胸膜腔穿刺术.docx
胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
胸膜腔穿刺术主要作用①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
晚期肿瘤(胸膜粘连剂,化疗药物)适应症1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。
禁忌证1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2. 对麻醉药过敏(相对禁忌)。
3﹒凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或不合作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
术前准备1．了解、熟悉病人病情。
2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布，试管(送检)。
操作步骤体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间(肩胛下角平第七肋间)；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上气胸：锁骨中线第二肋间并发症和处理原则气胸出血，血胸膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤胸膜反应胸腔内感染复张性肺水肿胸腔穿刺术安全指引。
胸 膜 腔 穿 刺 术
临床医师“三基”训练（摘自《医学临床“三基”训练医师分册（第三版）》、《诊断学》第六版）胸膜腔穿刺术一、目的：是用于因胸膜疾病、或其它相关疾病引起的“胸膜病变”的诊断或治疗。
对确定胸腔积液的性质、抽液减压、胸腔内给药，而进行的一种临床诊疗操作技术。
（胸膜活检术另有要求）二、适应症：1、胸腔积液，诊断性穿剌，以确定积液性质。
2、穿剌抽液或抽气，以减轻对肺脏的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。
3、胸腔内注入药物或人工气胸治疗。
三、禁忌症：出血性疾病、体质衰弱、燥狂、有精神病不合作、病情危重、难于耐受操作者。
四、术前准备：（一）物品准备：治疗盘一个，内放己消毒胸穿包1个、碘伏液、消毒棉签或棉球、无菌手套、局麻药品、标本收集试管。
椅子、痰盂。
必要时，根据医嘱，应备有“胸腔内注射用药品”或急救用药。
（二）病人准备：1、穿刺前，应向患者说明：为什么要进行“胸膜腔穿刺术”？；并说明在什么时间、在什么地方进行。
2、说明并安抚患者，避免精神紧张、担心，并教会患者，在操作时如何进行“呼吸配合”。
3、嘱患者取坐位，并面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于两重叠平放的前臂上；不能起床的患者，可取半卧位，“患病”一侧，向着穿剌侧，且患侧前臂上举抱于枕部。
4、根据X线胸片，并结合B超探查结果，按叩诊实音最明显处，选择穿剌点，并进行“标记”定位。
5、穿剌术前，应先做好麻醉药（用普鲁卡因）皮肤过敏试验。
五、操作步骤：（一）常规消毒皮肤，戴无菌手套。
按无菌操作要求，覆盖消毒洞巾。
（二）穿剌点的确定：①液量多时，一般可选择肩胛线或腋后线第7~8肋间；②必要时也可在腋中线6~7肋间。
但应是液量最多、叩诊音最浊的地方；③必要时，应根据X线、B超定位，确定穿剌点。
（三）局部麻醉：用2ml注射器，吸入2%利多卡因（L idocaine）2ml，在穿剌点下一肋骨上缘的皮肤，进行局部麻醉。
先注一皮丘，然后逐层将麻药注入至皮下、肌层，一直到胸膜壁层，进行浸润麻醉。
胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术【概述】胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或胸腔内局部注射给药等。
【适应证】1、胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺。
2、大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍。
3、结核性胸膜炎合并胸腔积液。
4、脓胸、脓气胸。
5、肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。
6、外伤性血气胸。
7、脓胸或恶性胸腔积液须胸腔内注入药物者。
8、其他为了诊治目的需要穿刺抽液者。
【禁忌证】1、病情危重者2、有严重出血倾向。
3、大咯血。
4、穿刺部位有炎症病灶5、对麻醉药过敏6、胸腔积液量少者，胸腔穿刺应慎重。
【物品及药品】物品：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）、250ml盐水瓶（用于装胸水找肿瘤细胞）, 药品：2%利多卡因5ml，1:1000肾上腺素1支【操作方法】1、嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂。
不能起床的患者，可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2、穿刺前应进行物理检查，核实胸腔积液部位，一般情况下，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，通常取肩胛下角线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6～7肋阐或腋前线第5肋间为穿刺点。
除大量胸腔积液外，包裹性积液或胸腔积液量少时，可于超声定位后，进行穿刺，可结合X线或超声检查结果确定．穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。
3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，于穿刺部位常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。
4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。
5、用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。
根据麻醉注射针估测穿刺针进针深度。
6、术者左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。
胸膜腔穿刺术
注意观察
观察玻璃管水 柱随呼吸波动 的幅度
观察并记录引 流液量，颜色， 性状
发生意外，及时处理
