4高危急性胸痛及ACS早期症状识别

----功能性胸痛。
26
诊断思维的程序
体格检查要点
生命体征 皮肤 颈部
肺部 心脏 腹部
胸廓
下肢
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诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规； 腹部B超、心脏超声； D-dimer； 主动脉螺旋CT； 动脉血气； 冠状动脉造影；
大便潜血；
心肌酶学； ECG、X-ray；
ACS早期识别及诊断
• 老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 • 突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽； • 严重消化道症状无明显腹部体征者； • 突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现 者；
ACS早期识别及诊断
• 老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗 死 • 突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重 的心律失常、血压下降或休克者； • 突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或 牙痛而无相应局部病灶者；
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几种致命的胸痛
急性心肌梗死
症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐
加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；
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几种致命的胸痛
急性心肌梗死
病史：多有反复胸闷胸痛病史；
体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；
辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性
胸痛。通常持续数分钟至数天，
可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、
不能深吸气。
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急性胸痛的分类
预后的严重性：
•
□预后不良、可能致命的疾病：
• • • • • •
不稳定心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸（尤其是张力性气胸） 这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险 性很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的 唯一方案，因此需要尽快明确诊断。
的演变；
处理：冠脉再通治疗(UK、r—tPA、PCI)，基础治疗。
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，
常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极
点，可有晕厥；
病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或
Marfan综合症；
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征
加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；
病史：常有用力或屏气的病史；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；
处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。
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几种致命的胸痛
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕
厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内
脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋
传导到大脑皮质，产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传
入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相 应体表的痛觉
4
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病：
吞咽诱发：
----多见于食管及纵隔疾病；
运动后减轻：
----多见于心脏神经症；
23
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻：
----见于心绞痛；
转动身体疼痛加剧：
----见于脊神经后根疾病所致。
24
诊断思维的程序
伴 随 症 状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：
----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别；
肺栓塞； 大动脉夹层等；
31
诊断思维的程序
化 验 检 查
血、尿、便常规；
CK、CK-MB、TnT、TnI、
D-dimer；
其他：血气分析、电解
质、血糖、肝肾功能等；
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诊断思维的程序
胸痛急诊处理原则
快速排除最危险、最急的疾病；
不确诊的胸痛患者常规留观6h
30分钟以内：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉
夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛；
21
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
劳累、饮食、情绪激动诱发：
----多见于心绞痛、急性心肌梗死；
与咳嗽、深呼吸有关：
----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
19
诊断思维的程序
发 病 缓 急
骤然起病：
突然起病：
慢性起病：
--见于主动 脉夹层、气 胸、胸外伤 等；
--见于急性心 肌梗死、急性 肺栓塞、食管 破裂；
--见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
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诊断思维的程序
疼痛的时限
瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管
裂孔疝、功能性疼痛；
ACS误诊、漏诊原因
• 误诊主要原因 • 临床表现不典型； • 医生思路狭窄，缺乏足够的认识； • 过分依赖ECG结果；
ACS误诊、漏诊原因
ACS不典型临床表现
35.00%
30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%
ACS误诊、漏诊原因
防止误诊对策 提高对ACS各种表现的认识“尤其对不 典型ACS的认识； • 避免将临床思维局限于患者首发症状； • 动态观察患者心电图及心肌酶变化； • •
ACS早期识别及诊断
• • • • 胸痛的识别 胸痛可持续5-20 min； 舌下含服硝酸甘油有所缓解； 发作的频率、强度和持续时间均较稳定 性心绞痛重，且无规律性，较易引起心肌梗 死，甚至猝死；
ACS早期识别及诊断
发作时间的识别 在1天的任何时候都可能发生，但 最常发生在早晨 • 对于清晨发作的心绞痛尤应重视 • •
感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或
更久，硝酸甘油可以缓解：
体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；
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几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
处理： ----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心
律、症状变化；
----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹
林 )；
胸痛伴咳血：
----见于肺栓塞、支气管肺癌；
胸痛伴发热：
----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
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诊断思维的程序
伴 随 症 状
胸痛伴呼吸困难：
----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、

