职业健康体检申请表
申请职业病诊断须知及表格
申请职业病诊断须知及表格职业病诊断就诊登记表编号：注1劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。
注：2委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。
注3资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
注4 当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
注5提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。
用人单位出具的职业史证明职业病诊断申请书首次诊断声明申请职业病诊断需提交的材料与须知：1、证明健康损害的证据材料。
例如：职业健康体检结果、病历、医学检验检查结果、疾病证明书等医学文书。
若提供复印件，需注明此件为原件复印并加盖医院公章；2、职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）。
当事人没有证明劳动关系证据材料，或者对劳动关系、工种、工作岗位或在岗时间有争议的，请依法向当地劳动人事仲裁委员会申请仲裁；3、职业健康监护档案；4、工作场所职业病危害因素检测结果；5、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料；6、当事人身份证复印件一份，三张一寸证件照；7、申请职业性尘肺病诊断，必须提交至少两张间隔时间超过半年的胸片，并持身份证在本院职业病医院新拍胸片一张；8、本院职业病医院提供的临床检查与实验室检验资料；9、与诊断有关的其他资料；10、当事人提交的材料请用A4纸进行书写和复印。
提供材料为复印件的，应注明与原件相符，原件保存者为个人的应当签名并按上指模；原件保存者为单位的应加盖单位公章；11、当事人对提供材料的客观性、合法性、真实性负责。
当事人提供的材料越详尽、完整，越有利于及时做出诊断结论；12、由代理人提出职业病诊断要求的，应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件，并出示代理人身份证原件。
如何写职业接触史及健康监护职业接触史内容：工作起始时间（X年X月X日至X年X月X 日），用人单位名称，车间，工种，工艺流程，每天工作时间（小时/天），所接触的职业病危害因素，防护用品使用情况；生产原材料安全使用说明书、成分分析等有助于明确诊断的材料。
杭州从业人员健康体检申请表打印
文章标题：深度解析杭州从业人员健康体检申请表打印流程1. 引言在现代社会，健康已经成为人们关注的重要话题之一。
无论是企业员工还是个体从业者，都应该重视自身的健康状况，而健康体检就成为了保障个人健康的重要手段之一。
而在杭州，从业人员健康体检申请表是进行健康体检的必备材料之一，其打印流程和操作也备受关注。
2. 了解申请表我们需要深入了解杭州从业人员健康体检申请表的内容和要求。
该表主要包括个人基本信息、职业史、既往病史等内容，还需要填写个人签字等信息。
3. 申请表的获取要想打印杭州从业人员健康体检申请表，首先需要知道获取途径。
通常可以通过医疗机构、社区卫生服务中心等渠道获取，也可以在相关官方网站下载并打印。
4. 打印流程接下来，我们需要详细了解申请表的打印流程。
通常，可以选择在自助打印机上进行打印，也可以委托相关打印服务机构进行打印。
选择合适的打印纸张和打印设置也是关键。
5. 提交申请表打印完申请表后，接下来就是提交申请表的环节。
我们需要了解具体的提交地点、时间和注意事项，以确保顺利提交申请表。
6. 个人观点对于杭州从业人员健康体检申请表的打印流程，个人认为在现代科技发达的背景下，应该更加推广线上申请表填写和打印，方便快捷，并且可以减少纸质申请表的使用，符合环保理念。
7. 总结杭州从业人员健康体检申请表打印流程需要我们逐步了解申请表内容、获取方式、打印流程和提交要求，只有全面了解和掌握了这些信息，才能顺利完成申请表的打印并提交，保障个人健康。
8. 结尾通过本文的全面解析，相信读者对杭州从业人员健康体检申请表的打印流程有了更加深刻的理解。
希望大家在工作和生活中都能重视健康问题，并主动进行健康体检，以保障自身和他人的健康。
近年来，随着健康意识的不断提高，人们对健康体检的重视程度也在不断增加。
在这样的背景下，从业人员健康体检申请表的打印流程显得尤为重要。
因为只有正确填写和提交申请表，才能进行准确的健康体检，及时了解自己的身体状况，从而做好健康管理。
职业健康体检表(全、新)
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。
职业健康体检申请书范文
尊敬的[体检机构名称]：您好！我代表[公司名称]全体员工，就我公司即将进行的职业健康体检事宜，向贵机构提出以下申请。
一、公司简介[公司名称]成立于[成立年份]，是一家从事[公司主营业务]的企业。
公司秉承“以人为本，健康至上”的理念，高度重视员工的职业健康，定期组织员工进行职业健康体检，以保障员工的身心健康，降低职业危害风险。
