整改(素土)回填土见证取样委托单
C-1回填土检验取样记录单和委托单
监理单位
平凉市天利项目管理咨询有限公司
回填部位（层次、标高）
砂砾石路面压实厚度10cm
见证人及证书号
朱建国
击实报告
/
取样人及证书号
马德成甘建教（取样）117889
最大干密度
/
取样地点
施工现场
最优含水率
压实系数设计值
≥
执行标准
检测参数
委托单位
（签章）
送样人：王凯
日期：2016年8月25日
检测单位
素土击实检测取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
编号
2016-01
委托单位
平凉市建筑工程有限责任公司
取样日期
2016年8月25日
工程名称
平凉市崆峒区花所乡潘口白水镇幸福2村土地整理复垦项目（第一标段）
回填土种类、土质
素土路面
施工单位
平凉市建筑工程有限责任公司
压实工具
12T压路机
监理单位
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
测点布置图
砂砾石击实检测取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
编号
2016-02
委托单位
平凉市建业建筑有限责任公司
取样日期
2016年8月25日
工程名称
平凉市崆峒区花所乡潘口白水镇幸福2村土地整理复垦项目（第三标段）
回填土种类、土质
砂砾石路面
施工单位
平凉市建业建筑有限责任公司
（签章）
收样人：
日期：
测点布置图
素土击实取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号2012-1191最大干密度1.77 g/cm 3试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS 回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~20 层3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~17 层2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~12 层1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~10 层1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量30 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
回填土见证取样委托单
委托编号：Ⅳ-T-HHT-102
委托单位
内蒙古全新建筑工程有限责任公司
工程名称
中广核甘肃民勤红沙岗第一风电场400MW风电项目风机基础工程
单位工程名称
102#风力发电机组安装工程
回填部位
风机基础及箱变基础周围（标高-3m～±0.00）
回填面积
共450m2
土壤（砂）类别
砂砾土
回填层次、厚度
共10层
每层300㎜
辗压机械
压路机
设计压实系数
0.94
密度试验方法
1.98
控制干密度
1.86g/cm3
击实报告编号
GYJ2014-YJS-02
最大干密度
1.98g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（）
异常（）
委托参数
委托参数干密度源自湿密度含水率依据标准
备注
取样标高及平面布置图：
直径23.533m，每层取1个点。
见证单位：宁夏兴电工程监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
渣土回填委托书
渣土回填委托书
委托企业信息
•委托方：[委托方名称]
•地址：[委托方地址]
•联系人：[委托方联系人]
•电话：[委托方电话]
•邮箱：[委托方邮箱]
受托企业信息
•受托方：[受托方名称]
•地址：[受托方地址]
•联系人：[受托方联系人]
•电话：[受托方电话]
•邮箱：[受托方邮箱]
委托内容
根据双方协商一致，委托方将渣土回填工程委托给受托方执行，具体内容如下：
1.渣土回填地点：[回填地点]
2.回填数量：[回填数量]
3.回填时间：[回填时间]
4.质量要求：[质量要求]
委托期限
本委托书自双方签字盖章之日起生效，至回填工程完工验收合格之日止。
委托费用
•委托方应根据受托方提供的实际工程成本支付委托费用，具体费用双方协商确定。
委托方责任
•委托方应提供必要的支持和协助，确保回填工程顺利完成。
受托方责任
•受托方应严格按照委托方要求，按时按质完成回填工程。
其他条款
1.本委托书一式两份，委托方和受托方各持一份，具有同等法律效力。
2.如双方需要变更委托内容或期限，应经双方书面协商一致并签署补充
协议。
签署
委托方：
签名：_________________
日期：__________________
受托方：
签名：_________________
日期：__________________
以上为双方协商一致的渣土回填委托内容，特此签署。
以上文档仅为示例，请根据实际情况进行修改和完善。
见证取样委托单
见证取样委托单集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
委托见证取样的委托书(3篇)
第1篇委托单位（甲方）：地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________委托见证单位（乙方）：地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________鉴于甲方在____________________（项目名称）工程中，需要进行____________________（取样项目）的取样工作，为确保取样过程的公正、合法，甲方特委托乙方对以下取样工作进行见证。
现将有关事项如下：一、委托事项1. 甲方需在____________________（取样时间）对____________________（取样地点）的____________________（取样对象）进行取样。
2. 甲方将按照____________________（取样标准）进行取样，取样数量为____________________。
3. 乙方将对甲方取样过程中的取样人员、取样方法、取样工具、取样环境等进行见证，确保取样过程符合相关规定。
二、见证内容1. 乙方将派见证人员对甲方取样过程中的取样人员、取样方法、取样工具、取样环境等进行现场见证。
2. 乙方见证人员将对甲方取样过程中的各个环节进行记录，并签字确认。
3. 乙方见证人员将对甲方取样结果进行核查，确保取样结果的准确性。
三、权利与义务1. 甲方有义务为乙方提供取样所需的场地、设备、工具等条件，确保乙方能够顺利完成见证工作。
2. 甲方有义务保证取样过程中的人员、设备、环境等符合相关规定，确保取样过程的公正、合法。
3. 乙方有义务对甲方取样过程中的取样人员、取样方法、取样工具、取样环境等进行见证，确保取样过程的公正、合法。
四、费用及支付1. 乙方见证费用为人民币____________________元，甲方应在本委托书签订之日起____个工作日内支付乙方。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
011回填土试验委托单
