整改 (素土)回填土见证取样委托单
C-1回填土检验取样记录单和委托单
监理单位
平凉市天利项目管理咨询有限公司
回填部位（层次、标高）
砂砾石路面压实厚度10cm
见证人及证书号
朱建国
击实报告
/
取样人及证书号
马德成甘建教（取样）117889
最大干密度
/
取样地点
施工现场
最优含水率
压实系数设计值
≥
执行标准
检测参数
委托单位
（签章）
送样人：王凯
日期：2016年8月25日
检测单位
素土击实检测取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
编号
2016-01
委托单位
平凉市建筑工程有限责任公司
取样日期
2016年8月25日
工程名称
平凉市崆峒区花所乡潘口白水镇幸福2村土地整理复垦项目（第一标段）
回填土种类、土质
素土路面
施工单位
平凉市建筑工程有限责任公司
压实工具
12T压路机
监理单位
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
测点布置图
砂砾石击实检测取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
编号
2016-02
委托单位
平凉市建业建筑有限责任公司
取样日期
2016年8月25日
工程名称
平凉市崆峒区花所乡潘口白水镇幸福2村土地整理复垦项目（第三标段）
回填土种类、土质
砂砾石路面
施工单位
平凉市建业建筑有限责任公司
（签章）
收样人：
日期：
测点布置图
素土击实取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
回填土见证取样委托单(环刀法)
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称
灰库
回填部位
会哭褥垫层
回填面积（长度）
974m2
土壤（砂）类别
级配碎石
回填标高
-2.9~2.6m
辗压机械
机械夯实
设计压实系数
>0.97
密度试验方法
环刀法
最大干密度
年
月
日
取样人：
送样人：
送样日期：
年
月
日
收样人：
接收日期：
年月日ຫໍສະໝຸດ THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
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1.72g/cm3
击头报告编号
WTS006.03-2012
控制干密度
1.67g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（V）异常（）
委托参数
干密度
湿密度
含水率
V
依据标准
设计要求
备注
取样标冋及平面布置图：
-2.6m
V/t
r
\
*1(136卜
1
1二
J3
*28MJ
/
见证单位：河南立新监理咨询有限公司
见证人：
见证日期：
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
(环刀、灌砂)压实度见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位
回填土料种类、土质
素土 砂砾土
三七灰土 石灰稳定土
二八灰土 四合土
12%灰土 二灰土
6%灰土
5%水稳
回填部位
底基层
基层
管底
管腔
管顶500mm以内
管顶500mm以上
试验方法 最大干密度(g/cm³) 委托要求压实度≥(%)
环力法
灌砂法
击实试验报告编号 最佳含水率（%） 压实具 取样日期 委托日期 年 年 年 月 月 月 日 日 日
取点位置及数量 测点编号/桩号 代表数量(M2)
送样日期 取样人及证书号 取样见证人及证书号
联系人电话
送样人
说明
在有 的位置(请在 中点击选择打 √),另有要求请在备注栏添写.
备
注
委托单位(盖章) 收样人: 收样日期: 年 月 日
见证取样委托单
见证取样委托单集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
回填土委托单 - 1
年 委托单位 样品名称 生产单位 工程名称 鉴证单位 通讯地址 检测依据 抽样地点 抽样要求 现场 检测编号 检测项目及工程部位 抽样基数 抽样数量 月 日 山东电力建设第一工程公司 素土 赵楼煤矿 兖煤赵楼综合利用电厂 除灰空压机房及配电室 山西省电力勘查设计院 样品编号 样品数量 规格型号 注册商标 鉴 证 人 委 托 人 检测类别 抽样人 抽样时间 鲁JJC-001
山东省建设工程质量监督总站监制第 四 联来自委 托 人样品流向
受理人
说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明。 5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6.本委托单一式四份（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块鸿旺兴建材砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
见证取样送检委托单
3.见证人签名处应另加盖见证单位印章。
检测单位（章）
年月日
试验委托单委托单位：
受托单位：
编号
建设单位
宏谊房地产开发有限公司
样品名称
工程名称
宏谊.铭苑1#综合楼
样品代
部位表
委托单位
要求
试验项目
样品数量
组共件
样品成
型日期
年月日
送样日期
年月日
样品说明：（产地、批量、设计要求，供货单位或生产厂）
见证取样送检委托单
NO：
委托单位：公章编号：号
建设单位
电话
监理单位
电话
施工单位
电话
试验Hale Waihona Puke 目工程名称样品名称
强度等级
样品编号
生产厂名
规格型号
供应商名
代表部位
出厂日期
年月日
送样日期
年月日
质量等级
样品重量
取样人签名
样品单件数
见证人签名
有无合格证
收样人签名
批量
取样说明：
说明：1.本单一式三份，建设（监理）.施工.检测各一份；
建设单位：
（公章）
工地代表：
送样单位：
（公章）
工程负责人：
受托单位：
（公章）
收样人：
见证取样送检委托书范本
见证取样送检委托书范本尊敬的XXX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因业务需要，特委托贵机构进行见证取样送检工作。
为确保检测工作的顺利进行，现就委托事项如下：一、检测项目及取样地点1. 检测项目：____________（填写检测项目名称）2. 取样地点：____________（填写取样地点详细地址）二、取样要求1. 取样数量：按照检测标准或规范要求进行取样。
2. 取样方式：由贵机构派专业人员进行取样，委托方派人现场见证。
3. 取样工具：贵机构应提供合格的取样工具，并确保取样过程的密封、保鲜。
4. 取样时间：____________（填写取样时间，如有特殊情况可商定）三、送检要求1. 送检样品：贵机构应在取样后及时将样品送检，确保检测结果的准确性。
2. 送检方式：采用贵机构指定的送检方式，确保样品在运输过程中的安全、稳定。
3. 送检时间：____________（填写送检时间，如有特殊情况可商定）四、检测要求1. 检测标准：按照国家标准、行业标准或地方标准进行检测。
如无相关标准，可参照国际标准或企业标准。