二、体检目的为了加强我公司员工的职业健康管理，预防职业病的发生，保障员工的合法权益，提高员工的工作积极性，特申请组织本次职业健康体检。
具体目的如下：1. 了解员工健康状况，为员工提供针对性的健康指导；2. 发现职业病早期症状，及时治疗，降低职业病发病率；3. 增强员工的健康意识，提高员工对职业病的防范能力；4. 评估公司职业危害因素，为改善工作环境提供依据。
三、体检对象本次职业健康体检的对象为[公司名称]全体在职员工，共计[员工人数]人。
四、体检项目根据《职业健康检查管理办法》及我公司实际情况，本次体检项目包括以下内容：1. 基本检查：身高、体重、血压、视力、听力等；2. 内科检查：心脏、肺、肝、脾等器官；3. 外科检查：脊柱、四肢等；4. 妇科检查（女性）：乳腺、妇科炎症等；5. 儿科检查（未成年人）：生长发育、视力、听力等；6. 专项检查：根据员工工作岗位及接触的职业危害因素，进行相应的专项检查。
五、体检时间及地点1. 体检时间：[具体日期]，上午8:00-11:30，下午13:30-17:00；2. 体检地点：[体检机构名称]。
六、申请事项1. 请贵机构根据我公司提供的体检名单，合理安排体检时间，确保体检工作顺利进行；2. 请贵机构提供完善的体检服务，确保体检质量；3. 请贵机构在体检结束后，将体检报告及健康指导建议及时反馈给我公司。
七、联系方式联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]感谢贵机构对我公司职业健康体检工作的支持与配合！期待贵机构的回复。
职业健康体检申请表
根据安全生产和职业病防治法规的规定，企业应当定期为接触职业危害因素的职工开展职业予以支持。
负责人：用人单位（章）
年月日
工伤保险经办机构意见
（章）
经办人：负责人：年月日
注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。
单位名称
海南XX有限公司
单位编号
469021160XXX1
单位地址
海南省定安县见龙大道XX号
单位参
保年月
2003年6月
在职参保缴费职工人数
136人
申请人数
112人
联系人
张XX
联系电话
138XXXXXXX8
电子邮箱
行业基本情况
我司是民营生产企业，主要从事各类XX产品的生产、包装、运输等业务。公司现有流水生产线2条，年产量约XX吨。现有从业人员136人，接触职业危害因素人员112人。
职业健康体检申请表
单位名称
单位编号
单位地址
单位参保年月
在职参保缴费职工人数
申请人数
联系人
联系电话
电子邮箱
行业基本情况
（简单介绍本企业生产情况并描述存在的职业危害情况）
申请理由
负责人：用人单位（章）
年月日
工伤保险经办机构意见
（章）
经办人：负责人：年月日
注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。
职业健康体检申请表(样式)
单位职工体检申请报告
尊敬的领导：您好！根据我国《职业病防治法》和相关政策规定，为了保障职工的身体健康，提高工作效率，公司决定定期组织职工进行健康体检。
现将本人参加体检的申请报告如下：一、基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁部门：财务部职位：会计联系电话：138xxxx5678二、体检目的1. 了解职工的身体健康状况，预防和控制职业病的发生。
2. 早期发现疾病，及时治疗，降低疾病带来的损失。
3. 提高职工的保健意识，促进职工身心健康。
三、体检项目1. 内科检查：血压、心率、肺功能、心电图等。
2. 外科检查：视力、听力、四肢活动功能等。
3. 妇科检查：女性职工进行妇科常规检查。
4. 五官科检查：口腔、耳鼻喉等。
5. 皮肤科检查：皮肤、毛发、指甲等。
6. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、甲状腺功能等。
7. 影像学检查：胸部X光片、腹部B超、心脏彩超等。
四、体检时间1. 体检日期：2022年3月15日2. 体检地点：XX市第一人民医院五、体检费用1. 体检费用总计：人民币800元2. 体检费用支付方式：公司承担六、体检结果1. 内科检查：血压正常，心率正常，肺功能正常，心电图正常。
2. 外科检查：视力正常，听力正常，四肢活动功能正常。
3. 妇科检查：女性职工妇科常规检查正常。
4. 五官科检查：口腔正常，耳鼻喉正常。
5. 皮肤科检查：皮肤正常，毛发正常，指甲正常。
6. 实验室检查：血常规正常，尿常规正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常，血糖正常，甲状腺功能正常。
7. 影像学检查：胸部X光片正常，腹部B超正常，心脏彩超正常。
七、体检总结通过本次体检，本人对自身的健康状况有了更加清晰的了解。
在今后的工作和生活中，我会更加注重健康，养成良好的生活习惯，保持良好的心态，提高工作效率。
八、申请事项1. 请求领导批准本人参加单位组织的职工体检。
2. 请求公司承担体检费用。
敬请领导审批！此致敬礼！申请人：张三申请日期：2022年3月10日附件：体检费用明细表。
入职体检申请书
入职体检申请书
一、申请人基本信息
