创伤性疼痛处理

创伤急性疼痛治疗

急性创伤时机体处于高度应激状态,患者可能因为焦虑\兴奋等因素而使一般镇痛药物效果不佳,一般需要使用强效的镇痛药物或者神经阻滞等才能奏效.

一、治疗创伤疼痛的原则：

1、正确判断病情

2、根据病情、创伤部位、疼痛程度、全身情况、镇痛药特点选择、制定镇痛方案。

3、镇痛治疗的同时，尽快去除病因，治疗创伤。

二、要点:

1、不能延误诊断和原发疾病的治疗,尤其复合伤情况.

2、早期、足量、多模式进行镇痛干预，减少中枢敏化和后遗神经病理痛。

1、头颅、颌面部创伤镇痛原则：颅脑损伤病情危重并且变化多端。在闭合性颅脑损伤明确诊断前，避免使用强效镇痛药和镇静剂。颌面部创伤明确不复合颅脑损伤，可使用神经阻滞、麻醉性镇痛药如：度冷丁和非那根合剂、度冷丁和氟哌啶合剂2-4ml。怀疑有气道阻塞等呼吸系统功能障碍则改用安定、强痛定或者曲马多。能够配合口服药物，可以使用及通安、泰勒宁等药物。

2、胸部创伤镇痛原则：无肺损伤的创伤性疼痛，可以使用局部神经阻滞，加用口服非麻醉性镇痛药物。如果疼痛剧烈，可静注吗啡2.5-5mg。循环稳定亦可考虑PCEA，药物配置略。伴有肺损伤无明显呼吸功能障碍患者同样可以采用上述镇痛措施。伴有广泛的肺损伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当镇痛，吸入湿化氧气，吸痰等。严重呼吸困难者则尽早行气管切开，呼吸机辅助呼吸，可应用麻醉性镇痛药物。

3、腹部创伤镇痛原则：腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标。在明确诊断前禁用麻醉性镇痛药物，以免掩盖

症状和体征造成误诊，耽搁病情。确诊需要手术前可以使用吗啡、芬氟合剂等进行镇痛处理。无恶心、呕吐等胃肠道症状的单纯腹部软组织挫伤，服效用非甾体药物果较佳。病情严重者可以局部神经阻滞，或者加用麻醉性镇痛药物。

4、脊柱、四肢创伤后疼痛治疗原则：脊柱损伤一般疼痛较轻，口服非甾体镇痛药物，或者局麻药物区域阻滞即可。如果伴有高位截瘫，则不用麻醉性镇痛药物或者对心血管有影响的药物。四肢、关节创伤后导致的剧烈疼痛和精神紧张、失血是造成严重性休克的主要原因。这种情况下，要尽早、有效的进行镇痛处理。创伤范围较小的，口服非甾体药物或者曲马多等即可。并根据患者精神状态，适当使用安定、异丙嗪等镇静剂。进行创伤部位的神经阻滞，能够有效减轻后遗疼痛的发生，有条件者建议执行。

严重骨折、关节脱位，深部组织损伤伴有剧烈疼痛的，如果没有颅脑损伤、胸腹联合伤，可以给与吗啡5-10mg或者其他强效麻醉性镇痛药。如果一般情况较差，则考虑进行周围神经阻滞或者神经丛阻

滞。

据统计，除心脏、肿瘤外，创伤患者居第三位。在美国，意外性创伤是45岁以下青壮年死亡的主要原因。严重创伤或复合伤患者往往需要尽快对其病情进行正确评估，并立即进行麻醉和手术。

有些患者在事故现场、急诊室或手术前，麻醉医师不仅要处理呼吸和循环方面的各种紧急情况，而且需要给予合适的镇痛镇静治疗，

以求患者合作进行必要的检查和处理；在接受非手术治疗的创伤患者，其镇痛措施在治疗过程中则显得更为重要；早期镇痛治疗也有助于减轻对严重创伤的应激反应，提高患者的治疗效果。

但是镇痛措施在创伤患者的应用历来十分受限制，因为疼痛治疗有时可影响对病情的正确诊断。另外镇痛措施选择不当也可引起严重不良后果如呼吸抑制、低血压等，在事故现场及时处理有困难。因此严重创伤患者的镇痛治疗是麻醉医师必须面对和常常遇到的棘手问题之一，其应用必须权衡各方面的利弊。

