下颌角手术解剖

下颌角手术解剖

参考文献略，无抄袭之意，望原作者见谅，仅在此作一总结，与各位战友共享。

一．下颌角区域的解剖[1]：

1 血管：

1）面动脉：起自颈外动脉，经下颌下腺后上方的面神经沟后，至咬肌前缘处，绕下颌体下缘至面部。面静脉与面动脉伴行，走行在面动脉的外侧。面动、静脉在下颌骨下缘水平距下颌角(30.06±4.25)inm、(27.55±4.02)mm；

2）下颌后静脉：由颞浅静脉和上颌静脉于下颌骨颈的后方汇合而成，几乎平行于下颌骨升去后缘走行，穿入腮腺。穿出腺腺下极后，绝大部分分成前后二支，前支向前下走行注入面静脉，后支与耳后静脉汇合成颈外静脉。下颌角越往后下突出，下颌后静脉与下颌角距离越近。下颌后静脉距下颌骨升支后缘(3.00±0.56)mm，距下颌角(12.20±1.09)mm。

3）咬肌动脉：从上颌动脉（颈外动脉平下颌颈高度分成颞浅动脉和上颌动脉）分出，经下颌切迹穿入咬肌与下颌支之间形成的咬肌间隙，从深面进入咬肌。有同名神经与之伴行。

4）下牙槽动脉：从上颌动脉分出，经下颌支内面的下颌孔入下颌管，分去进入下颌骨、下颌牙及牙龈，并有同名神经与之伴行，终支出颏孔后更名为颏动脉和颏神经。

2 神经：

1）下颌缘支：有1-2支，多为1支。若为1支，则在下颌骨下缘之上走行，若为2支，则1支在上、1支在下，最低距下颌骨下缘不超过1.2cm。下颌缘支从颈面干发出后，均经过下颌角上方和咬肌后缘处，在咬肌前缘跨过面动脉，跨越面动脉的位置较恒定，距下颌骨下缘(6.93±0.42)mm支配降口角肌、降下唇肌及颏肌。面神经下颌缘支出腮腺位置距离下颌角(10.36±0.41)mm。

2)颈支：恒为1支。从腮腺下缘穿出，经下颌角后方(9.92±0.40)mm，在颈阔肌深面行向前下方，分支支配颈阔肌。

二．临床意义：

口内切口法：下颌骨升支前缘向前沿前庭外侧粘膜向前至第1前磨牙做切口，长约4.5-5cm，距牙龈缘粘膜0.5-1cm以利缝合。垂直切开，直达骨膜，沿骨膜下剥离，剥离至下颌角处用纱布垫在剥离器下面慢慢向下内用力，钝性剥离开下颌角内侧的翼内肌止点。标记截骨范围：把下颌骨升支前缘向下的延长线与下颌骨下缘的交点设为A点；咬合平面的平行线与下颌骨升支后缘的交点设为B点；原下颌角设为C点；新的下颌角设为D点。在A、B的连线上设置一条垂线，经过C点。在垂线上距C点约1～2cm（小于1cm截骨没多大意义，大于2cm易损伤其中的下牙槽动脉及神经）处,确定D点。用摆动锯在A、D、B三点之间弧线截骨或用钻凿钻孔截骨[2]。

升支后缘出血主要是咬肌动脉出血：原因是在切除部分咬肌时，将中层切除

过多并过于靠上方，或剥离时导至咬肌动脉被切断后回缩至后上方，出血点不易被找到，反复止血不成功引起大量失血，多可达1500ml以上。

咬肌动脉深支出血处理——先用纱布填塞出血部位后，仔细检查周围有无出血或较多渗血，保持视野清楚，用手在深支后缘外部适当加压而后拉出填塞纱布，找到出血位置。钳夹或电凝止血，由于咬肌动脉直径较粗（1.3mm）所以出血较猛，止血时避免反复多次找不准出血点的无效操作。

下颌下缘出血主要是面动脉出血：原因是下颌下缘剥离不充分，操作中未对面动脉进行有效的保护，操作中致使断裂的动脉近端退缩到下颌后缘，不易被找到，反复止血不确切造成大出血。

面动脉断裂处理相对简单，先用左手在下颌缘外面压迫出血位置，用弯止血钳将下颌缘深面后缘的软组织夹持住向前外侧提拉，将断端提至手术视野内，松开左手观察断端出血的准确位置，止血。

术中需准确判断血管位置，剥离截骨腔隙时保持在骨膜下进行。一定要用钝性剥离器，恰当的使用下颌下缘剥离器与下颌后缘剥离器，截骨时，用深反角拉钩牵拉升支后缘，用以保护咬肌中动脉深支及深部软组织，用直角拉钩，牵拉下颌下缘面动脉位置，保护其术中不被损伤。

鉴于血管与下颌角的关系，手术操作宜在下颌角前2cm，下颌角后1cm内较安全[1]。