早期识别高危胸痛

如何识别高危胸痛一、分类：前提排除胸部外伤的基础上：1.高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP即不稳定性心绞痛、AMI即急性心肌梗死)、急性心包炎；2.高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、xx气胸、胸膜炎3.低危非心源性疼痛：按照部位分：颈部：颈椎病；胸部：非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、食道炎等；腹部：膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎等；4.低危心源性疼痛：心脏神经管能症：二、急诊常见疾病的胸痛特点1、带状疱疹：呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。

2、急性心包炎：分为纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎：心包渗出液约50ml~1L(正常＜25ml)纤维蛋白性心包炎：急性期纤维蛋白渗出，伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出，无明显液体渗出，俗称“干性心包炎”。

纤维蛋白性心包炎的表现：①胸痛，锐痛，亦呈压榨样，位于心前区，与呼吸、体位有关；②发热；③典型体征：心包摩擦音。

④X线检查对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；⑤EKG：干性心包炎时，各导联(avR除外)，ST段抬高，数日后回至等电位线上，T 波平坦或倒置。

心包有渗液时，QRS波群呈低电压。

渗出性心包炎：呼吸困难是心包积液时最突出的症状，尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服，每日3－4次，停药前应逐渐减量，以防复发。

必须排除原发病如结核等。

3、心绞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。

疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惊，迫使患者立刻停止活动。

疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。

疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。

发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。

心肌酶学无改变4、急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。

常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。

心电图和酶学检查有相应的特异性演变。

血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)；心电图注重：急性心肌梗死以病理可分为透壁性心肌梗死（Q波形心肌梗死）和非透壁性心肌梗死（无Q波形心肌梗死），心内膜下（非透壁性）心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段显著压低，但aVR导联有ST段抬高。

心肌三联（肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB）CK-MB 作为原心肌酶谱重要检测项目，因其具有较高的敏感性和特异性，一直以来被公认为是诊断AMI的“金标准”，在心肌细胞大量（严峻）受损时，于3h~8 h释放入血，8 h~24h达高峰，2 d~4 d恢复正常。

但由于它在骨骼肌损伤或其他原因造成血流灌注不足而升高，特异性有一定局限。

CTnI 是心肌特有的调节蛋白，对心肌损伤或坏死有极高的敏感性和特异性。

只要有少量心肌坏死，血中浓度就会明显升高。

CTnI具有很宽的时间窗，特异性良好，不受骨骼肌损伤、剧烈运动、肾病等影响［7］，是临床早期诊断的理想特异性指标［8］。

近几年来，海内外很多专家认为CTnI是心肌损伤的确诊标志物［9］。

本实验24 h时，敏感、特异性达100%5 d时，仍保持高敏感性。

因此对于不能及时就诊、未得到明确诊断的患者来说，CTnI是最佳指标。

对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI)的临床生化指标中，CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”，已广泛应用多年.随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性，CK-MB的地位都受到了严重挑战.cTn 被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”.5、急性胸膜炎多由感染所致，其中以结核性最为常见。

在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。

临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线四周，深呼吸或咳嗽时加剧。

可伴有咳嗽、呼吸浅快。

体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。

当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。

膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。

6、主动脉夹层血肿本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。

突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。

止痛药常无效。

虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。

可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群q头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异（健康人双侧肱动脉血压可不相等，二者之差可达10～20mmHg，一般以右上肢肱动脉血压为准。

q冠脉－急性心梗q肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血q肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰q椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明q颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕q支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难q食道迷走神经受压－吞咽困难q破入心包－心包积血、心包填塞、猝死q破入胸腔－胸腔积血、左侧多见q破入食道－呕血诊断手段：X线见上纵隔或主动脉影增宽。

UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的正确率９５％7、肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。

常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。

仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。

疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。

检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。

诊断手段D－二聚体初步筛选ECGSIQ3T3少见，V1-４ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。

选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。

8、自发性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。

弥漫性食管痉挛的症状胸部x线检查可确诊。

9、颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X线检查缺诊10、主动脉瓣病主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。

主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。

诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。

主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。

发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。

心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音。

超声心动图有助于诊断。

11、胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。

但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。

值得留意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。

12、心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见。

其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。

病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。

弥漫性食管痉挛的症状。

胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。

症状多出现于疲惫过后，而不在劳动或高兴的当时，作轻度体力活动后反感恬静；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效”。

患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。

心电图常表现为窦性心动过速，部分病人出现ST段压低或水平性下移，T波低平、双相或倒置，多在II、III、aVF或V4-6导联出现。

应在除外器质性胸痛的基础上诊断。

13、食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。

食管的胸痛和劳力无关。

三、胸痛其他的提示诊断依据：举例胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸膜、心包疾病抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病存在压痛－局部骨骼肌肉受累胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。

食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。

自觉性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。

胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。

肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。

主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。

原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自觉性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。

胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。

胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病xx：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）既往xx有无类似胸痛发作史或其他系统病史心源性胸痛的急诊评价方法病史、xx，检查技术12导ECG(动态观察)---心肌缺血(30%)ST抬高血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)CTNT是急性心肌缺血独立危险预告因子核素心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。