出院病历排序

出院病历排序

一.住院病案首页

二.住院证

三.入院记录

四.病程记录（顺序排）

1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班

记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录

2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、

产后观察记录、阴道接生器械清点记录单

3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估

表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录

4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表，

血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）

5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录

五知情同意书和各类评估表

1. 医患沟通记录单；

2. 输血治疗同意书、输血申请单；

3.有创诊疗操作知情同意书、

4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化

治疗知情同意书，

5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗

同意书，

6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书

7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书

六会诊记录

七病危（重）通知书

八辅助检查报告单（顺序排）

1. 病理报告单

2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）

3.常规心电图、动态心电图、动态血压

4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）

5.血糖监测记录单

九体温单（按日期顺序排）

十长期医嘱单（按顺序排列）

十一临时医嘱单（按顺序排列）

十二临床护理记录单（按顺序排列）

1. 手术记录单

2. 首次护理记录单

3. 护理记录单（按顺序排列）

4. 待产记录

6.其他护理单（输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单，跌倒护

理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单）

7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表

8.护理宣教等记录。

9.各种证明（外院有关病情摘录资料、外单位来信、来函、死亡医学证明）等

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则

第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归

档以后形成病案，

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可取分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构

医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立

第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历

标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编

号均能对病历进行检索。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试

行）》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手

术安全核记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访

视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、

死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、

会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学

影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记

录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术

后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论

记录、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、

病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资

料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

第三章病历保管

第十条门（急）诊病历原则上有患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定

代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查结果及时交由患者保管。

第十二条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查结果后24小时内，将检查结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每

次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。

第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。银医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负

责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时

内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保

存、管理。

第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅与复制

第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的

部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方