HJZJ-QD(W)-011Biblioteka 单位编号委托人（手签）
电话
委托单位
工程名称
回填土试验委托合同单
工程部位
回填土种类
1:9灰土□2:8灰土□3:7灰土□素土□级配砂石□
是否见证
是□否□
土质
亚粘土□轻亚粘土□砂石□粘土□
试件编号
要求压实系数
0.94
控制干密度
1.55g/cm3
回填土体积
3、按资料管理要求提供2份检测报告，若需2份以上，请到收样大厅办理。
4、检测后样品由检测所自行处理，若有其它要求，请在备注中注明。
5、本所对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
通讯地址：北京市平谷区金乡路西7号邮政编码：101200
邮箱：h69977045@密码69977045（委托单及其它资料可到此邮箱下载）
环刀100□环刀200□灌砂□
回填步数情况
第步到第步，每步点，共点（注：每步点数相同时填写）
回填步数情况
（每步点数不同时填写）
第步点，第步点，第步点，第步点，第步点，第步点，
第步点，第步点，第步点，第步点，其它手填：
总点数：点
检测项目
检测标准
干密度试验□其它：
GB/T50123-1999□
送样要求
基坑：每50～100m2应不少于一点。基槽：每20m应不少于一点。每一独立柱基础不少于一点。每个单位工程不少于3点。房心：1000m2以上工程每100 m2一点，3000 m2以上工程每300 m2一点。
备注
以下由本单位填写
委托编号
样品状态
正常□不正常□描述：
收样人
见证取样送样委托单(全套)
砂浆试件见证取样送样委托单委托编号：
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位(红)
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
水泥见证取样送样委托单委托编号：
第一联：存档（黑) 第二联：交试验室(绿) 第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联:交见证单位(红)
骨料见证取样送样委托单
委托编号：
第一联：存档（黑) 第二联:交试验室(绿）第三联：委托单位取报告凭证(黄）第四联：交见证单位（红)
墙体材料见证取样送样委托单
委托编号：
建筑钢筋试件见证取样送样委托单委托编号：
第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联：委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)
钢筋连接接头试件见证取样送样委托单
委托编号:
第一联:存档(黑) 第二联：交试验室(绿）第三联:委托单位取报告凭证（黄) 第四联:交见证单位（红)
骨料见证取样送样委托单
委托编号：
混凝土结构构件试件见证取样送样委托单委托编号:
第一联:存档（黑) 第二联:交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)。
整改(素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收 样 人： 接收日期： 年 月 日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位基础回填面积250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率JCWT-010依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~20 层 3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~17 层 2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~12 层 1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~10 层 1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
见证取样单填写
委托单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司
建设单位名称：太原科技大学
施工单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司取样人签字（盖章）
委托单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司
建设单位名称：太原科技大学
施工单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司取样人签字（盖章）
委托单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司
建设单位名称：太原科技大学
施工单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司取样人签字（盖章）
委托单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司
建设单位名称：太原科技大学
施工单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司取样人签字（盖章）
委托单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司
建设单位名称：太原科技大学
施工单位名称：太原市第一建筑工程集团有限公司取样人签字（盖章）。
回填土委托送检记录
编号：
工程名称：贵阳云岩渔安安井回迁安置居住区D组团
施工单位：中太建设集团股份有限公司
取样部位：2栋独立柱基（A-G/A-24、A-G/A-23、A-H/A-23、A-G/A-21、A-G/A-20)轴
取样数量： 1组
委托检测项目：
一、级配碎石换填体积率、含水率试验
见证人：
试验日期：2013年8月8日
委托检测项目：
一．碎石土回填压实系数检测（设计要求不小于0.94）
取样人:王萍 见证人：
取样日期：2013年6月30日
送样日期：2013年6月30日
施工单位：中太建设集团股份有限公司
取样部位：2栋基础回填土；
取样数量： 1 组
委托检测项目：
一．碎石土回填压实系数检测（设计要求不小于0.94）
取样人:王萍 见证人：
取样日期：2013年8月15日
送样日期：2013年8月15日
见证试验送样委托单
编号：
工程名称：贵阳云岩渔安安井回迁安置居住区D组团
施工单位：中太建设集团股份有限公司
取样部位：3栋基础回填土；
取样数量： 1组
委托检测项目：
一、碎石土回填击实试验
取样人:王萍 见证人:
取样日期：2013年6月25日
送样日期：2013年6月25日
见证试验送样委托单
编号：
工程名称：贵阳云岩渔安安井回迁安置居住区D组团
施工单位：中太建设集团股份有限公司
取样部位：3栋基础回填土；
取样数量： 1 组
见证试验送样委托单
编号：
工程名称：贵阳云岩渔安安井回迁安置居住区D组团
施工单位：中太建设集团股份有限公司
取样部位：2栋基础回填土；
回填土检验委托单
