预检分诊与致命性胸痛的早期识别

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胸痛患者分诊流程

胸痛的分诊流程
修订时间2016-06
胸痛是指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是一种主观感受。

胸痛是由炎症、外伤、肿瘤或其他理化因素造成的组织损失，刺激肋间神经，膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。

1、问诊要点：胸痛的部位、放射部位、性质、程度、持续时间及
伴随症状；有无外伤史。

2、分诊思路：
（1）危急指征：面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论何种病因、均属于危急状态，应平车送入抢救
室。

（2）有血流动力学的改变，如主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心肌梗死。

张力性气胸、心脏填塞、大量心包积液，病情
属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应送抢救室。

3、所有胸痛患者须在10分钟内进行心电图检查，由医生进行初步
诊断，排除致命性胸痛（急性心梗、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等）后可按Ⅲ级病情候诊。

参考资料：刘玉峰、李玉兰等，急性科护士工作手册，军事医
学科出版社。

1。

快速识别高危胸痛病人

快速识别高危胸痛病人胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位与轻重相一致。

一系列心脏的与心外的情况均可以导致胸痛或胸部不适，其中心源性胸痛大约占45%。

起源于浅表或局部的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐蔽，给诊断带来了不同程度的困难。

在基层医院或临床急诊工作中，首诊医师的任务是尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到与时救治。

威胁生命的胸痛快速处理环节临床上威胁生命的胸痛往往是心脏、肺和大血管病变所引起的疼痛，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、血胸等。

这些均属于应该进入医院快通道（绿色通道）处理的胸痛疾病。

急性胸痛病人的快通道有5条：1.病人反应：立即就诊？在家等待？2.社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人。

3.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。

4.救护车：快到、快识别、快处理、快送。

5.医院绿色通道畅通程度：比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉栓开始的时间（Door-to Needle time）小于30分钟，A-MI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊到位时间（Door-to-Balloon time）小于90分钟。

目前国内不同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延误有效治疗方面。

高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就诊者不在少数。

救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。

病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发达国家，增加了不必要的医疗负担。

因此对高危人群进行宣教、普与疾病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生服务中心紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环节。

急性胸痛病人处理和筛选流程社区医生接诊了急性痛病人后应该如何处理呢？如何筛选高危胸痛病人呢？原则上讲，任何原因的胸痛只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤冷），都应进入快通道。

胸痛的鉴别诊断和分级

针刺样
2（2%）
7（18%） 15（24%）
不典型
7（8%）
4（12%） 10（16%）
高危中危低危
42（50%）
15（40%） 20（32%）
危险因素分析
糖尿病有高危中危低危 χ2 P 71 35 70 8.05 0.003 无 19 5 3 有 41
高血压无 49
陈旧心梗有 71 27 73 3.42 0.06 无 19 12 1
心肌坏死标记物
意义

早期确诊AMI
在非典型症状的患者中发现可能的AMI
早期进行危险分层
快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义
心肌标记物升高及持续时间
标记物
肌红蛋白 cTnI cTnT MB-CK LDH
持续ST 段抬高 STEMI CK-MB 大于正常上限的2 倍胸痛<12h 胸痛>12h
ST 段不抬高
CK-MB 不大于正常上限的2 倍
直接PTCA 或者溶栓
抗栓治疗
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
冠状动脉造影
NSTEMI
UAP
选择性PTCA或者 CABG
LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂
静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐近性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 IV A 稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项
稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性
IV

B
可能非心肌缺血：低危

基层医院如何快速鉴别致命性胸痛

基层医院如何快速鉴别致命性胸痛摘要】急性胸痛是患者急诊住院的主要原因之一，尤其是急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层这三种致命性胸痛，其临床症状相似，如不能及时诊断及治疗，死亡率显著增高。

因此，研究急性胸痛的鉴别诊断具有重要意义，能否及时作出正确诊断将直接影响其治疗和预后。

【关键词】胸痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层多排CT【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0024-021.病史、临床表现、体格检查1.1 急性肺栓塞患者可有下肢深静脉血栓病史、下肢制动或外科手术史；晕厥是肺栓塞的一个极为罕见但非常重要的表现，症状发生率11%-19%，它反映了血流动力学储备的严重程度[1]。