•姓名：[填写申请人姓名]
•性别：[填写申请人性别]
•出生日期：[填写申请人出生日期]
•联系电话：[填写申请人联系电话]
•申请职位：[填写申请人所申请的职位]
•申请部门：[填写申请人所申请的部门]
二、申请理由
我特此申请进行入职体检，以确保自己身体健康，符合公司要求，为公司的发展贡献自己的力量。
三、健康状况
在此向公司透露我的健康状况，并请公司对此保密。
1.个人疾病史：[填写个人有无重大疾病史，如高血压、糖尿病等]
2.家族疾病史：[填写家族有无遗传性疾病史，如癌症、心脑血管疾病
等]
3.过敏史：[填写个人是否对某些食物、药物、物质过敏]
4.医疗器械使用：[填写有无使用过医疗器械，如义齿、隐形眼镜等]
5.其他需要说明的健康信息：[填写其他需要向公司说明的健康信息]
四、申请人声明
本人承诺所填写的信息真实有效，并愿意接受公司安排的体检项目，如有隐瞒或提供虚假信息的情况，愿意承担相应的法律责任。
五、个人签名
本人签名：_________________________
日期：_________________________。
职业健康检查申请表
职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。
- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。
职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表（范本）
浙卫职申字（）第号职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表申请单位名称（公章）： _玉川县疾病预防控制中心门诊部___ 法定代表人：___吴好______________________填表日期：_2005年_9月__2日浙江省卫生厅印制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。
2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）医疗机构执业许可证（复印件）；（4）相关科室设置情况；（5）主要技术人员情况；（6）相关仪器设备清单；（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；（8）曾经完成的相关工作总结报告等；（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。
（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。
职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。
（复印件）附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单一、粉尘作业类备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。
2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。
职业健康检查机构申请表
附录2陕西省职业健康检查机构申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日陕西省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查资质的机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸单面打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字）：（1）《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》）正副本复印件；（2）职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；（3）职业健康检查相关仪器和设备清单；（4）职业健康检查相关质量管理制度、文件资料(详细列出)；（5）省卫生和计生行政部门需要提交的其它资料。
5、本申请表一式二份。
职业健康检查机构申请表职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表注：1、附上述专业技术人员专业技术职称证书、资格证书（复印件）2、经过职业健康检查医师、职业病诊断医师培训的附职业健康检查医师培训合格证书、职业病诊断医师资格证书（复印件）3、在备注项注明主检医师。
职业健康检查仪器和设备清单陕西省职业病诊断机构申请表申请单位名称：（公章）填表日期：年月日陕西省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本申请表由申请职业病诊断的医疗卫生机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：（1）《医疗机构执业许可证》正副本复印件；（2）职业病检查诊断相关的专业技术人员情况表；（3）职业病检查诊断相关的仪器、设备清单；（4）其他有关资料(详细列出)。
