创伤疼痛与止痛讲解

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常规诊疗的痛苦
• 胃镜检查—插镜不适>检查时，不适为主，疼痛NRS4-5分
• 肠镜检查—检查不适>插镜时，疼痛为主，NRS6-8，检查 后痛NRS3－5
• 人工流产术—人流综合征、术后宫缩痛NRS4－8
• 经阴道取卵— 卵巢的机械刺激、宫缩痛 NRS4－6
• 气管镜 —呛咳、咽痛 NRS3－5
无痛是人的基本权利
多发伤的救治
早期 中期 晚期
抢救生命 复苏 损伤控制手术 镇静镇痛！

确定性手术 防治MODS 和感染

矫正、治 疗各种后遗 症和畸形 康复

现场初步判定伤情程度的四个指标
• 脉搏>120次/分或< 50次/分； • 呼吸>30次/分或<10次/分； • 意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。 • 血压<80mmHg；
言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。
•
按ABCDEF顺序检查：
A：Airway—气道：保持气道通畅 B：Breathing—呼吸：是否正常
n张力性气胸—穿刺抽气减压、闭式引流
n胸壁开放伤口—加压包扎 n连枷胸—胸壁或肋骨固定
三、创伤疼痛的发生机理
疼痛(pain) 疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在 的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、 心理活动 国际疼痛学会(IASP)(1986)：疼痛是由实际的 或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感 经历 争议：生理和心理因素 如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织 损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可 能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗
骨盆骨折 脊椎创伤
上肢 下肢 软组织损伤
伴有后腹膜血肿所致休克 脊椎骨折并神经系统损伤。
肩胛骨或长骨骨折 长骨骨折 伴有广泛的挫伤、出血
两个概念区别
复合伤——两个或两个以上致伤因素同时或相继遭 受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单 一的,也可以是多部位、多脏器的(原子弹爆炸所致 的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多 部位多脏器损伤是最典型的复合伤。) 多处伤——同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤, 单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词， 必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、 “多发骨关节损伤”等。
E：Exposure—充分显露 F:Fracture—骨折
现场急救处理
第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 • 解除窒息、疏通气道， • 制止大出血， • 解除心包填塞， • 封闭开放性气胸和引流张力性气胸， • 解除过高的颅内压。
按Crash plan顺序检查：
• • • • • • • • • C=cardiac（心脏） R=respiratory（呼吸） A=abdomen（腹部） S=spine（脊柱） H=head（头颅） P=pelvis（骨盆） L=limbs（四肢） A=arteries（动脉） N=nerves（神经）
和护士将其作为生命体征进行治疗...
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面临的问题
• 意大利20家医院4523例患者：在调查时的疼痛患者轻度 疼痛21.7%，中度疼痛22.9%，重度疼痛46.7% • 德国一家教学医院561例患者,在调查时的疼痛患者比例 为50%，其中85％为中重度疼痛 • 西班牙15家医院1675例患者的调查显示：疼痛患者比例 为48.5% • 中国？？
（二）现代创伤的特点
高能 高速 群伤多 多发伤多 在创伤病人中多发伤约占50%
注意:
表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但 仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤
受伤部位
颅脑损伤 颈部损伤 颜面损伤 胸部外伤 腹部损伤
损伤脏器
颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折 颈椎损伤（不论有无神经损伤） 开放性骨折伴大出血 气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、 心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折） 腹腔内脏器损伤