其他病史及临床表现对上诉三种疾病无确诊意义，需要注意的体征是血压、心率，新出现的血管杂音以及肺部体征。

2.血清标志物检查2.1肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）在血液中4-6小时升高，但特异性、敏感性差。

肌红蛋白可更早检测到，但特异性更低，确诊价值有限。

肌钙蛋白（TnI/T）特异性、敏感性好，但主动脉夹层、急性肺栓塞导致的心肌损害也可出现肌钙蛋白水平增高。

D-二聚体测定，敏感度达92%，但特异度只有40%左右，因此测定的价值主要是排除，在高度敏感的含量测定中阴性结果可排除低或中等概率的肺动脉栓塞。

2.2 新型的诊断主动脉夹层标志物：1）平滑肌肌球蛋白重链，主动脉夹层发生最初几小时明显升高，持续24小时；2）可溶性弹性蛋白片段，特点是持续72小时以上，具有良好的阴性和阳性预测价值，可作为主动脉夹层的标志物之一；3）钙调理蛋白，主动脉夹层发生24小时内升高，阴性预测价值大，有待进一步研究。

但是上述检查在绝大多数基层医院尚未普及，所以对基层医院现实意义不大。

3. 心电图检查心电图检查是快速鉴别心肌梗死的最重要手段，优势明显，就诊几分钟即可完成，对急性心肌梗死诊断敏感性60%以上。

高危胸痛的识别

主动脉夹层的急救护理
• 1立即送入抢救室，开通绿色通道。 • 2绝对卧床休息，氧气吸入。 • 3强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂
量吗啡或冬眠治疗。 • 4建立静脉通路，补充血容量。
• 5降压:硝普钠和β-受体阻滞剂（降压迅速将收缩压降至<100～120mmHg。β受体阻滞剂减慢心率至60～70次／分）。
（UA（不稳定心绞痛）、AMI（急性心
肌梗死））
主动脉夹层
高危非心源性疼痛
张力性气胸肺栓塞胸膜炎
医务人员任务
• 1.首先识别出高危胸痛，快速纳入“绿色通道”。 • 2.（1）生命体征异常 • ①神志模糊和(或) 意识丧失 • ②面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压(血压
< 90/60 mmHg)③呼吸急足或困难、低氧血症 (SpO2<90%)提示为高危患者，需马上紧急处理。 • （2）生命体征平稳 • 详细询问病史，判断患者胸痛原因 • 3.临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛
急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤夹层动脉瘤 • 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。 • 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 • 5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
常见的高危胸痛
常合征
妥40mg口服可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or
rtPA）
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
STEMI（急性心肌梗死）急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间，达到下列质量标准：
首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果

急诊高危胸痛早期预警与危险性分层

18
胸痛的伴随症状

胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
测阴性，应在6－12h内复查
结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白
阳性可诊断心梗
33
不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南早期危险分层推荐
Class I

对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物
10-24 2-4
24-48 3-5
31
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
32
肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物
2007年ESC 指南
肌钙蛋白检测：应在60min内得到检测结果；如果初次检
6
在胸痛病人中ACS所占比例最高
急诊病人
诊断未明胸痛, 1631, 23% ECG疑诊ACS, 764, 11% 临床诊断 ACS, 2402, 35%

关于胸痛患者急诊预检分诊你有必要知道这些内容

关于胸痛患者急诊预检分诊你有必要知道这些内容胸痛是急诊中最为常见的急性症状，根据胸痛急诊病例的相关调查发现，胸痛患者来急诊进行治疗的病例大约占急诊总案例数的5%左右，并且导致胸痛的原因十分的多，要想治疗需要先了解引发胸痛的真实病因是什么，然而导致胸痛的病因有很多种，避免由于胸痛症状病因诊断错误而延误了患者的治疗时间，不同病因引发的胸痛，其临床危险性有着很大的差异，于是为了更好的治疗胸痛，为胸痛患者带来最为有效精准的治疗，在急诊开放了预检分诊，通过急诊预检分诊护士对于患者的胸痛进行相应的诊断，精准的发现引发胸痛的真实病因，正确判断胸痛症状的性质、病因、严重程度、治疗方案的预估等。

