呼吸机参数调整

临床血气解释
代谢性碱中毒（高PH，正常PaCO2,高
HCO3-)可能源于： 1. NaHCO3摄入过多，利尿剂治疗和胃分 泌物丢失 2.继发于肺代偿：通气不足
呼吸机通气模式
定压通气 (PCV) 定容通气 (VCV) 辅助/控制通气 (A/C) 同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气 (IMV) 压力调节容量控制通气 (PRVC) 压力支持通气(PSV) 持续气道正压通气 (CPAP)
机械通气的基本原则
时间常数
1. 时间常数=肺顺应性×阻力，指肺泡压力 （容积）达到交换63%气道压力（容积）所需 的时间（以秒为单位）； 2. 完整的吸气或呼气时间需要3-5个时间常数， 时间常数短的患儿需要短的吸气和呼气时间 以及高的通气频率以达到好的通气，而时间 常数长的患儿需要长的吸气和呼气时间以及 短的通气频率以达到好的通气；
机械通气的基本原则
临床评估肺顺应性
用听诊来评估进气，进气通畅表明顺应
性好
出生史：病史能够提供顺应性失调的线
索
早产儿肺的顺应性差而足月儿的肺顺应
性正常
机械通气的基本原则
临床评估气道阻力 将听诊器放在胸骨上区，评估空气流量；
气流通过狭窄瓶颈的声音及任何额外的 声音都可能提示气道阻力增加；
~
1
Ve
功能残气量（Functional Residual
Capacity, FRC) 是指平静呼气末残留在肺内的气量; PEEP决定了FRC，如果呼气时间不够， 呼吸叠加，将导致不自主的呼气末压、 自动呼气末正压，增加FRC。
来自百度文库
机械通气的基本原则
肺顺应性和气道阻力
顺应性=容积差/压力差，与肺泡疾病相关， 正常肺顺应性是3-5ml/cm H2O/kg， RDS患儿降至0.1-1ml/cm H2O/kg； 气道阻力=压力差/流量差，与气道疾病相 关，正常为25-50cm H2O/L/sec，疾病 时可升高至100 cm H2O/L/sec
新生儿常用呼吸参数
频率（RR）：40 - 60次/分
潮气量（Vt)：6 - 8 mL/kg 吸气时间(Ti)：0.3 -0.5 s 氧浓度：保持SpO2 88% - 95%
呼吸机参数调整
排除下列因素
气道阻塞，气漏，脱管，肺不张
心衰，休克，高热，疼痛等
纠正低氧血症
提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间,供气流 量（FR)；压力波形选用方波
机械通气指针
绝对指针
A. 在产房
1.尽管足够的球囊正压通气后还是无法立即 建立足够的自主呼吸 2.对球囊正压通气无反应的持续心率缓慢 3.大型膈疝
机械通气指针
B. 在NICU 1.经过球囊正压通气后无法建立满意通气 的呼吸暂停 2.大量肺出血
相对指针
A. 在产房
机械通气指针
1.胎龄小于28周出生时活力较差可能选择 性插管的患儿 2.胎龄小于32周，可能需要选择性插管 预防性使用表面活性物质的患儿 B. 在NICU 1.呼吸衰竭加重（根据胎龄不同而不同） a. 胎龄<28周：当FiO2>0.4时， PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<5060mmHg,应考虑首先给予NCPAP
机械通气的临床目的
纠正低氧血症 纠正高碳酸血症
改善压力-容积关系 有利于肺和气道的愈合




机械通气的基本原则
以最小的平均气 道压达到病人所 需的通气要求。
分钟通气量（Ve)
分钟通气量＝呼吸频率 x 潮气量（ RR x VT ） PIP-PEEP决定了VT； Ve与PaCO2直接相关。
PaCO2
血气值的目标范围
PaO2:安全范围新生儿为50-70mmHg,婴儿为85-
100mmHg(海平面）。可以将其看做组织氧合作 用的动力而并不能将其作为氧饱和度的指标; SaO2:健康足月新生儿的正常值接近100%，但是 对于有肺部疾患的婴儿主张低SaO2,目前新生儿 中心对此值的设定尚未达成共识； 碱缺失（Base deficit,BD):正常足月新生儿 常为3-5mEq/L,有部分可能为5-10mEq/L，如果 超过10mEq/L，则应该查找患儿是否有灌注不足 或其他可能引起代谢性酸中毒的基础疾病，而 不是急于补碱。
机械通气的基本原则
3. 如果吸气时间太短则会致潮气量及平均气道压 供给不足；而呼气时间太短则会致肺气肿或产 生内源性PEEP； 4. 低氧血症的病理生理：通气/血流不匹配，通气 不足和弥散障碍； 5. 通过辅助通气供给的氧合：大部分依赖于平均 气道压（MAP)，MAP=K(PIPPEEP)[Ti/(Ti+Te)]+PEEP,压力控制通气中可以 通过提高以下参数进而提高氧合:PIP,I/E或PEEP;