委托编号：JSYZ-TJ-023委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.7m～-2.4m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年06月26日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年06月26日送样人：收样人：接收日期：2013年06月26日委托编号：JSYZ-TJ-024委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.4m～-2.1m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年06月29日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年06月29日送样人：收样人：接收日期：2013年06月29日委托编号：JSYZ-TJ-025委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.1m～-1.8m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月02日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月02日送样人：收样人：接收日期：2013年07月02日委托编号：JSYZ-TJ-026委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.8m～-1.5m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月05日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月05日送样人：收样人：接收日期：2013年07月05日委托编号：JSYZ-TJ-027委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.5m～-1.2m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月08日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月08日送样人：收样人：接收日期：2013年07月08日委托编号：JSYZ-TJ-028委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.2m～-0.9m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月11日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月11日送样人：收样人：接收日期：2013年07月11日委托编号：JSYZ-TJ-029委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.9m～-0.6m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月14日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月14日送样人：收样人：接收日期：2013年07月14日委托编号：JSYZ-TJ-030委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.6m～-0.3m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月17日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月17日送样人：收样人：接收日期：2013年07月17日委托编号：JSYZ-TJ-031委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.3m～0.0m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月20日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月20日送样人：收样人：接收日期：2013年07月20日。
回填土检测委托单
回填土检测委托单委托单位：委托单位名称：联系人：联系电话：地址：被委托单位：被委托单位名称：联系人：联系电话：地址：委托项目：回填土检测一、委托背景在土地开发、建设或工程施工过程中，回填土的质量是确保工程质量和土地可持续利用的重要环节之一。
为了保证回填土的质量达到预期要求，委托方特向被委托方发出本检测委托单，以便对回填土进行必要的检测工作。
二、委托内容1. 样品采集被委托方将根据工程需求，在指定位置进行回填土的样品采集。
样品采集过程中，应注意避免与外界污染源接触，并确保采集的样品代表性和可靠性。
2. 检测项目被委托方将按照相关标准和规范，对回填土样品进行以下检测项目：(1) 颗粒分析：包括粒径分布、含砂量、含黏土量等。
(2) 密度和含水率：测定回填土的干密度、湿密度和含水率。
(3) 成分分析：对回填土中的有机质含量、无机盐含量等进行测定。
(4) 强度指标：测定回填土的抗压强度、抗剪强度等力学性能参数。
(5) 污染物检测：对回填土中的重金属、有机物等污染物进行检测。
3. 检测报告被委托方将对回填土样品的检测结果进行分析和评价，并出具详细的检测报告。
报告内容应包括样品信息、检测结果、评价意见等，并提供有关标准和规范的参考。
三、委托要求1. 信息提供委托方应向被委托方提供相关工程或施工的背景资料，以便被委托方更准确地进行样品采集和检测工作。
2. 合作配合委托方和被委托方应保持密切的沟通，确保委托工作的顺利进行。
委托方应根据被委托方的要求提供必要的配合和支持。
3. 技术保密委托方和被委托方应对委托工作的相关信息和数据予以保密，未经双方同意不得向第三方泄露。
4. 费用支付委托方应按照双方协商的约定支付相应的检测费用。
费用支付方式和支付期限应在双方协商一致的基础上确定。
四、工作时间与交付周期1. 工作时间委托方和被委托方应根据实际工程进度，协商确定样品采集和检测工作的具体时间。
2. 交付周期被委托方将尽可能缩短回填土的检测周期，并确保在约定的时间内向委托方提交检测报告。
回填土(砂、石)委托单
JGJ79--2003
大基坑每50—100m2应不少1个检验点，对基槽每10-20m应不少1个点，每个独立柱基不少1个点。
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
每层回填厚度Biblioteka mm试验项目干容重
平面示意图：
取
样
规
定
依据标准：
GB50202-2002
1、场地平整每层100-400m2取一点但不应少于10点；2、每单位工程每层不少于3点，1000m2以上工程，每100m2至少应有1点，3000m2以上工程，每300m2至少有1点；3、每一独立基础下至少应有1点，基槽每20延米应有1点。
回填土（砂、石）试验委托单
委托日期
20年月日
委托单编号
委托单位
施工队组
单位工程名称
分部工程名称
施工部位
要求最小干容重
g/cm3
要求压实系数
土壤种类