水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管 钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏 紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装 置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔 内的空气和液体。
引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒 后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。
绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔 内，以免造成污染或损伤。
引流管的长度与固定
引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且 能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲， 还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身 或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时， 可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再 用别针固定。
排除胸膜腔内积液 排除胸膜腔内积气
恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔 位置，促使术侧肺迅速膨胀
的正常
发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘 等．
适应症和禁忌症
[适应征] 外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50 ％以上时）。 切开胸膜腔者。
[禁忌证] 结核性脓胸则禁忌。
3.术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。
胸穿方法
1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前 额伏于前臂上。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行， 胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～ 9肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前 线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨 中线外侧第2肋间或腋前线4 ～5肋间。进 针部位为下一肋间的上缘。包裹性积液可 结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫 （龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。
胸膜腔穿刺术
3 . 胸部X线与胸腔积液量化判断：胸腔 积液在第4前肋以下属于少量胸腔积液；第4 前肋与第2前肋之间属于中等量胸腔积液； 积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。
三、禁忌症
多脏器功能衰竭患者禁忌胸膜腔穿 刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危 重及难以耐受者应慎重。
4.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免 刺破肺组织或穿刺针脱落，保证穿刺过程密 闭，避免气体进入胸腔。
5.穿刺抽液时不可过多过快，严防肺水肿发 生。以诊断为目的者，一般为50～100ml(?)； 以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以 后每次不要超过1000ml。
6.穿刺中密切观察患者的反应，如出现胸闷、 面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，立即 停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，吸氧， 监测血压，必要时皮下注射0.1%肾上腺素 0.3～O.5m1。
• 抽出的液体，根据病情需要分别送检。
六、注 意 事 项
1.术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过 程，以消除其顾虑，取得配合，对于精神紧 张者，术前半小时给地西泮或可待因。
2.穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染 时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开 感染部位进行穿刺。
3.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜 向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
胸膜腔穿刺术
一、定 义 二、适 应 症 ！ 三、禁 忌 症 ！ 四、术 前 准 备 五、操 作 步 骤 ！！ 六、注 意 事 项
一、定义
胸膜腔穿刺（thoracentesis）
简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气 胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的 需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体 的一种技术。
胸膜腔穿刺术
并发症及其处理
• 出血 • 疼痛 • 气胸 • 感染 • 胸膜反应
并发症及其处理
– 出血
常由操作时不慎刺入肋间血管引起， 此时应拔出穿刺针，局部压迫止血并更换穿 刺部位。
少量出血一般不需处理，出血较多者 致血胸时需肋间闭式引流，并应用止血药物， 必要时手术治疗。
不能起床者取半卧位， 患侧前臂上举抱于枕部。充 分暴露手术视野。
2、穿刺点: 选在胸水叩诊实音最明显处，一般在腋后
线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间或腋前线第5 肋间。
在B超引导下选择穿刺引流部位，特殊情 况下尚可X线透视定位。穿刺点用甲紫棉签作 标记。
3、无菌操作：常规消毒皮肤、戴无菌手套、 覆盖无菌洞巾。