2. 检测内容：包括但不限于____________（填写检测内容详细名称）3. 检测报告：贵机构应在检测完成后及时出具检测报告，并加盖公章。
五、费用及支付方式1. 检测费用：根据贵机构提供的收费标准进行计算，总额为人民币____元整（大写：____________________元整）。
2. 支付方式：委托方通过银行转账方式支付检测费用，转账信息如下：开户银行：____________银行账号：____________户名：____________六、保密要求1. 贵机构应对委托方的商业秘密和个人信息予以保密，不得泄露给第三方。
2. 检测报告仅用于委托方的相关业务，不得对外公开或用于其他用途。
七、其他事项1. 委托方有权对贵机构的检测过程进行监督和检查，以确保检测的公正、公平、公开。
回填土检测委托单
回填土检测委托单委托单位：委托单位名称：联系人：联系电话：地址：被委托单位：被委托单位名称：联系人：联系电话：地址：委托项目：回填土检测一、委托背景在土地开发、建设或工程施工过程中，回填土的质量是确保工程质量和土地可持续利用的重要环节之一。
为了保证回填土的质量达到预期要求，委托方特向被委托方发出本检测委托单，以便对回填土进行必要的检测工作。
二、委托内容1. 样品采集被委托方将根据工程需求，在指定位置进行回填土的样品采集。
样品采集过程中，应注意避免与外界污染源接触，并确保采集的样品代表性和可靠性。
2. 检测项目被委托方将按照相关标准和规范，对回填土样品进行以下检测项目：(1) 颗粒分析：包括粒径分布、含砂量、含黏土量等。
(2) 密度和含水率：测定回填土的干密度、湿密度和含水率。
(3) 成分分析：对回填土中的有机质含量、无机盐含量等进行测定。
(4) 强度指标：测定回填土的抗压强度、抗剪强度等力学性能参数。
(5) 污染物检测：对回填土中的重金属、有机物等污染物进行检测。
3. 检测报告被委托方将对回填土样品的检测结果进行分析和评价，并出具详细的检测报告。
报告内容应包括样品信息、检测结果、评价意见等，并提供有关标准和规范的参考。
三、委托要求1. 信息提供委托方应向被委托方提供相关工程或施工的背景资料，以便被委托方更准确地进行样品采集和检测工作。
2. 合作配合委托方和被委托方应保持密切的沟通，确保委托工作的顺利进行。
委托方应根据被委托方的要求提供必要的配合和支持。
3. 技术保密委托方和被委托方应对委托工作的相关信息和数据予以保密，未经双方同意不得向第三方泄露。
4. 费用支付委托方应按照双方协商的约定支付相应的检测费用。
费用支付方式和支付期限应在双方协商一致的基础上确定。
四、工作时间与交付周期1. 工作时间委托方和被委托方应根据实际工程进度，协商确定样品采集和检测工作的具体时间。
2. 交付周期被委托方将尽可能缩短回填土的检测周期，并确保在约定的时间内向委托方提交检测报告。
003 土壤击实见证取样委托单
委托编号：JDJE-TJ-001
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
围墙及大门
土壤（砂）类别
3:7灰土
击实仪型号
重型
/
轻型
√
委托参数
最大干密度
最优含水率
依据标准
《建筑地基处理技术规范》JGJ79-2012
备注
1、是否留样是□否□
见证单位：见证人：见证日期：年月日
备注
1、是否留样是 否□
见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收样人：接收日期：年月日
土壤击实见证取样委托单
委托编号：JDJE-TJ-017
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
220kV屋外配电装置场地
委托编号：JDJE-TJ-015
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
屋外电缆沟
土壤（砂）类别
3:7灰土
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ击实仪型号
重型
/
轻型
√
委托参数
最大干密度
最优含水率
依据标准
《建筑地基处理技术规范》JGJ79-2012
备注
1、是否留样是 否□
见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收样人：接收日期：年月日
土壤击实见证取样委托单
回填土见证取样委托单(环刀法)
回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位河南省第二建设集团有限公司
工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称灰库
回填部位会哭褥垫层回填面积（长度）974㎡
土壤（砂）类别级配碎石回填标高-2.9~2.6m 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97
密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3
击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3
试样数量10个样品状态正常（√）异常（）委托参数
干密度湿密度含水率
√√√依据标准设计要求
备注取样标高及平面布置图：-2.6m
见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
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见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
回填土(砂、石)委托单
JGJ79--2003
大基坑每50—100m2应不少1个检验点，对基槽每10-20m应不少1个点，每个独立柱基不少1个点。
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
每层回填厚度Biblioteka mm试验项目干容重
平面示意图：
取
样
规
定
依据标准：
GB50202-2002
1、场地平整每层100-400m2取一点但不应少于10点；2、每单位工程每层不少于3点，1000m2以上工程，每100m2至少应有1点，3000m2以上工程，每300m2至少有1点；3、每一独立基础下至少应有1点，基槽每20延米应有1点。
回填土（砂、石）试验委托单
委托日期
20年月日
委托单编号
委托单位
施工队组
单位工程名称
分部工程名称
施工部位
要求最小干容重
g/cm3
要求压实系数
土壤种类
原状土（）素填土（）灰土（3：7）（2：8）
土质
砂土（）粘土（）粉质粘土（）
砂、石种类
（细、中、粗）砂；碎石
回填面积（m2）
回填高度
m
回填标高
m至m
夯实碾压机具
回填土见证取样托单
回填土见证取样托单
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
回填土见证取样委托单
委托编号：Ⅳ-T-HHT-102
委托单位内蒙古全新建筑工程有限责任公司
工程名称中广核甘肃民勤红沙岗第一风电场400MW风电项目风机基础工程单位工程名称102#风力发电机组安装工程
回填部位风机基础及箱变基础周围
（标高-3m～±0.00）
回填面积共450 m2
土壤（砂）类别砂砾土回填层次、厚度
共10 层每层300㎜