5、本申请表一式二份。
职业病诊断机构申请表职业病诊断机构申请表11职业病检查诊断相关技术人员情况表12职业病检查诊断仪器设备清单13。
职业健康体检申请表
5.若自动放弃检查某一项造成漏检，将会影响对您健康状况的评估；
6.在体检结束20天后领取职业健康检查报告和体检表。
备注
申请人签名
年月日
受理人签名
年月日
上岗前□ 在岗期间□ 离岗时□
拟体检人数
代理人
与申请人关系
联系电话
须提交的资料
1.总工龄、接害工龄、毒害种类名称；
2.职业史、既往病史、现病史、个人史、家族史、急慢性职业病史。
体检须知
1.体检前一天，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动和劳累；
2.怀孕的体检者，请事先告知医护人员，勿做X线检查；
3.依据工种需要做肝功能检查者，请您在体检前禁食8—12小时；
职业健康体检申请表
编号：市疾控[职检]第号
申请单位
单位地址
省市县（区）乡镇（街道）村（路）
通信地址
邮政编码
机构编码
单位电话
行业类别
人员总数
生产人数
生产工艺
附件1
岗位定员
附件2
人员名单
附件3
车间名称
工种1
危害因素
车间名称
工种2
危害因素
车间名称
Байду номын сангаас工种3
危害因素
车间名称
工种4
危害因素
车间名称
工种5
危害因素
体检类型
职业健康体检申请书
职业健康体检申请书尊敬的[受理体检的部门或机构名称]：我想跟你们聊聊关于职业健康体检的事儿呢。
咱都知道，工作虽然让生活充实又有意义，但有时候工作环境可能会对我们的健康有那么一丢丢影响。
就像我呀，在现在的工作岗位上忙忙碌碌，虽然每天都过得挺开心，但心里总是有点小担忧，担心那些看不见的小威胁会悄悄靠近我的健康。
我所在的这个工作呀，每天都要接触各种各样的东西。
有时候是有点小噪音，有时候是一些可能有点小危险的化学物质，虽然每次都小心翼翼的，但时间久了，心里还是会有点小嘀咕。
我就想着，要是能做个职业健康体检，就像给身体来个全面的小检查一样，那可就太安心啦。
我可听好多同事说过职业健康体检的好处呢。
它就像是身体的一个小卫士，能把那些潜在的小毛病找出来。
比如说，要是因为工作环境导致身体有了一些小变化，体检就能早早发现，这样就可以早点采取措施啦。
我可不想等到真的身体不舒服了才去关注，那时候可能就有点晚了呢。
而且呀，我觉得职业健康体检对我们整个工作团队也超级重要呢。
大家都健健康康的，工作起来才更有劲儿啊。
如果有人身体有了小状况，早点发现早点治疗，也不会影响工作的进度，整个团队就像一个充满活力的小家庭一样，互相照顾，一起向着更好的方向发展。
我对这次职业健康体检充满了期待。
我想好好地检查一下我的呼吸系统，毕竟每天工作环境里的那些小尘埃可能会有点小影响。
还有我的听力，那些偶尔的小噪音会不会让我的小耳朵有点小委屈呢。
还有我的皮肤呀，接触了那些东西，会不会也有什么小状况呢。
我希望能够得到这个职业健康体检的机会。
我知道这可能需要你们付出一些精力来安排，但是我真的特别感激。
我保证在体检的时候会积极配合，让医生们能够顺利地完成检查。
不会像个调皮的小孩子一样不听话哦。
我知道这个职业健康体检是对自己负责，也是对家人负责呢。
家里人都很关心我在工作中的健康状况，要是我能拿着一份健康的体检报告回去，他们肯定会特别开心的。
就像我每次回家给他们带个小礼物一样，这份健康报告就是给他们最好的礼物啦。
员工职业健康检查申请表
员工职业健康检查申请表
【员工职业健康检查申请表】
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
部门：
职位：
联系电话：
健康情况：
1. 请列出您的个人健康史（包括疾病、手术、意外等）：
2. 是否有需要特殊关注或控制的疾病（如高血压、糖尿病等）？如果是，请注明疾病名称及目前的治疗情况：
3. 是否有任何过敏史（食物、药物、化学物质等）？如果是，请注明过敏原及症状：
4. 近期是否有感冒、发烧、咳嗽等不适症状？如果是，请注明症状并就医情况：
5. 近期是否曾进行过放射性治疗、化疗或其他特殊治疗？如果是，
请注明治疗种类及日期：
6. 近期是否出国旅行或与感染疾病人员接触？如果是，请注明地区
及时间：
7. 饮食习惯：是否有特殊饮食要求？是否有吸烟或饮酒习惯？
8. 运动情况：是否有经常进行体育锻炼？如果是，请注明锻炼种类
及频率：
9. 工作情况：请简要描述您的工作性质及工作强度：
紧急联系人信息：
姓名：
与本人关系：
联系电话：
本人郑重声明：所填写的信息真实有效，如有瞒报或隐瞒相关病史，本人愿意承担由此引发的一切后果，并愿意接受公司要求的进一步健
康检查。
签字：日期：。
职业健康检查机构申请表
职业健康检查机构申请表
申请单位：（公章）法定代表人：
填表日期:
四川省卫生厅制
填写说明
1、本申请表由申请职业健康检查资格的机构填写后报省级卫生行政部门。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无"字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称.