6. 诊断性穿刺一般取得足够标本即可。病 理细胞检查应留取最后抽得的胸水，量 以200ml左右为宜。治疗性穿刺一次抽液 不超过1000ml。抽液速度不能过快。
7.抽液结束拔出穿刺针后，应稍用力压迫穿 刺部位片刻，以防止出血、胸水渗漏或漏 气造成气胸。
术后处理
• 标本及时送检：
– 常规、生化、蛋白、酶学、微生物、肿瘤细 胞、肿瘤相关抗原等。
4、检查器械：胸腔穿刺针通畅，针尾与橡皮 管之间无漏气后，将穿刺针尾后面的橡皮 管用血管钳夹住。
5、局麻：用0.5％利多卡因在穿刺点下方肋 骨上缘自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉。 注意局麻时应先回抽见无回血后再注 射利多卡因。胸膜突破时可有针尖抵抗消 失感。继续进针并回抽，以确定抽到胸水。
6、穿刺：左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右 手持穿刺针在局麻处肋骨上缘(避开神经血管束)缓 慢进针，当阻力感突然消失时，表示已到达胸膜腔。
胸膜腔穿刺术
疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革 兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至 少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
精品课件
2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实 践项目得技分能）
【适应征】（15分） 1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓胸。 3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
【禁忌症】（5分） 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
【准备工作】（10分） 1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶
布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药 品。
3.胸腔穿刺同意书签订。
精品课件
2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实 践技能）
【操作方法】 1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前
额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5 分）
2.穿刺点定位：（15分） 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺， 穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择①肩胛下角线7～9肋间。② 腋后线7～8肋间。③腋中线6～7肋间。④腋前线5～6肋间。 包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。 气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线 4～5肋间。 3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒， 消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械， 注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）
旋叩诊为实音及呼吸音明 显减低处，一般常选腋后 线与肩胛下角线之间第7～ 9肋间，也可在腋中线第6 ～7肋间穿刺
胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术一、目的（一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。
（二）抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。
（三）胸膜腔内注入治疗性药物。
（四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。
二、适应证、禁忌证（一）适应证。
1、诊断性穿刺。
对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。
2、治疗性穿刺。
（1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。
（2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。
（3）人工气胸治疗。
（二）禁忌症。
1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺3、穿刺部位皮肤或附近有感染。
4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）三、注意事项（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。
操作后嘱患者卧位休息30分钟。
（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。
（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。
症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。
对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5ml。
（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。
避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。
（五）一次抽液不应过多、过快。
诊断性抽液，50-100ml即可。
减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
如为脓胸，每次尽量抽尽。
（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。
如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点（一）气胸：为最多见的并发症。
胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis）简称胸穿，是指对有胸膜腔积液或积气的患者，为了达到诊断和治疗疾病的目的，通过胸膜腔穿刺抽取积液或积气的一种技术。
【适应证】1.胸膜腔中等量以上积液（积液量≥500ml）或积气（肺组织压缩≥30%），需排出积液或积气，以缓解肺组织压迫症状者。
2. 胸膜腔积液性质不明，需抽取积液检查，协助病因诊断者。
3. 脓胸抽脓灌洗及胸膜腔内给药治疗者。
【禁忌证】1、体质虚弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2.有严重出血倾向者。
3、疑为胸膜腔棘球蚴病、穿刺可引起感染扩散。
4、穿刺部位或附近有感染者。
【操作方法】1、物品准备胸膜腔穿刺包，皮肤消毒剂，2%利多卡因，无菌生理盐水，急救药品及物品等。
2.患者准备病情较重、体质获勇的患者：协助患者取半卧位，患侧前臂上举抱于头枕部，充分暴露胸部或背部；病情稳定、一般情况较好的患者：协助患者坐于椅子上，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
3.操作步骤（1）知情同意：胸膜腔穿刺术是一种有创性操作，木前应确认患者已签署知情同意书。
特别紧急的情况，可获取患者的口头同意，意识丧失者默认已获取知情同意。
（2）穿刺部位：①胸膜腔积液者：一般在肩胛线或腋后线第7~8肋间隙、腋中线第6~7肋间隙或腋前线第5肋间隙，取叩诊呈实音处。
②包裹性积液者：穿刺部位应根据胸部X线或超声检查并结合叩诊定位。
③胸膜腔积气者：穿刺点取患侧锁骨中线第2或3肋间隙。
穿刺点用标记笔在皮肤上标记。
（3）皮肤消毒：以穿刺点为中心进行螺旋消毒，消毒范围直径≥15cm（4）局部浸润麻醉：麻醉穿刺点：应选在拟穿刺部位的下位肋骨上缘，以免损伤肋间血管和神经。
术者抽取2%利多卡因5ml，针头在穿刺点先斜行进针形成皮丘，再垂直进针进行逐层浸润麻醉，直至到达壁胸膜。
在穿刺过程中应边缓慢进针边回抽，观察有无血液抽出，以免误入血管。
紧急情况如张力性气胸，可不做局部麻醉。
（5）穿刺：打开胸膜腔穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾，用50ml注射器抽取生理盐水，连接穿刺针，检查是否通畅及漏气。
胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
一、适应证和禁忌证（一）适应证1．胸腔积液性质不明者，诊断性穿刺以确定积液的性质。
2．大量胸腔积液或气胸者，抽取积液或气体，以缓解压迫症状。
3．胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确诊断者。
4．脓胸或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物。
（二）禁忌证1．出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。
2．血小板计数＜50×109／L者，应在操作前先输血小板。
3．体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。
4．皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。
二、术前准备1．仪表端庄，衣帽整齐。
2．操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意后在手术同意书上签字。
3．对精神过度紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g。
4．用物准备无菌胸膜腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2％利多卡因注射液或1％普鲁卡因（需做皮试）、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治疗盘、龙胆紫、酒精灯、无菌收集瓶、三通活塞等。
三、操作方法1．体位椅上坐式（嘱患者骑坐椅上，面向椅背，椅背上放一布枕，两前臂交叉置于椅背布枕上，前额伏于前臂上）；床上坐式（床上放一小桌，桌上放一布枕，两前臂交叉置于布枕上，头伏于交叉的双臂上）；半坐卧式（病人上身靠起，举起患侧上臂抱于枕部，以张大肋间，病重者或抽气时使用）。
2．选择穿刺点胸膜腔积液穿刺应选择胸部叩诊实音最明显、语颤和呼吸音消失处进行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。
如果是包裹性积液或少量积液，穿刺前应结合X线或超声检查确定穿刺方向与深度。
胸膜腔积气的穿刺部位应选胸部叩诊鼓音处，通常取患侧胸前第2肋间锁骨中线稍外侧，以免误伤大血管或心脏。
穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。
胸膜腔穿刺术
体位：侧卧于硬板床，背与床板垂直， 躯干呈弓形、或助手固定体位 穿刺点：髂后上棘连线与后正中线的交会处 （第3～4腰椎棘突间隙） 消毒、戴手套、铺洞巾 麻醉：边打边回抽
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腰椎穿刺术
穿刺
• 左手固定皮肤 • 右手持针垂直刺入，直到阻力突然消失， 慢慢抽出针芯 – 成人进针4～6cm – 儿童进针2～4cm
内科常用诊疗技术
1
胸膜腔穿刺术
目的：诊断
缓解症状 给药
2
胸膜腔穿刺术
方法
体位
3
坐位时胸腔穿刺点
4
卧位时胸腔穿刺点
5
穿刺部位：肩胛线或腋后线第7～8肋间； 也可选腋中线第6～7肋间腋前线第5肋间。 定位、作标记
消毒：范围、戴手套、铺洞巾（由助手固定） 麻醉：2％利多卡因 下一肋上缘、边打边回抽
过程中助手固定穿刺针
拔针、盖消毒纱布、压迫后固定 必要时用腹带
11
腹腔穿刺术
注意事项
禁忌证 穿刺点可视病情而定 放液不可过快过多，<3000ml/次 术中密切观察，术后平卧 放液前后测腹围、脉搏、血压，检查腹部体征等
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腰椎穿刺术
目的
诊断
给药
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穿刺部位：①髂前上棘穿刺点
②髂后上棘穿刺点 ◆骨髓液吸取量以0.1～0.2ml为宜。 ◆血友病病人禁止作骨髓穿刺。 ◆注射器与穿刺针必须干燥。 ◆骨髓液取出后应立即涂片。
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其他常用诊疗技术
导尿术 肝穿刺活体组织检查术 肝穿刺抽脓术 骨髓活体组织检查术 肾穿刺活体组织检查术 心包腔穿刺术 胸膜活体组织穿刺术
腹腔穿刺术
方法
临床技能实验室胸膜腔穿刺术
5．为什么胸腔穿刺抽液、抽气， 选择穿刺部位不同?