针对胸痛症状的不同病因来进行急诊预检分诊，首先将危险系数较高的疾病进行相应排查，例如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞以及食管损伤等，提升急诊治疗的效率。

大家对于胸痛患者急诊预检分诊有多少了解呢？引发胸痛症状的疾病有哪些呢？胸痛患者急诊预检分诊首先诊断的疾病有哪些呢？接下来针对上述问题进行相应的阐述，做好胸痛患者急诊预检分诊的相关科普工作，希望对于大家有所帮助！一、引发胸痛症状的疾病有哪些呢？（1）胸膜疾病：例如胸膜炎、气胸、肺部感染、肺梗塞、肺部肿瘤、食管疾患、纵隔肿瘤、心绞痛、心肌梗塞等。

胸膜疾病引发的胸痛症状主要和呼吸、咳嗽有关，患者在进行深呼吸或者咳嗽的时候胸痛的症状会加重，并大概率会伴随着一定程度的呼吸困难，大多数的胸痛症状体现在胸膜疾病患病的一侧位置。

（2）心血管疾病：例如心绞痛、心肌梗塞、心包炎等，心血管疾病引发的胸痛症状大多数集中在心前区和胸骨，胸痛症状体现为压迫性、堵闷状的疼痛感，一般情况下，胸痛症状会从心前区和胸骨的位置分散到左肩、颈部以及左臂内侧，随着心血管疾病越来越严重，可能会导致患者出现休克，甚至危及到患者的生命安全。

（3）胸壁疾患：例如胸壁的挫伤、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、皮炎、肌炎、肌间神经痛、带状疱疹、食道炎等，这些胸壁疾患都会引发胸痛症状，其中带状疱疹引发的胸痛症状是非常明显的，胸部非常明显的疼痛感，带状疱疹沿肋间走行，患上带状疱疹之后的1到2天会出现密集性小水疱。

胸痛的预检分诊

胸痛得预检分诊胸痛就是急诊很常见得急症,约占急诊总数得5％,其病因多种多样。

由不同原因所致得胸痛,其临床危险性有较大得差异,对急性胸痛患者作出快速得、正确得诊治就是急诊预检护士面临得严峻挑战,这不仅能保证高危患者得到及时救治,而且可防止漏诊、误诊、因此正确明辨胸痛得性质、找出胸痛得原因、分析胸痛得严重程度,对正确处理胸痛、判断预后非常必要。

急性胸痛最为重要得就是它为一些致命性疾病得临床表现,如急性冠脉综合症(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。

其中ACS在这些严重危及生命得疾病中所占比例最高,心肌梗死(ＡMI)得误诊率在3％～5％,主动脉夹层动脉瘤得发病率约0.5～1／10万人,如果误诊其死亡率超过90％。

PE得发病率大约７0/10万人,自发性气胸发病率 2.5~1８/1０万人,食管破裂发病率就是１2.５/１０万人。

一·起胸痛得原因常包括下述疾病:1。

胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。

2。

心血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞:肺动脉高压与心脏神经官能症等。

3.呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。

４、纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤,及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

5。

其她:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。

二·胸痛需要鉴别得疾病很多,其伴随症状多有提示意义,需要重点鉴别得疾病为急性冠脉综合征(ＡCS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、张力性气胸等高危疾病、1、AＣS(急性冠脉综合征)ACS包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevatｉon mｙocａｒｄial ｉnfarction,STEＭI)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevatｉon mｙoca ｒdial infａrctｉoｎ,NＳTＥMI)与不稳定性心绞痛(unstａble aｎｇina,UA)、其中,后两种类型统称为非ＳT段抬高型ACS(NＳＴE—AＣＳ)、典型得心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续2～10分钟,休息或含服硝酸甘油后3～5分钟内可缓解。

