腹主动脉瘤讲课

围手术期结果
有关比较腹主动脉瘤开放手术和EVAR围手术期死亡率 的资料大多为非随机对照研究，这是因为选择EVAR 的多 为高危手术病人。尽管如此，EVAR后围手术期死亡率< 3% ，低于开放手术。另外，同开放手术相比，EVAR术后 恢复快，ICU治疗时间和整体住院时间都大大缩短。
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长期生存活率和术后并发症
新HB-B主体增加一圈小波段， 去除一圈主体段
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HB主体更改—— 去除加强筋
提高了HB主体的弯曲性能
原HB主体加强筋
新HB-B主体两侧均无加强筋
（黄色线）
长分支上的加强筋仍然保留
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HB主体更改—— 去除导入伞
加长了重叠长度，减少内漏
原HB主体短分支导入伞 重叠2段支架，重叠长度约30mm
新HB-B主体短分支
重叠3段支架，重叠长度约35mm
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HB主体更改—— 主体与短分支长度
新HB-B主体 覆膜起始至分叉点长度45mm （原50mm） 分叉点至短分支长度35mm （原30mm）
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HBL分支更改—— 去除皇冠
增加了HBL与主体的重合面积
原HBL近端皇冠结构
新HBL近端
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HBL分支更改—— 弱化加强筋
新结构
加强筋变短 支架节段增多， 间隙减小
老结构
Fra Baidu bibliotek
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上海微创 Aegis-B
钴铬合金丝+ePTFE膜 一体化设计（解剖固定）
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上海微创 Aegis-B
> 14mm
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上海微创 Hercules-B Aegis-B
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腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、 性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳 性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。医 院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检，发现在50岁以上 人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加，在80岁以 上男性病人中发病率可达5.9%。
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3、各种蛋白酶的作用 动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变，组织中
胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏；局部金属蛋白 酶(MMP)增高，促使平滑肌细胞易位，导致血管中层结构 破坏；局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高,提示有炎症反 应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形 成。
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血管结构
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腹主动脉瘤
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腹主动脉瘤弹簧圈栓塞
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A
B
C
A：真性动脉瘤
B：假性动脉瘤
C：夹层动脉瘤
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影像学检查
（1）彩色多普勒超声 超声的特点是无创、费用低廉、无辐射，而且
数据可靠。彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主 动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访，其敏感性 可以达到90%以上。不足之处是对操作者依赖性强， 探头不同切线会得到不同的数据，影响结果测量 的客观性；对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉 瘤，由于肠道气体干扰，其诊断准确率也会有所 下降。
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影像学检查
（2）腹部X线平片 相当一部分腹主动脉瘤是在腹部X线检查时发现的，
影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化；也可以表现为腹 部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不清，这些都提示腹 主动脉瘤的存在。
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影像学检查
（3）CT血管造影(CTA)
CTA创伤小，费用低，可以准确测量腹主动脉瘤各项 数据,已经基本替代经导管血管造影。特别是近年来出现 的多排CT，可以在更短的时间里得到更多的高质量图像， 进一步提高CT诊断的准确率。在一些医学中心CTA已经逐 渐成为腹主动脉瘤术前检查和术后随访的金标准。腹主动 脉瘤术前CT评估内容包括：瘤体最大直径；瘤体和肾动脉 的关系；肾动脉下正常主动脉(即瘤颈)的长度、直径及成 角、钙化情况；髂动脉的直径及迂曲情况；还需要仔细分 析有无血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左 肾静脉等。所有这些数据都可通过一次高质量的CTA了解 清楚。
（2）超硬导丝：Lunderquist，Amplatz
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手术备货
3.导管4F或5F PIG,VERT,MPA,C2,RIM。标记导管。 4.支架 （1）覆膜支架主体 （2）CUFF 5.备用附件 （1）自彭式外周支架：用于闭塞或狭窄的髂动脉、股动脉。 （2）球囊：小球囊：扩开闭塞或狭窄的髂动脉、股动脉。
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腹主动脉瘤腔内修复术
目前EVAR应用的支架型血管都是把人造血管缝 合固定于金属支架而制成，以防止人造血管发生 扭曲和异位，保持稳定性。为适应主动脉分叉结 构和增加支架血管的稳定性，目前的大多数支架 移植物产品都采用模块化设计，主体和一侧髂支 通过一侧股动脉置入，另一侧髂支通过对侧股动 脉置入，定位对接。该术式实施的一个重要前提 是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉，可以作 为支架的近段锚定区，以防止支架移植物向远端 异位，并防止术后发生内漏。
ePTFE 基 管
1.低破裂率
低渗透性膜
2.低移位率 3.高畅通性
GORE® EXCLUDER® 腹主动脉覆膜血管内支 架采用低渗透性材料层。
4.低转换率
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上海微创 Hercules-B
镍钛合金丝+PET膜 分体式设计（主体+分支）
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HB主体更改——增加小波段
原HB主体近端为一圈小波段
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内漏
内漏指EVAR后被封闭的瘤腔内持续有血流进入， 可以分为以下4型。Ⅰ型内漏指由于近段或远端锚 定区封闭失败导致血流进入瘤腔，一般瘤腔内压 力高，容易导致瘤体破裂。一旦发现,应尽早纠正。 Ⅱ型内漏指通过分支动脉(如腰动脉、肠系膜下动 脉等)返血进入瘤腔，发生率在40%左右。大多数 可以随时间延长自行血栓形成而封闭瘤腔，也有 人通过导管行选择性分支动脉栓塞。但是，目前 的循证医学证据表明，Ⅱ型内漏并不会增加瘤体 近远期破裂的发生率。
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手术过程
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手术备货
因支架输送系统最大直径为24F，1F=0.33MM所以股动脉、 髂外动脉血管必须大于7MM。
1.鞘管5F或6F
（1）短鞘：10-12cm
造影
（2）长鞘：90cm
通过扭曲病变的髂动脉
（3）翻山鞘：跨越主动脉分叉点
2.导丝0.035，150cm和260cm
（1）超滑导丝：造影，诊断