由于重力关系，坐位或半卧位时， 气体集中在胸膜腔上方，液体则集中 在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在 胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音 明显的部位。
3 ）一次抽液不可过多、过快，诊断性抽 液50-100ml即可；减压抽液，首次不 超过600ml，以后每次不超过1000ml； 如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性 感染时助手用无菌试管留取标本，行涂 片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。 检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即 送检，以免细胞自溶。(即抽液量及标本 处理)
7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事 项?
4） 严格无菌操作，操作中要防止空 气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 应避免在第9肋间以下穿刺，以免 穿透膈损伤腹腔脏器。
8.胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些?
胸部叩诊实音最明显部位进行， 胸腔积液多时一般选择肩胛线或腋后 线第7-8肋间；必要时也选腋中线第 6-7肋间或腋前线第5肋间。
11.胸腔穿刺失败的原因有哪些？
穿刺针堵塞；胸水粘稠；未进入 胸腔；胸水量少；胸水包裹。
12.胸穿抽出血性液体时，如何辨 别是损伤，还是血性胸水？
若胸水颜色较鲜艳，多为穿刺损 伤，若胸水颜色较陈旧，多为血性胸 水； 抽液过程中，若红色逐渐变淡，多 为穿刺损伤；若红色始终保持不变， 多为血性胸水； 可将血性液体置于玻片或纱布上观 察，若迅速凝固，多为穿刺损伤；若 不凝固，多为血性胸水。
7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事 项?
胸膜穿刺术
三、方法
4.抽液抽气量 每次抽液、抽气不宜过多、过快，防止复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等。 • 复张性肺水肿主要表现为剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、心悸、烦躁、咳大量白色或粉红色泡
沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，严重者甚至出现休克及昏迷。 • 减压抽液时，首次抽液量不宜超过700ml，以后每次不超过1000ml。 • 脓胸每次尽量抽尽。 • 诊断性抽液，抽取50～100ml送检即可。
胸膜腔穿刺术
一、定义
胸膜腔穿刺术（thoracentesis）是自胸膜腔内抽取积液或积气的操作，常用于检查胸腔积液的 性质，抽气、抽液减压以及进行胸膜腔内给药等。
适应证
二、适应证及禁忌证
适应证
诊断性
治疗性
原因不明的胸腔积液
抽出胸膜腔内的积气和积液
抽吸胸膜腔内的脓液
胸膜腔给药
禁忌证
二、适应证及禁忌证
禁忌证
身体衰弱、病 情危重不能耐
受穿刺者
对麻醉药 物过敏者
未纠正的凝血 功能障碍，严 重出血倾向者
有精神疾 病或不合
作者
穿刺部位 或附近有
感染
疑为胸Байду номын сангаас 棘球蚴病
患者
三、方法
1.体位 坐位面向椅背；或半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 2.穿刺部位 胸部叩诊实音（或鼓音）最明显部位。 • 胸腔积液通常选择肩胛线或腋后线第7、8肋间隙。 • 包裹性积液结合X线或超声检查确定。 • 气胸者一般选择患侧锁骨中线第2肋间隙。 3.穿刺方法 • 消毒：以穿刺点为中心直径15cm左右常规消毒皮肤。 • 局麻：2%利多卡因局部浸润麻醉。 • 穿刺：术者左手示指和中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入胸壁直达胸
胸膜腔穿刺术
消毒皮肤：用碘 伏或酒精消毒穿 刺部位皮肤
麻醉：局部麻醉 或全身麻醉，减 轻患者疼痛
拔针：穿刺完成 后，拔出穿刺针， 压迫穿刺点止血
观察：观察患者 反应，监测生命 体征，确保安全
适应症
01 气胸：肺压缩超过30%，
需要排气缓解症状
02 胸腔积液：胸腔积液过
多，需要引流缓解症状
03 胸膜腔内肿瘤：需要穿03源自保持穿刺部位清 洁，避免感染
观察患者呼吸、 心率等生命体征，
及时发现异常
指导患者进行深 呼吸、咳嗽等呼
吸功能锻炼
04
定期复查，了解 病情恢复情况
3
胸膜腔穿刺术的注意事项
.单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼
穿刺部位选择
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
通常选择肋间 隙作为穿刺部 位
刺活检以明确诊断
04 胸膜腔内感染：需要穿
刺引流以控制感染
05 胸膜腔内出血：需要穿
刺引流以止血
06 胸膜腔内气体：需要穿
刺排气以缓解症状
禁忌症
严重出血 倾向
严重心肺功 能不全
严重感染
穿刺部位皮 肤感染或破
损
穿刺部位有 肿瘤或血管
畸形
患者无法配 合或无法耐 受穿刺操作
2
胸膜腔穿刺术的步骤
.单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼
06
穿刺过程中应 避免穿刺针与 胸膜碰撞
预防并发症
严格无菌操作， 防止感染
01
穿刺过程中密 切观察患者反 应，及时处理 异常情况
03
02
穿刺部位选择 恰当，避免损 伤血管和神经
04
术后注意观察 患者生命体征， 及时发现和处 理并发症
胸膜腔穿刺术
阜新市第二人民医院（妇产医院）
肿瘤外科、胸外科
定义： 胸膜腔穿刺术：是穿刺针经 皮肤穿过胸壁，进入胸膜腔， 用于抽取胸膜腔内积液、积气 、积血，或钳取胸膜组织、胸 膜腔内给药等，用于呼吸系统 疾病的诊断与治疗技术。
胸膜腔：在肺
和胸廓之间的 腔隙，腔内为 负压。 特点：密闭不 含空气；仅有 少量浆液，在 呼吸运动时起 润滑作用。