预检分诊和致命性胸痛的早期识别培训课件

Subjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资料。
Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象。
Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。 Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。
分诊技巧（二）--按病情严重程度本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。
反应、大小，是否相等。
皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等
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不同病人的评估重点
（1）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。
（2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况及有无出血。
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小结：
①急诊预检分诊对于急危重患者的及时有效救治，具有不可或缺的作用。
②国内分诊系统缺乏详细的分诊分级量表或分诊工具, 对急诊病人病情的正确判断，主要来源于分诊护士的临床经验，存在一定的医疗风险。
1.听清病人或陪伴者的主诉；
2.问清与发病或创伤有关的细节；
3.看清与主诉相符合的症状和体征及局部表现；
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分诊技巧
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不
分诊技巧（当之一处，）请联-系-S本人O或A网站P删公除。式
分诊时间2-5分钟
包括病情分诊和学科分诊

急诊高危胸痛患者的快速识别

急诊高危胸痛患者的快速识别急性胸痛是急诊内科常见急症, 占急诊内科患者的20％-30％[1]。

虽症状单一, 但特点多样,其病因及临床表现也错综复杂，临床危险性因病因不同差别很大，严重者可危及生命。

高危胸痛是指可能预示有严重不良预后的急性胸痛，主要包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、急性肺栓塞（PE）和自发张力性气胸等高危疾病，其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。

急诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断恰当的处理是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。

高危胸痛：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及时正确的处理极为重要。

（1）急性冠脉综合征：由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易造成心脏猝死的心脏急症。

常于过度体力活动、情绪波动、饱食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。

可出现心律失常、心源性休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。

体检时可闻及心脏杂音、第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。

ACS一旦确立诊断，应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治疗。

（2）主动脉夹层：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受压，可出现脏器供血不足的症状，类似“动脉栓塞”表现(脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及)；患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。

（3）急性肺栓塞：PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的PE 表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低氧血症、紫绀，甚至晕厥。

胸痛患者分诊流程

胸痛的分诊流程
修订时间2016-06
胸痛是指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是一种主观感受。

1、问诊要点：胸痛的部位、放射部位、性质、程度、持续时间及
伴随症状；有无外伤史。

2、分诊思路：
（1）危急指征：面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论何种病因、均属于危急状态，应平车送入抢救
室。

（2）有血流动力学的改变，如主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心肌梗死。

张力性气胸、心脏填塞、大量心包积液，病情
属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应送抢救室。

参考资料：刘玉峰、李玉兰等，急性科护士工作手册，军事医
学科出版社。

1 / 1。

急诊高危胸痛的初期预警与导致的危险性

19%
其它致命性疾病, 869, 12%
临床诊断 ACS, 2402,
35%
其它致命性疾病, 814, 18%
临床诊断 ACS, 2155,
49%
Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J.The health care burden of acute chest pain. Heart 2005; 91: 229–30.
处置Leabharlann 是目前急诊医生面临的巨大挑战
之一
急诊高危胸痛的初期预警与导致的危险性
在胸痛病人中ACS所占比例最高
急诊病人
入院病人
诊断未明胸痛, 1631,
23%
ECG疑诊ACS, 764, 11%
诊断未明胸
非致命性胸痛, 92, 2%
痛, 664, 15%
ECG疑诊ACS, 713, 16%
非致命性胸痛, 1291,
胸痛的特点
• 疼痛的部位， • 疼痛的性质, • 疼痛的时间及影响因素、缓解
因素 • 疼痛的伴随症状 • 既往史
急诊高危胸痛的初期预警与导致的危险性
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛
对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗非缺血性致命性胸痛进行特殊检查确立诊断
急诊高危胸痛的初期预警与导致的危险性
１．胸痛病史初步印象
胸痛问诊16项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，既往病史和类似发作史

胸痛患者的鉴别诊断与危险分层ppt课件

篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统
ACS心电图表现
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统
概述
胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位
疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。也能更好的减少不必要的医患纠纷。
胸痛的特点
胸痛病人多，约占年急诊量的5％胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大
如何快速、准确诊断是难点和重点
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统
其它原因带状疱疹胸壁肿瘤植物神经功能紊乱
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统
胸痛分类
发病情况：急性胸痛、慢性胸痛
危险程度：致命性胸痛、非致命性胸痛
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统