疼痛的发生
大脑皮层
传入
脊髓
疼痛的发生
疼痛
大脑皮层 调制 传入 背角 脊根神经节 外周神经元
伤害感受性疼痛 （炎症性） 神经病理性疼痛
脊髓
外周伤害感受器
损伤
疼痛的发生
中枢
疼痛
大脑皮层 调制 传入 背角
伤害感受性疼痛 （炎症性） 神经病理性疼痛
外周
血脑屏障 脊根神经节 外周神经元
脊髓
外周伤害感受器
2001年在悉尼召开的第 2届亚太地区疼痛控制学术研讨会 提出：消除疼痛是基本的人权
消除诊疗过程中的痛苦是麻醉学科的基本任务
心理上的愉悦和无痛苦 医护人员的良好态度和就医环 境；
生理上的愉悦和无痛苦 的无痛苦化服务
完全依赖于麻醉专业所提供
二、创伤的常见原因及特点
（一）创伤的常见原因 1.交通伤 交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创 伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、 多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。 2.坠落伤 随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通 过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、 骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。
4．收缩血压
＞90mmHg为4分 70～89mmHg为3分 50～69mmHg为2分 0～49mmHg为1分 无脉搏为0分
格拉斯哥（GCS）昏迷计分法
• • • • • • • • • • • • • • 项目 睁眼反应式 自动随意 遵嘱完成 疼痛刺激 根本不能 计分 4 3 2 1 项目 运动反应 可遵嘱运动肢体 对疼痛有目的运动 疼痛回缩肢体 疼痛屈曲反应 疼痛过伸反应 疼痛刺激无反应 计分 6 5 4 3 2 1
损伤
四、创伤疼痛的镇痛
(一)创伤疼痛的镇痛原则 正确判断病情和疼痛程度。 根据病情(创伤部位、疼痛程度、患者全身状况、 对镇痛药的反应以及不同镇痛药的药理特点)选择镇痛 方法。 镇痛治疗同时，尽快去除致痛病因。
1.颌面五官创伤 确诊未并发颅脑创伤。 局部神经阻滞。 麻醉性镇痛药与神经安定药，如静注或肌注度冷丁， 或和用非那根或氟哌啶)。 疑有气道梗阻应注意气道开放。 2.颅脑创伤 颅脑伤病情多危重且变化多端，意识往往是反映病情 轻重的重要客观指标之一。 在闭合性颅脑伤诊断未明确前，应避免使用强效镇痛 剂和镇静剂。
调制 传入
背角 脊根神经节
选择性COX-2抑制 剂抑制外周炎症
外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生 镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
损伤
外周伤害感受器
1．镇静药 (1)地西泮 又称安定，不溶于水，刺激性较强， 肌肉或静脉注射可引起疼痛，且局部静脉炎发生率较 高。 (2)咪唑安定 在体内生理性pH条件下，其亲脂性 碱基释出，能迅速透过血—脑脊液屏障。肌肉注射后 容易吸收，静脉注射对局部刺激作用轻微。 (3)氟哌利多 又叫氟哌啶，有很强的镇静、镇吐 作用，可增强巴比妥类和镇痛药的效应。静注后5-8分 钟生效。氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪200倍， 氟哌啶醇的3倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。但不产 生遗忘也无抗惊厥作用。 (4) α2受体激动剂：可乐定，右咪托咪定
3.机械伤 机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损 伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨 折。 4.锐器伤 伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致 内脏或大血管损伤，出血多。 5.跌伤 常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和 髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。 6.火器伤 一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器 官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。
6.四肢创伤 四肢损伤时的疼痛较剧。全身情况允许，应尽早行疼 痛治疗。 创伤范围较小和疼痛较轻者可口服非阿片类镇痛药。 疼痛较重可给予吗啡5～10mg或其他强效麻醉性镇痛 药。 可适当伍用安定、异丙嗪等镇静剂。也可在创伤部位 行局麻药区域阻滞。
(二)创伤疼痛治疗方法
创伤疼痛治疗方法
非药物治疗
药物治疗
C：Circulation—循环
n血压估计—桡动脉搏动—80mmHg