原状土（）素填土（）灰土（3：7）（2：8）
土质
砂土（）粘土（）粉质粘土（）
砂、石种类
（细、中、粗）砂；碎石
回填面积（m2）
回填高度
m
回填标高
m至m
夯实碾压机具
检测委托单(环刀)
见证人（签章）：
取（送）样人（签章）：
收样人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检验目的与项目：干密度、湿密度、含水率
检验依据：GB50123-1999
样品状态：
备注：
最佳含水率：17.2%、最大干密度：1.67克/立方厘米、要求压实系数：0.95
说明： 1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写。要求内容齐全、字迹清楚。 3、见证取样检测委托单无见证人或取样人签字无效。 4、一组试样填写一份委托单，出具一份（3张）检验报告。 5、检测单位只对来样负责。
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检 测 委 托 单
委托日期： 委托单位： 施工单位： 监理单位： 工程名称： 使用部位： 基槽 样品名称：回填土（素土） 样品数量：一组 砼、砂浆试块制作日期： 产地： 代表批量： 强度等级： 规格： 原检编号/炉批号： 养护方式： 统一编号： 联系人： 联系人： 联系人： 电话： 电话： 电话： 检验类别：委托
回填土见证取样托单
回填土见证取样托单
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
回填土见证取样委托单
委托编号：Ⅳ-T-HHT-102
委托单位内蒙古全新建筑工程有限责任公司
工程名称中广核甘肃民勤红沙岗第一风电场400MW风电项目风机基础工程单位工程名称102#风力发电机组安装工程
回填部位风机基础及箱变基础周围
（标高-3m～±0.00）
回填面积共450 m2
土壤（砂）类别砂砾土回填层次、厚度
共10 层每层300㎜
辗压机械压路机设计压实系数0.94 密度试验方法 1.98 控制干密度 1.86g/cm3击实报告编号GYJ2014-YJS-02 最大干密度 1.98g/cm3
试样数量10 个样品状态正常（）异常（）
委托参数
委托参数
干密度湿密度含水率依据标准
备注取样标高及平面布置图：
直径23.533m，每层取1个点。
见证单位：宁夏兴电工程监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
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JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主控制室
回填部位基础回填面积150m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量80 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日
收 样 人： 接收日期： 年 月 日
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部
工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程
单位工程名称 10kV 配电室 回填部位
基础
回填面积
250m 2
土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm
辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3
击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量
60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度
湿密度 含水率
依据标准
GB/T50123-1999 备 注
见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日
JCWT-010
8.5
28 14
3
5 3
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位架构基础回填面积200m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量75 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位架构基础回填面积200m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量75 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位支架基础回填面积210m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量105 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位支架基础回填面积210m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量105 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位GIS回填面积500m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量40 个样品状态正常（）异常（）
委托参数干密度湿密度含水率
JCWT-010
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称室外给排水及污水井
回填部位污水井回填面积90m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~20 层 3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主变区构筑物
回填部位主变总事故油池回填面积20m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~17 层 2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量17 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主变区构筑物
回填部位架构基础回填面积80m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~12 层 1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量48 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主变区构筑物
回填部位主变防火墙回填面积60m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~10 层 1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。