致命性胸痛的识别与紧急处理

紧急处理
第十六页，编辑于星期三：五点二十七分。
判断病情
1、胸痛 2、心力衰竭
3、呼吸衰竭？ 4、高血压
5、烦躁
以纠正心力衰竭为核心！
第十七页，编辑于星期三：五点二十七分。
急性心力衰竭处理流程
第十八页，编辑于星期三：五点二十七分。
详略
第十九页，编辑于星期三：五点二十七分。
原则
强心、利尿、扩血管
肩胛部放射，严重者有呼吸困难、甚至休克。
3、体征：皮下气肿、液气胸、胸膜炎、急腹症。
4、胸片：纵膈气肿、液气胸。 5、食管造影：泛影葡胺、碘油。 6、胸腔壁式引流：可见胃液、食物残渣。
第十页，编辑于星期三：五点二十七分。
需要的辅助检查— 总结
1、心电图、心电监护
2、动脉血气分析 3、血常规
病例特点
胸痛、胸闷、憋喘、双肺湿啰音。粉红色泡沫样痰（入院后）。高血压病史多年
第一页，编辑于星期三：五点二十七分。
急诊抢救室—目的
快速识别和处理致命性胸痛
第二页，编辑于星期三：五点二十七分。
常见致命性胸痛
心脏： ACS、急性心肌炎、急性心包炎、
急性心包压塞
大血管：主动脉夹层、肺栓塞
呼吸系统：张力性气胸
第二十页，编辑于星期三：五点二十七分。
一般处理
1、高流量吸氧
2、体位
10秒钟内完成！
第二十一页，编辑于星期三：五点二十七分。
药物治疗
第二十二页，编辑于星期三：五点二十七分。
吗啡是否可以应用
? 适应症：重症心力衰竭诊断明确，尤其伴有
呼吸困难和烦躁的病人。 ? 相对禁忌症：低血压、心动过缓、
? 诊断不明时：爆发性心肌炎？支气管哮喘？

致命性急性胸痛的诊断和鉴别

4、急性心肌梗死引起的肌钙蛋白升高，多存在短时间内的起落变化。而其他原因所致肌钙蛋白的升高起落变化不典型。主动脉夹层、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、肾功能不全、快速及缓慢性心律失常等均可导致肌钙蛋白升高，需与心肌梗死鉴别。
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三、辅助检查
• D-二聚体升高主要提示体内凝血及纤溶系统的激
断中。尤其用于发生冠心病或心血管事件风险中低危人群。
有研究显示，应用CTA作为筛查ACS工具，其价效比优于
无创心脏负荷试验。随着新的CT影像技术的开发，机架
旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度的大幅度提升，有望
成为急诊胸痛三联征（ACS、主动脉夹层、肺栓塞）一站
式筛查的有
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三、辅助检查
• 肌钙蛋白检测
1、已成为心肌梗死诊断的必要条件。 2、对就诊时肌钙蛋白正常者，仍需6 h或胸
痛后6~12h重复观察肌钙蛋白变化。
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三、辅助检查
肌钙蛋白检测
3、肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死，血管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死，非血管原因导致的心肌坏死称为心肌损伤。
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三、辅助检查
• 心电图检查 1、对于心电图典型的ST段抬高或压低的改
变易于识别。但需注意的是，心电图的改变一定要结合病史进行解读，避免“就图论图”。 2、就诊时心电图正常者，需入院6h或胸痛后 6~12 h复查心电图。如患者持续胸痛, 或需应用硝酸甘油缓解，应尽早复查心电图。
内容总结
致命性急性胸痛的诊断和鉴别。致命性胸痛有临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的特点。应高度怀疑ACS，尤其是既往高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠心病家族史的患者。尤其是具有长途飞行史、下肢静脉炎、骨折、手术后下床活动史、卧床、服用避孕药病史的患者。2、就诊时心电图正常者，需入院6h或胸痛后6~12 h复查心电图。D-二聚体阴性排除诊断价值高，阴性有助于除外急性肺栓塞