大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； ----见于食道疾病；
胸痛伴吞咽困难：
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：
心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、
膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；
放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉

夹层。
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诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛
阵发性发作性疼痛
刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛
结 论
详细询问病史、全面体格检查； 应注意心血管易患因素，重视鉴别诊断； 掌握心电图及心肌酶的动态变化； 对可疑ACS患者要重视心电图的追踪观察， 必要时反复做心脏标记物测定；
•
谢 谢！
61
46
几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底
部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；
处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。
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ACS早期识别及诊 断
有典型缺血性胸痛表现者，临床医师 多能早期确诊和治疗 临床表现非典型的ACS，其漏、误诊 率明显升高
ACS早期识别及诊断
诱因的识别 与生活行为方式及营养因素有很密 切的关系 • 如在发作前出现休息差、争吵等增 加心理负担的事件也应引起重视 • •
ACS早期识别及诊断
非典型ACS 常见于女性、老年、糖尿病及高血 压患者； • 非典型疼痛部位； • 无痛性心肌梗死； • 其他不典型的表现； • •
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诊断思维的程序
发 病 年 龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
气胸、心肌炎等；
中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉
夹层、胸膜间皮瘤等。
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、
心包炎、心肌炎、主动脉夹层；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、
冠心病、心绞痛： 急性心肌梗死：
急性非特异性心包炎
主动脉夹层
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肺 脏 疾 病：
张力性气胸
肺栓塞
肺炎
肺癌
6
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病：
胸膜炎
胸膜间皮瘤
肺癌累及胸膜
7
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 壁 疾 病：
肋软骨炎
胸壁神经病变
带状疱疹
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Biblioteka Baidu 急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
消化系统疾病：
胃食管反流病 溃疡
食道肌肉痉挛
胆囊炎
胰腺炎
9
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肌肉骨骼原因：
胸部包括许多肌肉、骨骼、
肌腱和软骨，任何一成分扭 伤和损失都会造成疼痛。
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
精神原因：
焦虑、抑郁、惊恐发作可引起
肌钙蛋白；
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诊断思维的程序
心 电 图
心律失常；
冠心病，心肌梗塞；
心包炎； 肺梗塞；等
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诊断思维的程序
X线检查（常规、CT、MR）
肺部炎症；
肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层；
心影大小及心脏搏动等；
30
诊断思维的程序
二维超声及血管多普勒
胆囊、肝脏、胰腺、
以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。
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诊断思维的程序
急性胸痛辅助检查的顺序
心电图
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质；
放射检查 二维超声及彩色多普勒
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诊断思维的程序
心电图的重要性
35
几种
致命的 胸 痛
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几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨
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急性胸痛的分类
预后的严重性：
•
□预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病
•
• •
返流性食管炎
肋软骨炎 带状疱疹
•
•
胸膜炎
心脏神经症等
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诊断思维的程序
诊断思维的程序
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诊断思维的程序
胸痛询问的清单
疼痛的部位和放射； 疼痛的性质；
疼痛诱发的因素；
疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
宜都市第一人民医院 胸痛中心
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急性胸痛的原因
2
急性胸痛的原因
胸痛的来源

胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带 状疱疹等；

胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；
腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；

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急性胸痛的原因
象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏
动，新发杂音；
辅助检查：
----UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
处理：
---① 降压：ACEI、CCB；
---② 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸
ACS早期诊断线索
原有高血压病史，突发原因不明的血压下降 者； 突发急性左心衰、休克、严重心律失常，晕 厥而原因不明者； 与饮食无关的上腹疼痛，恶心呕吐等消化道 症状，不能用消化道疾病解释者；
ACS早期诊断线索
表现为异位性疼痛．并在活动后加重或伴 有心律失常、心衰等，无其他原因可解释 者； 近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏 力或心律不齐者；