创伤程度的分级

依据组织损伤的程度，威胁生存和刺激体内变化的特性，以及创伤发生的时间和最大内环境平衡张力消失相隔的时间来分三级。

（一）第一级¾阈性刺激不同的刺激可促使机体产生不同的内分泌与代谢反应。在一定的阈强度以内，反应是不显著的；超过机体能够承受的刺激阈，将产生相应的反应。一般的恐惧、疼痛、寒冷、疲劳等非组织创伤性应力只会产生较轻或暂时性（一过性）反应。轻度组织创伤、麻醉、药物使用、固定、饥饿等可引起较明显的内分泌活动，以及碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质的代谢改变。一般可

以自行调节复原。

（二）第二级¾威胁性挑衅

这种程度的刺激将危及机体的内环境，反应也较剧烈，例如组织的广泛性损伤、血液和血浆的丧失、液体潴留、创伤、创伤性水肿、

缺氧、酸中毒等强大刺激将引起水、电解质的潴留，周围血管收缩和心动过速。经治疗后，可以复原；如果治疗不适当或延迟，则将进入休克状态，甚至可因缺氧或酸中毒而引起心脏停搏。

（三）第三级¾组织杀伤性创伤

这种强烈的刺激可促使组织变性，从而加速机体代谢变化的速度，伴有组织溶解。例如极其严重的组织创伤、侵袭性脓毒性感染、原发性组织坏死，以及长时期血流缺乏的休克，均将加速机体的消耗。细菌和坏疽组织的毒素进入体液，使远离创伤部位的主要器官，如肝、脑、肾遭受威胁，加深内环境稳定的张力。•经过治疗一般也难复原。

在创伤后的不同时相，机体的疼痛特征也具有明显不同。在损伤相，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，创口和组织移动、体位不当等均可使疼痛明显加重，患者精神和情绪常表现为兴奋焦虑状态，有防御反应。严重者伴有休克、虚脱、高热等全身症状。采用一般的镇痛药物治疗效果不佳，需应用强效镇痛药和神经阻滞等才能达到满

意的治疗作用。

在损伤患者的转折相，创口疼痛程度减轻，有内脏损伤患者，可表现有较为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧。患者常有复杂的精神情绪、心理变化，常表现为抑制状态。联合应用小剂量强效镇痛药、镇静药或非甾类抗炎药进行平衡镇痛，加上合适的体位和适当的组织固

定常能达到满意的镇痛效果。

在肌力恢复相和肥胖相，患者多表现为深部组织疼痛，来源于肌腱、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位。性质一般为持续性钝痛，不局限，患者只能笼统地诉说疼痛的部位。部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛。除需镇痛治疗措施外，其治疗往往需要包括病因祛除和心理疗法。

创伤后痛可诱发休克•

严重创伤产生的局部刺激常伴有剧烈疼痛，通过周围神经系统和交感神经系统而引起一系列反应，导致中枢神经亢进或抑制，交感神经亢进，肾上腺素分泌增多，表现为原发性或神经原性休克。

患者常出现兴奋、烦躁不安、惊恐、出汗、苍白、虚脱、呕吐、昏厥、低血压、心动缓慢或加速等，这都是一系列神经反射所致。这种现象有时很快恢复，有时可持续很长一段时间。

创伤后痛可引起应激反应综合症

创伤应力不仅影响血液循环。其所致的惊恐、疼痛、出血和感染等都可诱发出反射弧，导致中枢神经的刺激反应，主要是视丘下部至延髓内植物神经中枢兴奋，使迷走神经过度兴奋导致脏器血管痉挛，局部缺血、坏死、粘膜形成溃疡或出血；创伤或交感神经-肾上腺髓质系统大量分泌儿茶酚胺，更进一步加重内脏血管的收缩，促进局部

组织缺血缺氧。

应激反应综合症多见于颅脑损伤患者，但其他部位创伤也不少见。创伤后常见的应激反应多见于胃部，临床表现为伤后24h或几