骶尾部巨大褥疮的综合性治疗一例

骶尾部巨大褥疮的综合性治疗一例

江苏大学附属医院烧伤整形外科石磊孙炳伟

病例男，76岁，双下肢无力卧床2月，臀部溃烂一月余。查体：卧床，恶病质，两肺可闻少许湿性啰音，腹膨，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音（+），脐平面以下感觉逐渐减退，膝关节平面以下感觉丧失，双下肢肌力I级，左下肢肿胀（+++），右下肢肿胀（++），骶尾部褥疮15cmｘ15cm，创面凹陷，深至骶骨，呈“烧瓶”状，自创面皮下组织向创周扩展约3cm，恶臭，大片软组织坏死，伴淡黄色脓性分泌物，全胸片示慢性支气管炎伴感染，双侧胸腔积液；双下肢B 超示左侧股深静脉、腘静脉栓塞，右侧股静脉部分性栓塞，双下肢动脉硬化；创面培养为粪肠球菌，鲍曼氏不动杆菌。中度贫血，重度低蛋白血症。（图1）治疗分为三个阶段：

第一阶段，防止创面扩大加深，改善营养状况（0-20天）。睡软床，每两小时翻身。密切观察其他褥疮好发部位皮肤的颜色、弹性及血运情况。双氧水、新洁尔灭及生理盐水反复冲洗创面，清除坏死软组织，空腔内脓性分泌物充分引流，碘仿纱条填塞空腔，表面用凡士林纱布覆盖。每日换药。环丙沙星及丁胺卡那霉素抗感染。静脉输注氨基酸、脂肪乳剂、能量合剂及全血，口服肠内营养合剂（瑞素，华瑞制药）等支持疗法。给予甲钴胺口服营养神经，华法林口服溶栓治疗。20天后，营养状况明显改善，食欲增强，胸水腹水均吸收，血红蛋白达10.5g，血白蛋白32 g，血电解质正常。创面坏死组织大部分脱除,肉芽红润，分泌物减少。

第二阶段，创面修复，改善全身状况（21-60天）。每日换药时使用稀释后庆大霉素（每100ml中含庆大霉素8u）湿敷创面20分钟，康惠尔溃疡糊填充创周空腔，溃疡贴覆盖创面。保持微环境的湿润。局部使用微波照射治疗，改善循环，减轻炎症。甲钴胺，华法林继续口服。入院后60天，全身状况改善，双下肢肿胀消退，感觉及肌力恢复，可短时间下床活动。创面空腔消失，创周上皮爬行，创面缩小至5cmｘ5cm，但创面中央骶骨仍外露，有少量渗出。（图2）

第三阶段，修复骨外露，控制局部反复感染，恢复性功能锻炼（61-90天）。骶骨外露处每日予以搔刮，直至局部岀血，肉芽组织形成，上皮爬行完全覆盖创面。双下肢予以按摩针灸，缓解因长时间卧床所导致的肌肉萎缩。（图3）

体会褥疮是由于神经营养及血液循环障碍、局部组织持续缺血、营养不良

而发生的软组织坏死，其发生是一个由多种因素引起的复杂病理过程。下肢与脊柱骨折、截瘫患者多需长期卧床，尤其容易发生褥疮，不仅影响疾病的治疗，给患者增加痛苦，甚至可引起脓毒败血症而危及生命。。

我们的治疗体会：

1 营养支持疗法营养不良是褥疮发生的高危因素, 有研究显示, 改善患者的营养状况, 可使褥疮的发生率降低50%。丰富的蛋白质摄入, 是治疗难治性褥疮的前提，在增加蛋白质摄取时必须评价肝和肾功能, 保证患者获取足够的热量, 可以节省蛋白质。此外, 尽可能在食物中补充维生素C、维生素A、锌及某些矿物质在对损伤组织的愈合中都是非常重要的。

2 创面的处理充分的清创，并在无菌条件创造湿润的微环境有利于创面上皮细胞形成, 促进肉芽组织生长和创面的愈合。

3 创面敷料的使用溃疡贴是水胶体敷料，上层表面为聚氨基甲酸乙酯半透膜，主要成分是羧甲基纤维钠，允许氧气和水蒸气透过；受压部位表面以水胶体物质覆盖，可以保持微环境的湿润，后者已被证实对预防褥疮的发生有利。溃疡贴还对受压部位皮肤起保洁、保温作用，为伤口创造了低氧张力且微酸的环境, 促进纤维细胞合成以及刺激血管的增生,同时维持受压部位适宜的氧分压，促进微循环形成，改善局部组织供氧，促进瘀血消散，并增强局部组织的抗炎能力。此外，溃疡贴透明，易于观察受损部位的皮肤情况；弹性好，不影响关节及肢体的活动；透气、防水，在皮肤表面构建了一层防御细菌侵入的屏障。

该例患者因周围神经炎导致下肢无力，长期卧床，臀部受压出现巨大褥疮，本身又有严重的偏食挑食，引起重度营养不良，双下肢均有血栓形成，并伴有肺部感染，治疗难度较大，无法耐受手术。我们采取积极的全身支持疗法,针对性应用抗生素，加强对原发疾病的治疗，合理处理创面及整体护理相配合。根据患者骶尾部褥疮面积巨大,疮基深,周围软组织较松弛的特点,根据各阶段创面情况，调整创面处理方法。经过三个月最终修复创面，并治愈了原发疾病。使患者的生活质量明显改善。

图1 图2

图3