EVAR后病人的长期存活率很大程度上取决于术前的高 危因素，综合文献报道，高危病人和普通病人EVAR后3年 存活率差别明显，分别为68%和83%。EVAR后主要并发症有 内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。有 研究表明，术前腹主动脉瘤瘤体直径越大，术后内漏、支 架异位及其他并发症发生率越高。
国内目前普遍公认: (1)当腹主动脉瘤瘤体直径> 5cm时需行手术治疗。由于女性
腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术 治疗。 (2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快 (每半年增长> 5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。 (3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手 术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有 高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史 等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗 指征应参照病人多方面因素来制订。
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EVAR存在的问题
随着器材和技术的不断改进，EVAR已经日趋成熟，但 目前该术式仍存在一些问题，有待进一步发展和完善。
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血管解剖局限性
与传统开放手术相比， EVAR对血管解剖条件 的要求更高。首先，要求肾动脉下至少需要2cm长 的正常主动脉作为近端锚定区，即瘤颈至少要2cm 长；同时要求瘤颈直径≤28mm，不能严重成角。 另外，还要求髂外动脉及股动脉有足够直径，保 证携带移植物的输送器可以通过。由于女性髂外 动脉细，因此，由于输送途径差而放弃腔内治疗 的女性比例大大高于男性，文献报道女性大约为 17% ，而男性只有2.1%。
病因学
动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化 及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表 现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。
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1、遗传易感性 多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一
项针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现，15%腹主动脉 瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤，而对照组里只有
2% ( P < 0.001) 。其他研究则表明,家族性腹主动脉瘤
发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早，但没有证据表明 前者比后者更容易破裂；腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相 关，而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病。
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2、动脉硬化因素 腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病，虽然表现形
式不同,但二者常常是伴发的，而且拥有共同的高危因素， 如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证 明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。
大球囊：支架释放后扩张使支架充分膨胀贴壁。 （3）弹簧圈、抓捕器。
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戈尔EXCLUDER
无缝合结构 支架与 ePTFE 薄膜粘合
防磨损人造血管 无缝多层 ePTFE 薄膜
镍钛合金支架 耐用的支架设计 电镀镍钛合金
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戈尔EXCLUDER
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戈尔EXCLUDER
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戈尔EXCLUDER
密封 腹主动脉覆膜血管内支架通过密封肾下主动脉颈，来防止 动脉瘤破裂。 所有的支架都必须进行肾下密封。
固定可以防止移位，并将支架保持 在预定密封位置，从而为密封提供 支持。
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固定
肾下 密封区
戈尔EXCLUDER
连接支架和人造血管的粘合膜 电镀镍钛合金支架
加强膜
原有的加强膜被保留， 使人工血管壁强度和耐 用性增强。
腹主动脉瘤
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定义
动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正 常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤，需要 计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根 据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通 常情况下，腹主动脉直径> 3cm可以诊断腹主动脉瘤。
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发病率
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内漏
Ⅲ型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口 处渗漏，一旦发生，也需要尽早通过介入或手术 纠正。Ⅳ型内漏指由于支架血管通透性高引起血 液进入瘤腔，一般发生于支架血管置入后30d内。 另外，有些病人在EVAR后瘤腔持续增大，通过CT 扫描未发现明显内漏，有学者称其为内张力 ( endotension) 。总之，正是由于存在内漏等不 确切因素，EVAR后病人需要定期随访。随访间期 一般为术后3、6、12个月，以后每年1次。如果影 像学资料发现瘤体进行性增大，需要进一步检查 以明确原因。
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腹主动脉瘤腔内修复术
Parodi等最早采用经股动脉的EVAR，尝试应用于不 适宜行开放手术的高危病人，随后10年，器材和相关技 术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于EVAR避免了腹 部长切口，因此大大减少了手术创伤；有时甚至可以用 区域阻滞麻醉或局部麻醉，尤其适用于合并严重心肺功 能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微创性，其 适应证在一些国家和医学中心迅速扩大，甚至已经开始 替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人。
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术前评估
EVAR对病人全身状况影响小，只相当于中到低等外科 手术创伤，其围手术期死亡率明显低于传统开放手术。但 术前仍然需要评估心脏功能，了解病人既往是否有急性心 梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功能,尤其注意 肾脏功能，防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估应有 良好的CTA资料，清楚了解近端锚定区、远端锚定区和径 路血管条件。
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影像学检查
（4）磁共振血管造影(MRA) 同CTA相比，MRA的优势是造影剂用量小，对心脏和
肾脏功能影响小。因此，对肾脏功能不全的病人，MRA是 首选的诊断手段。其缺点是扫描时间长，不适用于体内放 置金属移植物及有幽闭恐惧症的病人，而且成像质量与CT 相比尚有差距。
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腹主动脉瘤的手术指证
解剖分类
1、肾动脉下型腹主 动脉瘤：占95％
2、胸腹主动脉瘤： 占5％（同时累及 胸、腹主动脉）
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病理分类
真性动脉瘤：动脉壁的局部性、永久性扩张， 为正常血管直径的1.5倍。
假性动脉瘤：动脉壁被撕裂或穿破，血液流 出被组织包裹形成，多外伤所致。
夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于 内 膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜 剥离扩展，主动脉形成真假两腔。 主动脉血肿、主动脉穿透性溃疡、大动脉炎