胸膜腔穿刺操作规范

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胸膜腔穿刺术操作规范

胸膜腔穿刺术(thoracentesis)常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。

适应症

(1)胸腔积液,诊断性穿刺,以明确积液的性质。

(2)胸腔积液、积气,抽液抽气减压以缓解症状。

(3)胸腔给药。如脓胸胸腔内注射抗生素,癌性胸腔积液,胸腔内注射抗肿瘤药物。

禁忌症

(1)有出血倾向者。如血小板计数<50×109/L者,应操作前先输血小板;应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

(2)对麻醉药过敏者。

(3)在胸穿部位有皮肤感染,如脓皮病或带状疱疹病人,感染控制后再实施操作。

(4)狂燥或精神病等不能合作者。

(5)体质衰弱、病情危重,不能坚持而穿刺又非必须者。

[准备工作]

1.向病人及家属说明穿刺的目的,签字同意后实施。对精神紧张者,可与术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。为患者进行有重点的查体(复查)测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中,避免深呼吸和咳嗽,有任何不适应及时提出。

2.如需要使用普鲁卡因必须先做皮试。

3.器械准备(5分):胸腔穿刺包:弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1靶、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只(留送常规,生化,细菌,病理标本等,必要时加抗凝剂);无菌洞巾、无菌手套(2个),5ml、60ml注射器各1个、2%利多卡因。如果需要胸腔内注药,应准备好所需药物。

[操作方法]

1.病人体位选择(5分):患者取直立坐位,面向椅背,两前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上;不能起床者,可以取半卧位,患侧前臂上举抱于枕部。

2.穿刺点选择(5分):

(1)活动性胸腔积液的病人,先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位,并在B超定位后进行穿刺。

(2)包裹性胸腔积液的病人,应在B超定位后进行穿刺。

(3)常选择肩胛下角线7~9肋间、腋后线78肋间、腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间。均在下一肋骨的上缘穿刺。

(4)穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。

3.消毒:消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范围(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4分):由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球,75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内(注意持物钳应水平或向下持拿,整个过程避免污染),术者左手持镊子,夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中,以穿刺点为中心自内向外顺时针消毒局部皮肤3遍,直径大约15cm,待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍,头两次脱碘范围不能超过碘酒范围,最后一次应达到碘酒范围。消毒时弯盘应置患者体侧,消毒后的棉球,弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。铺无菌洞巾,用胶布固定。

4.局部麻醉范围及方法(5分):以5毫升注射器抽取2%利多卡因3ml,在下一肋骨上缘于穿刺点垂直进针,先打一皮丘,做自皮肤到胸膜壁层的逐层局部麻醉,麻醉过程中边回抽边进针,回抽无血液后再注射麻药。在估计进入胸腔前,应多注药以麻醉胸膜。在回抽积液后,拔出局麻针。

5.穿刺:穿刺针选择(3分),穿刺针通畅(3分),穿刺方向(5分):夹闭穿刺针后的橡胶管,以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已经进入胸膜腔。术者固定穿刺针,接上60毫升注射器,松开橡皮管,由助手抽吸胸腔液体,注射器抽满后,夹闭橡皮管,取下注射器,将液体注入盛器中,计量并送化验检查。术中观察病人反应及处理(4分)。抽液量(4分):诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可(50毫升-100毫升),首次抽液不能超过600毫升,以后每次抽液不能超过1000毫升,抽液速度应平缓。

6.如需要胸腔内注药,再抽液完后,将药物用注射器抽好,接在穿刺针后胶管上,回抽少量胸腔积液然后缓慢注入胸腔内。

7.抽液结束后处理(4分):抽液完毕后,拔出穿刺针,局部消毒,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,嘱咐病人静卧休息。观察病人反应及处理(4分),再次测血压、脉搏等,注意并发症如气胸,肺水肿等。

[注意事项]

1.操作前必须征求病人及家属意见,签字同意后实施。

2.穿刺前应明确积液大体部位,并行B超定位。穿刺时应保持与超声扫描相同的体位,并常规叩诊,确定穿刺点无误后实施操作。

3.避免在第9肋以下穿刺,以免损伤腹腔内脏器。

4.严格无菌操作,操作中防止气体进入胸腔,始终保持胸腔负压。

5.穿刺过程叮嘱病人避免深呼吸和咳嗽,如果出现咳嗽应中止操作。

6.由肋骨上缘进针,避免损伤肋间神经和血管。抽液中固定穿刺针,避免针头摆动损伤肺组织。

7.诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可,首次抽液不能超过600毫升,以后每次抽液不能超过1000毫升,抽液速度应平缓。

8.病人穿刺中有任何不适,不能坚持的,应立即停止抽液,拔出穿刺针。

9.少量胸腔积液或包裹性胸腔积液的病人,应根据实际情况,可以考虑在B超引导下穿刺。

10.积液应尽快送检,穿刺应常规送积液常规及生化,并根据实际情况送检细菌涂片,培养及瘤细胞检查等。检查瘤细胞至少要100毫升,不能及时送检瘤细胞者,应在胸液中加入防腐剂(9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛)。

[并发症及处理]

1.胸膜反应:病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。立即停止抽液,让患者平卧,观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5毫升,或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前,积极做病人思想工作,打消病人思想顾虑,可在操作前半小时给予安定。

2.复张性肺水肿:超量抽液引起,首次抽液不能超过600毫升,以后每次抽液不能超过1000毫升,抽液速度应平缓。

3.血胸:多由于操作时刺激肋间动静脉所致。发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别:血液可凝,而血性胸腔积液不凝。如果是血液立即停止抽液,观察血压、脉搏、呼吸变化。

4.气胸:如果由于漏入空气所导致,病人无症状可以不必处理。如果穿刺后出现呼吸困难,应常规拍胸片,除外大量气胸,此时应该按照气胸处理。

5.穿刺点出血:一般少量出血,消毒棉球按压即可止血。

6.胸壁蜂窝组织炎及脓胸:为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染,需要抗生素治疗,大量脓胸可以行胸腔闭氏引流。

7.麻醉意外:少见,应该预先皮试,阴性才进行操作,如出现,皮下注射1:1000肾上腺素0.5-1毫升,必要时3-5分钟后可以重复。

8.空气栓塞:少见,多见于人工气胸治疗时,病情危重可以死亡。

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