—股动脉搏动—70mmHg —颈动脉搏动—60mmHg
n毛细血管充盈—评价组织灌注—正常<2秒 n大出血—手指、敷料加压包扎
D：Disability—神经系统障碍
瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫 与截瘫？ 发现危及生命的重要损伤， 固定、平卧长硬板、颈椎固定
创伤评分
1、昏迷评分GCS评分
14～15为5分 11～13为4分 8～10为3分 5～7为2分 3～4为1分
2．呼吸频率
20～24为4分 25～35为3分 ＞35为2分 ＜10为1分 无为0分
3．呼吸困难
无为1分 有为0分
5.毛细血管充盈 上述5项相加为创 伤评分，低于12分者 生存率很低
正常为2分 延迟2秒以上为1分 无为0分
3.胸部创伤 胸部创伤后痛，可行局麻药神经阻滞，并口服非麻 醉性镇痛药。 若疼痛剧烈，可静注吗啡2．5～5mg。 如有广泛性肺挫伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当 镇痛，吸入湿化氧气，支气管内吸痰等。 严重呼吸困难者应尽旱开放气道，呼吸机辅助呼吸， 此时可合用麻醉性镇痛药。
4.腹部创伤 腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展 的重要指标，在腹部创伤确诊前一般禁用麻醉性镇痛 药，以免掩盖症状和体征造成误诊。 确诊后手术前可予以麻醉性镇痛药如吗啡或哌替啶等 治疗。 5.脊柱脊髓创伤 脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用 局麻药区域阻滞即可。 如伴有高位截瘫，不用麻醉性镇痛药及对心血管系统 有影响的镇痛药。
（三）多发伤的特点
(四)多发伤的救治
诊疗模式 由平时的诊断→治疗， 转变为抢救→诊断→治疗 急救时应先防治休克，保持呼吸道通畅， 对伤口包扎止血，并进行伤肢固定，将伤员 安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理， 开放性伤口要及时行清创术。 创伤可以根据发生地点、受伤部位、受 伤组织、致伤因素及皮肤完整程度进行分类
局部用药
患者教育 物理疗法 放松疗法 分散注意力
外用药物（乳剂、 膏剂、贴剂） 封闭疗法
全身用药
辅助用药
非甾体 阿ห้องสมุดไป่ตู้类 复方镇痛药
镇静药 抗抑郁药
自我行为疗法
抗焦虑药
肌松药
创伤后剧痛需要良好的止痛，尤其是骨关节损伤的疼 痛较软组织损伤者剧烈。疼痛不仅使患者痛苦，而且增加 并发症，影响康复。早期实施镇痛非常重要 常用的镇痛方法有： 1、全身应用镇痛镇静药 对于诊断明确的全身创伤性患者，在生命体征平稳的 前提下，可给予一些对循环呼吸影响小的镇静镇痛药物。 如：曲马多100 mg，口服或静脉给药用以镇痛，咪唑安定 5-10mg ，肌肉注射，用以镇静，氟芬合剂 (1ml 含氟哌利多 2.5ml和芬太尼0.05 mg)用于神经安定镇痛等 吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地左辛等
(1)．上肢的区域阻滞镇痛 1)肌间沟入路臂丛阻滞 2)锁骨上入路臂丛阻滞 3)腋路 4)尺神经阻滞 5)正中神经阻滞 6)桡神经阻滞 (2)．下肢的区域阻滞镇痛 7)肌皮神经阻滞 1)腰神经丛阻滞 2)骶神经丛阻滞 3)股神经阻滞 4)股外侧皮神经阻滞 5)闭孔神经阻滞 6)隐神经阻滞 7)踝关节阻滞
(三)实施早期镇痛常用药物
中枢性镇痛药 非甾体类药物(NSAIDs) 甾体类抗炎药 细胞膜稳定药 B族维生素类 三环类抗抑郁药等
甾体类药物 作用于外周伤害性感受器降低其对伤 害性刺激的敏感性 局部麻醉药 作用于传入神经通路 阿片类药物 作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体
疼痛
选择性COX-2抑制剂抑 制中枢COX-2活性降低 术后痛觉敏化
2、局部麻醉 早期镇痛以局部麻醉为主，优适用于小创伤及危 重患者。局部麻醉是利用阻滞神经传导的药物，使麻 醉局限于躯体的某一局部 感觉神经被阻滞时，局部的痛觉及感觉被抑制或 消失； 运动神经被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松 。这种阻滞是暂时和完全可逆的，对循环和呼吸几乎 没有影响 根据局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分为：表 面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经阻滞、 神经节阻滞、静脉局部麻醉
创伤疼痛与镇痛
—、创伤疼痛基本含义
机械因素引起人体组织或器官的破坏 创伤局部表现：伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱 位时有畸形及功能障碍 严重创伤：可能有致命的大出血、休克、窒息及 意识障碍 创伤与疼痛：
疼痛：第5大生命体征
美国疼痛学会主席James Campbell博士指出：...如 果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将 会有更多的机会得到合适的治疗。我们需要培训医师