辗压机械压路机设计压实系数0.94 密度试验方法 1.98 控制干密度 1.86g/cm3击实报告编号GYJ2014-YJS-02 最大干密度 1.98g/cm3
试样数量10 个样品状态正常（）异常（）
委托参数
委托参数
干密度湿密度含水率依据标准
备注取样标高及平面布置图：
直径23.533m，每层取1个点。
见证单位：宁夏兴电工程监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
见证取样送检委托书
建设单位：湘阴县环保局
检测单位：湘阴县公诚建筑材料检测所
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
见证取样送检委托书
委托单位：（公章）2012年7月21日
工程名称：鹤龙湖镇农村环境连片整治示范区建设项目
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢材
试验项目：强度、安定性
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
见证取样送检委托书
委托单位：（公章）2012年7月27日
工程名称：鹤龙湖镇农村环境连片整治示范区建设项目
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢材
试验项目：强度、安定性
规格型号
12
出场批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
57148㎏
有无出场质量证明书
有
出场质量等级
规格型号
14
出场批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
53843㎏
有无出场质量证明书
有
出场质量等级
HRB335
出场日期
2012-7-28
生产厂名
湖南华菱涟源钢铁有限公司
供应商名
湖南华菱涟源钢铁有限公司
样品编号
代表部位（层次、轴线）
虹吸管道
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：湖南清之源环保科技有限公司
HRB335
出场日期
2012-7-27
生产厂名
湖南华菱涟源钢铁有限公司
供应商名
湖南华菱涟源钢铁有限公司
样品编号
代表部位（层次、轴线）
虹吸管道
样品重量
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JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主控制室
回填部位基础回填面积150m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量80 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部
工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程
单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2
土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm
辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3
击实报告编号
2012-1191
最大干密度
1.77 g/cm 3
试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度
湿密度 含水率
依据标准
GB/T50123-1999 备 注
见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部
取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日
JCWT-010
8.5
28 14
3
5 3
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位架构基础回填面积200m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量75 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位架构基础回填面积200m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量75 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位支架基础回填面积210m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量105 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位支架基础回填面积210m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量105 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位GIS 回填面积500m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量40 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称室外给排水及污水井
回填部位污水井回填面积90m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~20 层3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量40 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主变区构筑物
回填部位主变总事故油池回填面积20m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~17 层2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量17 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主变区构筑物
回填部位架构基础回填面积80m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~12 层1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量48 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主变区构筑物
回填部位主变防火墙回填面积60m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~10 层1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量30 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日。