实用方剂学---四物汤

实用方剂学---四物汤
第二节养血剂
四物汤
宋陈师文等《太平惠民和剂局方》
当归去芦，酒浸炒川芎白芍熟干地黄酒洒蒸，各等分原方为粗末，每服二钱，水一盏半，煎至八分，去渣热服，空心食前。

若妊娠胎动不安下血不止者，加艾十叶，阿胶一片，同煎如前法，或血脏虚冷崩中去血过多，亦加胶艾煎。

【主治】营血虚滞。

【方论选萃】
明吴昆：血不足者，此方调之。

气血，人身之二仪也。

天地之道，阳常有余，阴常不足。

人与天地相似，故阴血难成而易亏。

是方也，当归、芍药、地黄味厚者也，味厚为阴中之阴，故能生血；川芎味薄而气清，为阴中之阳，故能行血中之气。

然草木无情，何以便能生血？所以谓其生血者，以当归、芍药、地黄能养五脏之阴，川芎能调营中之气，五脏和而血自生耳。

若曰四物便能生血，则未也。

师云：血不足者以此方调之则可，若上下失血太多，气息见微之际，则四物禁勿与之。

所以然者，四物皆阴，阴者天地闭塞之令，非所以生万物者也，放曰禁勿与之。

又曰：当归入心脾，芍药入肝，熟地入肾，乃川芎者，彻上
彻下而行血中之气者也。

此四物汤所以为妇人之要药，而调月者必以之为主也。

脉数、血色紫黑为内热，本方加黄芩、黄连；脉迟，血凝结者为寒，本方加官桂、附子；人肥有痰，加半夏、陈皮、南星；人瘦有火，加山栀、黄柏、知母；有抑郁者，加香附、苍术、砂仁、神曲；有留滞者，加桃仁、红花、玄胡索、肉桂。

先期者为热，后期者为寒、为郁、为气、为痰。

气虚者，加参、芪；气实者，加枳、朴。

或问：四物亦有不宜者乎？余曰有之，气息见微者不宜川芎，恐其辛香益散真气也；大便溏泄不宜当归，恐其濡滑益增下注也；脉迟腹痛不宜芍药，恐其酸寒益增中冷也；胸膈痞塞不宜地黄，恐其粘腻益增泥滞也。

明者解之，昧者误矣（《医方考》）。

明张景岳：治血之剂，古人多以四物汤为主，然亦有宜与不宜者。

盖补血行血无如当归，但当归之性动而滑，凡因火动血者忌之，因火而嗽，因湿而滑者，皆忌之；行血散血无如川芎，然川芎之性升而散，凡火载血上者忌之，气虚多汗，火不归原者，皆忌之；生血凉血无如生地，敛血清血无如芍药，然二物皆凉，见阳虚者非宜也，脾弱者非宜也，脉弱身凉、多呕便溏者，皆非宜也。

故凡用四物以治血者，不可不察其宜否之性（《景岳全书》）。

清张石顽：四物为阴血受病之专剂，非调补真阴之的方。

而方书咸谓四物补阴，致后世则而行之，用以治阴虚发热、火炎失血等证，蒙害至今未熄。

至于专事女科者，则以此汤随
证漫加风、食、痰、气药，所以近代诸汤祖四物者纷然杂出，欲求足法后世者，究竟不可多得。

……姑以本汤四味言之，虽云熟地滋养阴血为君，芍药护持营血为巨，而不知其妙用实在芎、归调和诸血之功也。

试观芎、归佛手，可以探胎，可以催生，以二味为阴中之阳，同气相求，故能引动胎气，若兼芍、地，即滞而不灵矣（《伤寒绪论》）。

清王晋三：四物汤，物，类也。

四者相类而仍各具一性，各建一功，并行不悖。

芎、归入少阳主升，芍、地入厥阴主降。

芎藭，郁者达之；当归，虚者补之；芍药，实者泻之；地黄，急者缓之。

能使肝胆血调，阴阳气畅，故为妇人专剂（《绛雪园古方选注》）。

清费伯雄：血之取义：一为荣，荣者发荣也，非血则无以润脏腑、灌经脉、养百骸，此滋长之义也；一为营，营者营垒也，非血则无以充形质、实腠理、固百脉，此内守之义也。

水谷之精，聚于中焦，受气变化，然后成血，日生几何？不知调养，而反行耗散，血病多多矣。

或目睛流血，耳中出血，鼻中衄血，口中吐血，舌痛出血，牙宣出血，毛窍出血，小溲溺血，大使泻血；或崩漏，或痔漏，或蓄血如狂，或血痞作胀，或经闭不通，或妄行血脱，以至跌扑之伤血，疮疡之溃血。