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
5、职业健康检查清单：按《职业健康监护管理办法》中职业健康检查项目及周期的内容填写,并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“√”.
6、本申请表一式二份.
职业健康检查机构资质申请表
职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表
职业健康检查机构仪器、设备清单
申请职业健康检查项目。
职业健康检查信息表填写模板.xls
姓名 工作单位 身份证号 通讯地址 总工龄
体 检 编 码:
职业健康检查信息表
性别 部 门
年龄 车 间
个人电话
工号
接害工龄
邮
编
527422
体检类别
上岗前□ 在岗期间□ ”内打“√”）
离岗时□ 应急□ （说明：请在相应类别的“ □
接触有毒有害因素种类与名称: 粉尘□ 高温□ 噪音□ （并盖个人右手食指指模）
苯□ （说明：请在相应类别的“ □”内打“√”）
起止时间 职 业 史
工作单位
车间 工种
有害因素
防护措施
不适症状：□有 □无（请在□内打“√”，如有并填写） 不适症状：
个人史：生育史： 月经史： 烟酒史：
年月 日
最近一次健康体检结果：
既往病史
体检机构：
体检时间： 年 月 日
发现时间： 年 月 日
声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项 目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工 作单位， 日
备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。
职业健康检查信息表填写模板
南海狮山华立医院 体 检 编 码:
职业健康检查信息表
性别 部 门
年龄 车 间
个人电话
工号
接害工龄
邮
编
527422
体类别
上岗前□ 在岗期间□ ”内打“√”）
离岗时□ 应急□ （说明：请在相应类别的“ □
接触有毒有害因素种类与名称: 粉尘□ 高温□ 噪音□ （并盖个人右手食指指模）
苯□ （说明：请在相应类别的“ □”内打“√”）
起止时间 职 业 史
工作单位
车间 工种
有害因素
防护措施
不适症状：□有 □无（请在□内打“√”，如有并填写） 不适症状：
个人史：生育史： 月经史： 烟酒史：
最近一次健康体检结果：
既往病史
体检机构：
体检时间： 年 月 日
发现时间： 年 月 日
声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项 目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工 作单位，并由单位将体检结果转交本人。
用人单位签章
签名： 年月 日
备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。
年月 日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
根据安全生产和职业病防治法规的规定，企业应当定期为接触职业危害因素的职工开展职业健康体检，为做好职业病防治和确保职工健康，特申请工伤保险基金予以支持。
负责人：用人单位（章）
年月日
工伤保险经办机构意见
（章）
经办人：负责人：年月日
注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。
职业健康体检申请表
单位名称
单位编号
单位地址
单位参保年月
在职参保缴费职工人数
申请人数
联系人
联系电话
电子邮箱
行业基本情况
（简单介绍本企业生产情况并描述存在的职业危害情况）
申请理由
负责人：用人单位（章）
年月日
工伤保险经办机构意见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（章）
经办人：负责人：年月日
注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。
职业健康体检申请表(样式)
单位名称
海南XX有限公司
单位编号
469021160XXX1
单位地址
海南省定安县见龙大道XX号
单位参
保年月
2003年6月
在职参保缴费职工人数
136人
申请人数
112人
联系人
张XX
联系电话
138XXXXXXX8
电子邮箱
行业基本情况
我司是民营生产企业，主要从事各类XX产品的生产、包装、运输等业务。公司现有流水生产线2条，年产量约XX吨。现有从业人员136人，接触职业危害因素人员112人。