呼吸机通气模式
低氧性呼吸衰竭的患儿采用增加MAP的
通气模式（如：CPAP） 高碳酸血症呼吸衰竭的患儿需采用增加 分钟通气量的模式（如：A/C，SIMV等） 目前新生儿常用的是流量触发、压力限 制、时间转换型模式
通气效果的判断
氧合指数（OI）
OI = FiO2 ×MAP ×100 /PaO2 正常OI：<５ 经皮氧饱和度（SpO2) P/F 比值(PaO2/FiO2) 正常P/F：> 300
血气值的目标范围
PH:儿童和新生儿的安全范围是7.35-
7.45，可以接受的范围是7.2-7.5； PaCO2:健康儿童和新生儿的正常水平为 35-45mmHg,它主要表明肺泡通气是否充 分。近年来兴起了“允许性高碳酸血症” 的保护策略，是指保证PH值不低于7.27.25前提下，允许相对高的PaCO2水平减 少气压伤及容积伤，一般最高可耐受4555mmHg，慢性疾病甚至可高达60mmHg；
机械通气的基本原则
6. 高碳酸血症的病理生理：通气/血流不匹 配，通气不足和生理性死腔增加（包括灌 注不足及解剖死腔增加） 7. 通过辅助通气排除CO2：取决于分钟肺 泡通气量（MaV), MaV=频率×（潮气量死腔）。容量控制通气时潮气量是预先设 定的，而压力控制通气时潮气量取决于压 力差，即PIP-PEEP。
机械通气指针
b.胎龄28-34周：当FiO2>0.6时， PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<5060mmHg,NCPAP不能有效提高氧合； c. 胎龄>35周：当FiO2>0.8时，PaCO2超 过60mmHg,PH<7.25,PaO2<45mmHg时； 2. 需要持续控制CO2压力 a. 持续肺动脉高压 b. 重度窒息后

换气功能障碍的血气特点


PaCO2多在正常范围
PaO2明显下降 低氧血症难以被吸氧纠正
临床评估血气的关键
患儿呼吸做功有多困难 血气值最近的改变是否能反应患儿目前
的状况 如果要根据血气值调整呼吸策略，就必 须明确整个呼吸做功中患儿占多少、呼 吸机占多少 患儿的原发疾病主要是什么
新生儿常用呼吸参数
吸气峰压（PIP): 15 - 20 cmH2O (正常-中度呼吸困难) 20 - 25 cmH2O (中-重度呼吸困难) 25 - 30 cmH2O (重度呼吸困难)
呼气末正压（PEEP）: 3 - 6 cmH2O (轻中度肺扩张困难) 5 - 10 cmH2O (重度肺扩张困难，持续低氧 血症)
纠正高碳酸血症
提高: 潮气量，每分通气量，呼吸频率;
降低： I/E
呼吸机参数改变对血气的影响
参数设臵 PIP PEEP 呼吸频率 I/E FiO2 气流
PaCO2
PaO2
± ± ±
谢 谢
血气分析与呼吸机参数调整
四川大学华西第二医院新生儿科 王华
呼吸生理异常的血气变化特点
肺呼吸生理异常主要分为通气功能异常和换气功 能异常两方面，在血气上主要表现为二氧化碳潴 留和低氧血症。
肺泡通气不足的血气特点

动脉二氧化碳分压(PaCO2)升高 轻度动脉氧分压(PaO2)降低 低氧血症易被吸氧纠正
临床血气解释
呼吸性酸中毒（低PH，高PaCO2,正常
HCO3-)可能源于： 1.V/Q不匹配和/或通气不足； 2.继发于肾代偿：碳酸氢根排除减少，氢 离子排除增加； 呼吸性碱中毒（高PH，低PaCO2,正常 HCO3-)可能源于：
临床血气解释
1.过度通气 2.继发于肾代偿：碳酸氢根排除增加，氯 储留，酸盐和氨排除减少 代谢性酸中毒（低PH，正常PaCO2,低 HCO3-)可能源于： 1. 产酸增加 2. 清除酸障碍 3. 继发于肺代偿：伴随着PaCO2降低的通 气过度