病既种种不同，治病之法，或补之，或养之，或凉之，或温之，或散之，或破之，立方须一一对症。

理血门以四物汤为主方，药虽四味而三阴并治。

当归甘温养脾，而使血有
统；白芍酸寒敛肝，而使血能藏；生地甘寒滋肾而益血；川芎辛温通气而行血。

调补血分之法，于斯著矣。

乃或有誉之太过，毁之失实者，不可以不辨也。

誉之过者，谓能治一切亡血及妇人经病。

夫亡血之症，各有所由起，此方专于补血滋肾而已，无他手眼，不溯其源而逐其流，岂能有济。

至妇人经病，多有气郁、伏寒、痰塞等，正未可以阴寒之品一概混投，此誉之太过也。

毁之失实者，渭川芎一味，辛散太过，恐血未生而气先耗。

殊不知亡血之人，脾胃必弱，若无川芎为之使，则阴寒之品，未能滋补而反以碍脾，此毁之失实也。

至精求之，以为凡治血症，当宗长沙法，兼用补气之药，无阳则阴无以生，此论最确。

又恐执定有形之血不能速生，无形之气所当急固，遂至补气之药多于补血，是又矫枉过正，反坐抛荒本位之失矣，此愈不可不知也（《医方论》）。

近代张山雷：四物出于《和剂局方》，实从《金匮》胶艾汤得来，即以原方去阿胶、艾叶、甘草三味。

以地黄养阴，而以芍药收摄耗散之气，是为补血正义。

特微嫌其偏于阴分，无阳和之气以燠煦之，则滞而不行，不能流动，乃以当归之辛温润泽者，吹嘘而助其运行；又以川芎升举之，使不专于下趋，而后心脾肝肾，交得其益。

四物之所以专为补血者，其旨如是，若夫临证之时，随宜进退。

病偏于阳者，宜减归、芎；病偏于阴者，宜减地、芍。

本非教人拘守此四物，一成不变（《沈氏女科辑要笺正》）。

现代蒲辅周：此方为一切血病通用之方。

凡血瘀者，俱改白芍为赤芍；血热者，改熟地为生地。

川芎量宜小，大约为当归之半，地黄为当归的二倍（《蒲辅周医疗经验》）。

【近代验证】
例一米伯让治痛经合并便秘（病经合并习惯性便秘）案（选自《米伯让先生医案》）。

芷某，女，25岁，工人。

1986年9月21日初诊。

每次月经期推迟10天，行经期间腹痛，有血块一年余，经服药未见好转。

现症：腹胀，便秘，下肢发凉，记忆力减退，下腹痛并有下坠感，腰背发凉，手心发热。

舌淡色白，脉弦细。

诊断：①痛经。

②便秘。

辨证：下元虚寒，阳气不足。

治法：调经活血，温经散寒。

方用①四物汤加干姜、肉桂。

处方：
干姜10.5克肉桂10.5克熟地10.5克芍药21克当归10.5克川芎10.5克
每日一剂，服六剂，行经期停药。

②麻仁丸，每服10克，一日二次，早晚开水送服。

10月7日二诊：腹胀，便秘，下肢发凉，记忆力减退，腰背发凉，手心发热消失，舌淡薄白，脉缓细，继用上方六剂。

10月14日三诊：服药六剂，月经按时来潮，无腹痛及下坠感、血块。

舌淡苔白，脉缓，随访半年，月经均正常。

例二谢兆丰治手颤案（选自《陕西中医》1988；（10）：459）
孙某，女，65岁。

该患者原有高血压病，治疗已痊愈，1年前，两手颤抖，手指发麻，曾在某医院治疗，给予安定、谷维素、冬眠灵等药治疗，病情一度好转，3个月前，因劳累颤抖加重，继服上药未效。

诊见：两手呈有节律之微细震颤，左手颤甚，手指端发麻，握力减退，不能持物，伴有头摇、心悸，面色huang白，说话声颤。

舌质偏红，苔白，脉细。

测血压：20.0／11.5千帕斯卡，血常规：血红蛋白70克／升。

证属阴血不足，心肝血亏，虚风内动，筋脉失养。

治以养血熄风。

处方：熟地、白芍各20克当归15克川芎、天麻、钩藤各10克。

二诊：服药9剂，两手颤抖明显减轻，手能持物，语言正常，惟手麻、头摇未减，守原方加地龙10克，全蝎3克，连服10剂，手颤头摇完全消失，余症亦瘥。

追访1年未复发。

例三刘志杰治银屑病案（选自《陕西中医》1989；（6）：267）
刘某，女，27岁。

自述5年前因雨淋，次日皮肤红色丘疹，以后逐渐增多，泛发全身，融合成片，每于春季瘙痒加重。

在某医院皮肤科诊断为“银屑病”。

经西药治疗，未见好转。

诊见：周身散在大小不等的红斑，小者形如黄豆，大者如伍分硬币，表面附有较薄之白色鳞屑，皮损以下肢为甚，部分融合成片，鳞屑剥之则见细小筛状出血，自觉痒感明显。

舌
淡红，脉细数。

证属血分郁热，兼见血瘀、血虚。

治以凉血清热，活血祛瘀，祛风除湿。

处方：生地30克赤白芍各12克川芎、丹皮、牛膝、大黄、紫草、甘草各10克土茯苓、乌蛇、白鲜皮、海桐皮各15克
水煎服，日1剂。

配苦参、黄柏、蛇床子、艾叶、硫黄各等分，水煎药液擦洗患处。

二诊：上方治疗半月，红斑明显消退，鳞屑减少，无新生皮损出现。

效不更方，熟地易生地，服药3周，皮损全部消退，随访未复发。

【按语】
四物汤方，乃养血和营第一方治。

理血诸剂，无不从此方脱胎。

方中当归辛润，善于养血以疏瘀，川芎辛温，乃血中气药，上行头目，下行血海，皆主动而属阳；地黄甘寒，滋阴而凉血，芍药酸寒，和营而敛阴，皆柔润而属阴。

四者相合，则阴中有阳，阳中有阴，且动静得宜，合阴生阳长之义焉。

附方一。