气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破 脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽 亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸， 即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重， 影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔 闭式引流管； 出血：损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显 出血； 咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血 管，或进入炎症区域，可造成咯血； 心动过缓和低血压。
抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度 等，并留取标本送检；
胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽 气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱 测压抽气； 穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针， 压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱 布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。
操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色 苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等 胸膜过敏反应,立即停止抽液，进行其他对症处理。 诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首 次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，严格无 菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持 胸腔负压; 应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹 腔脏器。
操作者先戴口罩、帽子，常规 皮肤消毒，戴无菌手套，覆盖 消毒洞巾。 用2%利多卡因在穿刺点肋间下 一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁 层进行局部浸润麻醉。
胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术(习惯症)1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2．穿刺抽液或者抽气以减轻对肺脏的压迫或者抽吸脓液治疗脓胸。
3．胸腔内注射药物。
(禁忌症)出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
（准备工作）1．向病人说明穿刺的目的。
2．有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。
3．器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。
如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
(操作方法)1．病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。
2．穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记，常选择：①肩胛下角线7-9肋间。
②腋后线7-8肋间。
⑧腋中线6-7肋间。
④腋前线5-6肋间。
包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
气胸抽气减压：穿刺部位通常选取患侧锁骨中线第2肋间或者腋中线4-5肋间。
3．消毒：分别用碘酒、酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。
解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。
4．局部麻醉：以2ml注射器抽取2％普鲁卡因2ml，在肋骨上缘于穿刺点作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。
5．穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针(用无菌纱布包裹)，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器。
由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。
抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。
若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。
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胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
一、适应证和禁忌证
（一）适应证
1.胸腔积液性质不明者，诊断性穿刺以确定积液的性质。
2 •大量胸腔积液或气胸者，抽取积液或气体，以缓解压迫症状。
3•胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确诊断者。
4.脓胸或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物。
（二）禁忌证
1•出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。
2.血小板计数V 50 ×09/L者，应在操作前先输血小板。
