糖尿病随访管理计划

糖尿病随访管理计划

（1）慢病医生定期（一个月一次）对辖区内已经建档的社区糖尿病患者随访记录进行自查，如到本月需要随访而未随访的，应及时进行随访，电话随访为主，预约下一次随访时间，对患者进行合理的用药指导、健康建议及其他治疗方法。

（2）定期（一个月一次）对随访情况进行小结，并计算随访人数和规范化管理率，如规范化管理率不达标，应查找原因，改进工作。（3）定期（一个月一次）对辖区内死亡名单进行排查，如发现死亡名单内有已经建档的社区糖尿病患者，需从糖尿病名单中删除该患者信息，并将纸质档案分类存放。

（4）随访过程中，如有失访，应进行统计，对失访原因如电话错误，应及时从其他途径获取正确电话号码，以便日后进行随访，患者不配合随访的，做好记录。

（5）慢病医生每季度对糖尿病患者随访工作进行总结和效果评价。

2013年1月5日