供应室院感制度

A 消毒供应室医院感染管理制度

一、消毒室应设在周围环境清洁、无污染源、邻近手术室和临床科室，通风采光良好，相对独立的区域。

二、室内布局合理，分为辅助区域和工作区域。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区，区域间有实际屏障，并分别设人员出入缓冲间。工作区域的天花板、墙壁应无裂隙、不落尘，便于清洗消毒；地面防滑、易清洗，耐腐蚀。

三、流程合理，物品由污到洁，不交叉，不逆流；空气流向由洁到污。去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。对无菌区、清洁区的洁净系统按规定进行保养维护，并有记录。

四、有物品回收、清洗、消毒、辅料制作、组装、灭菌、存储、发放全过程所需要的设备和条件。各种清洗消毒设备应符合国家有关规定器材设备科指定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运行。消毒室负责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。

五、配备不同岗位所需的个人防护用品，如护目镜、口罩、面罩、帽子、防水围裙、手套、防护鞋及洗眼装置等。

六、有健全的岗位职责、操作规范、消毒隔离、质量管理、各种监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。

七、建立质量追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应物品的安全。

八、供应室工作人员应经过专业的岗位培训，持证上岗，具备医院感染预防控制、职业安全防护知识及物品清洗、消毒、灭菌知识和技能；掌握相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规范工作人员按要求穿戴防护用品。压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》。

九、严格按照操作程序进行清洗、灭菌，并对清洗质量、灭菌过程、灭菌效果、消毒液浓度和清洁用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有监测措施。

十、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内发放。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

十一、特殊感染性疾病患者用后的器械按照《消毒技术规范》相关要求处置。

十二、消毒室所使用的各种材料包括清洗剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料等应符合国家相关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。

十三、运送无菌物品的容器使用后应清洁处理，干燥保存；下收下送的车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。保持车辆清洁、干燥。十四、保持室内清洁、整齐，按规定进行环境卫生学监测。

消毒室质量管理制度

一、定期对工作人员进行质控相关知识教育，提高全员质量意识。严格遵守各项操作规程及规章制度，落实岗位责任制。

二、对各层次工作人员的操作技能和专业基础知识定期进行培训，提高知识、技能水平。

三、成立科室质控小组，人员分工负责，做好各个环节的质量监督检查，定期召开质控会议，分析存在的质量问题，提出整改措施，护士长要督查整改措施实施情况，并对实施效果进行评价。

四、分级质控：组长兼一级质控员每日现场质量控制，护士长每周抽查各岗职责落实情况。

五、建立环节质量标准，工作人员每日严格按操作技术规范对照检查，保证质量。

六、定期对无菌器械抽样送检做微生物检测；对工作区域空气、物体表面、工作人员手采样送检做细菌培养，各项检测标准均符合规范要求。

消毒供应室质量追溯制度

一、明确消毒供应室工作质量控制过程的各项记录与追溯要求，对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追溯。二、质量控制过程的记录和可追溯要求建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：

1. 清洗消毒器和灭菌运行参数打印资料或记录。

2.记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名行或代号及灭菌质量的监测结果等，并存档。

3. 对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。

4. 记录应具有可追溯性，清洗，消毒监测资料和记录保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录保存期≥3年。

三、要求各岗位工作人员做到“三有效”：有效的信息、有效的记录、有效的保存。

1、有效的信息每一个工作环节的操作记录。包括设备工作状态的记录以及每一个环节质量监测结果的记录。

2、有效的记录指原始的记录和客观证据。

3、有效的保存建档前应有质量负责人签字确认。专人保管各项纪录、监测资料，任何调阅都必须记录。

消毒供应室与科室联系制度

一、加强与职能部门的联系，加强设备、水、电管道维护及定期检查工作，保证CSSD工作的正常运行。

二、与临床科室建立多种信息沟通渠道，如口头、电话、书面、电子邮件、微信、飞信、现场直接沟通，了解他们的需求，及时反馈临床科室对无菌物品提出的相关问题，及时进行调查分析、改进和落实，

不断吸取临床科室的建议和意见，为临床提供更加优质的服务。具体措施如下：

（1）公开CSSD护士长24小时热线电话，临床科室有问题也可以随时打电话到CSSD或护士长，及时解决问题和困难。

（2）护士长每月深入临床科室征求意见一次。

（3）下收、下送时面对面直接沟通。

（4）实行“三首”工作，首问负责制、首听负责制、首接负责制。（5）实行岗位负责制及处理问题时效制管理。

（6）实行责任制护理，建立定期到临床巡访制度，每个护士明确自己管辖的临床科室，责任组长每月至自己管辖的临床科室进行沟通，及时了解需求，掌握各专科专业特点，包括专科器械种类、器械周转、使用注意事项、保养要求、运输注意事项等特点，掌握工作质量及需要改进项目，并根据需要对器械组合方式、包装方法进行改进，及时向护士长汇报，在科内进行分析、整改，提供优质服务。

（7）CSSD通过微信或护理部飞信及时发送工作内容及温馨提示，还可以通过护理部邮箱发送与各个科室有关的CSSD服务项目等相关内容，同时制作CSSD服务指南，发放到临床科室。

（8）临床科室对CSSD有好的建议及意见可以通过电子邮件发送至CSSD公共邮箱。

（9）护理部每季度发放“CSSD护士工作满意度调查表”，科内每月发放“CSSD护士工作满意度调查表”，建立不合格物品登记表、临床科室投诉登记表。