3•体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。
4.皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。
二、术前准备
1.仪表端庄，衣帽整齐。
2•操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意后在手术同意书上签字。
3•对精神过度紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）IOmg或可待因0.03g。
4.用物准备无菌胸膜腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2%利
多卡因注射液或1 %普鲁卡因（需做皮试）、2%碘酒或碘伏、75%乙醇、治疗盘、龙胆紫、酒精灯、无菌收集瓶、三通活塞等。
三、操作方法
1 .体位椅上坐式（嘱患者骑坐椅上，面向椅背，椅背上放一布枕，两前臂交叉置于椅背布枕上，前额伏于前臂上）；床上坐式（床上放一小桌，桌上放一布枕，两前臂交叉置于布枕上，头伏于交叉的双臂上）；半坐卧式（病人上身靠起，举起患侧上臂抱于枕部，以张大肋间，病重者或抽气时使用）。
2.选择穿刺点胸膜腔积液穿刺应选择胸部叩诊实音最明显、语颤和呼吸音消失处进
行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第7〜8肋间；必要时也可选腋中线第6〜7肋间或腋前
线第5肋间。
如果是包裹性积液或少量积液，穿刺前应结合X线或超声检查确定穿刺方向与
深度。
胸膜腔积气的穿刺部位应选胸部叩诊鼓音处，通常取患侧胸前第2肋间锁骨中线稍外
侧，以免误伤大血管或心脏。
穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。
3•自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定。
4•用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点处，自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5•术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活塞转到与胸腔关闭处，再将穿刺针从局麻穿刺点缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，示壁层胸膜被刺过，
转动三通活塞使其与胸腔相通，慢慢抽出积液。
放液时，助手用止血钳协助固定穿刺针，以
防刺入过深损伤肺组织。
注射器抽满后，转动三通活塞使其与外界相通，排出液体（图4-
2 ）。
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管
钳夹闭胶管，以防进入空气，尔后取下注射器，将液体注入容器内计量或送检验，欲作细菌培养时，无菌试管口应先用酒精灯火焰消毒，注入抽出液体，用棉球塞好。
根据需要抽液完
毕后可注入药物。
图4-2 三通活塞模式图
6•穿刺完毕后，左手食指与中指固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。
7.整理用物。
四、注意事项
1•操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。
2•严格遵守无菌操作规程，避免胸膜腔感染。
3•叮嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时可让患者以手示意。
4•若使用三路活塞时，穿刺前应检查其通、闭方向，以便正确使用。
5•有靠近纵隔、心脏和大血管附近的局限性积液、积脓者；有严重肺气肿、肺大泡者；
有增大的心脏、肝、脾附近穿刺者，应严格谨慎穿刺。
6•—定沿下位肋骨的上缘进行穿刺，以免损伤肋间神经、血管。
避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
7.操作中要防止空气进入胸膜腔。
进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。
&若开始抽出新鲜血性液体，应疑为误伤血管，则稍行退针，改变进针方向或拔出穿刺针改变穿刺部位。
9.操作过程中应密切观察患者的反应，如出现持续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，
或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止操
作，并皮下注射0∙1 %肾上腺素0∙3〜0.5ml ,或进行其他对症紧急处理。
10•一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50〜IOOmI即可；治疗性抽液首次不超过
600ml ,以后每次不超过IOOOmI ,以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸，
每次尽量抽尽。
疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细
菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞，为提高阳性检出率至少需IOOmI ,并应立即送检，以免细
胞自溶。
创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血、输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
11 •对脓胸患者，抽脓或冲洗时，避免将脓液带入胸壁造成感染。
12.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。
具体操作：于抽液5OO〜12OOmI后，先用利多卡因15Omg
+生理盐水5OmI注入胸腔；尔后将药物（如米诺环素5OOmg）加生理盐水2O〜3OmI稀释
后注入。
嘱病人卧床，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布，24h后穿刺抽液。
如用
粗套管针穿刺安置胸液导管，则在适当排减胸液后注入上述药物，24h后接持续吸引装置，在11〜3OmmHg负压下持续抽吸24h ,直至每日引流量V 15OmI为止。