常见误区
通过几个病例来简单诠释一下
第一个误区：过度依赖冠脉造影
❖ 知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 ❖ “金色的光芒笼罩一切” ❖ 忽略仔细询问病史 ❖ 不再认真听诊 ❖ 诊断思维局限于冠心病
Case 1 难治的“劳力型心绞痛”
冠心病临床分型
WHO将冠心病分为以下五型： ●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波 低平或倒置 ●心绞痛型 ● 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致 心肌急性缺血性坏死所致
冠心病危险因素（risk factors）
高血压 糖尿病 血脂异常 吸 烟 冠心病家族史者 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式
男性，58y 以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊
某医院 活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明
显下降。症状符合典型劳力型心绞痛， 未详细查体，建议住院行冠脉造影检查
Caswk.baidu.com1 院外心电图：非特异性ST-异常
Case1 院外心脏超声
LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E>1 结论：
者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 ❖ 无症状、活动耐力很好 ❖ 高血压病史5年，未服药 ❖ 血脂正常、血糖正常
Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变
Case2 就诊经历
❖ 在一家地级三甲医院就诊 ❖ 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标
记物正常 ❖ 告知患者有猝死可能 ❖ 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 ❖ 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常
● CAG病变不重，无需介入治疗 ●阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物
Case1 外院运动心肌显像
未见明显血流灌注减低
Case 1 外院出院后情况
出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛 患者4年来应用药物效果不佳，近日再
次就诊 门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予
消心痛含化后杂音明显增强 再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者
冠心病心绞痛发生机制
心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制
OO2 2OO2OO222OOOO22OO22O2O2O22O2OOOO22OO222OOO22O2O222OO2OO2222OO22
O2 O2
O2 supply
O2 demand
典型心绞痛的诊断要点
❖ 疼痛的部位（有无放射痛） ❖ 疼痛的性质 ❖ 疼痛的持续时间 ❖ 疼痛的诱发因素 ❖ 疼痛的缓解因素
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
❖ ＜50%，无症状 ❖ 50%~75%，中重度体力活动有症状 ❖ 75%-90%， 中度体力活动有症状 ❖ ＞90%， 轻度体力活动或休息会有症状
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
❖ 没有冠心病危险因素不能排除冠心病 ❖ 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠
性 ❖ 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图
Case1 我院心脏彩超结果
LV50mm 室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道压力阶差
64mmHg 二尖瓣SAM现象
Case1 修正诊断和处理
肥厚性梗阻型心肌病 给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至
25mgBid应用后症状明显减轻 近1年来未再发作
Case 1 来带的启示
胸痛的性质(Compression)
❖ 压迫样，闷压感（30-40%） ❖ 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） ❖ 烧灼样痛（ 10-20 %） ❖ 刺痛，刀割样痛（5-10%） ❖ 隐痛（10-20%） ❖ 胸部不适（10-20%）
其他可以引起胸痛的疾病
❖ 胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤
冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠 脉疾病，应有更为开阔的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其 他
不能仅依靠有创检查
第二个误区：ST-T改变等于心肌 缺血、冠心病
哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？
Case 2 体检发现“心肌缺血”
❖ 男性 46岁 ❖ 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患
冠心病的诊断和规范化治疗
内容介绍
冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治
冠心病定义 冠状动脉粥样硬化和/或冠脉 痉挛，使血管腔狭窄、阻塞， 导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease，CHD），简称 冠心病。
Case2 启示：ST-T改变并非心肌 缺血所特有
❖ 可见于其他器质性心脏病
高血压病 心肌疾病 心包疾病
❖ 可见于心肌梗死. ❖ 可见于电解质紊乱 ❖ 可见于药物的影响 ❖ 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑
第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病 Case3 难以治愈的“咽喉疼痛”
男性，42岁 主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天 现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