早期识别高危胸痛

如何识别高危胸痛

一、分类：

前提排除胸部外伤的基础上：

1.高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征（UAP即不稳定性心绞痛、AMI即急性心肌梗死)、急性心包炎；

2.高危非心源性疼痛：

主动脉夹层、肺栓塞、xx气胸、胸膜炎

3.低危非心源性疼痛：

按照部位分：

颈部：

颈椎病；

胸部：

非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、食道炎等；

腹部：

膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎等；

4.低危心源性疼痛：

心脏神经管能症：

二、急诊常见疾病的胸痛特点

1、带状疱疹：

呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。

2、急性心包炎：

分为纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎：

心包渗出液约50ml~1L(正常＜25ml)纤维蛋白性心包炎：

急性期纤维蛋白渗出，伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出，无明显液体渗出，俗称“干性心包炎”。纤维蛋白性心包炎的表现：

①胸痛，锐痛，亦呈压榨样，位于心前区，与呼吸、体位有关；②发热；

③典型体征：

心包摩擦音。④X线检查对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；⑤EKG：

干性心包炎时，各导联(avR除外)，ST段抬高，数日后回至等电位线上，T 波平坦或倒置。心包有渗液时，QRS波群呈低电压。

渗出性心包炎：

呼吸困难是心包积液时最突出的症状，尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服，每日3－4次，停药前应逐渐减量，以防复发。必须排除原发病如结核等。

3、心绞痛

疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惊，迫使患者立刻停止活动。疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。心肌酶学无改变

4、急性心肌梗死

胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)；心电图注重：

急性心肌梗死以病理可分为透壁性心肌梗死（Q波形心肌梗死）和非透壁性心肌梗死（无Q波形心肌梗死），心内膜下（非透壁性）心肌梗死：

无病理性Q波，有普遍性ST段显著压低，但aVR导联有ST段抬高。

心肌三联（肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB）

CK-MB 作为原心肌酶谱重要检测项目，因其具有较高的敏感性和特异性，一直以来被公认为是诊断AMI的“金标准”，在心肌细胞大量（严峻）受损时，于3h~8 h释放入血，8 h~24h达高峰，2 d~4 d恢复正常。但由于它在骨骼肌损伤或其他原因造成血流灌注不足而升高，特异性有一定局限。

CTnI 是心肌特有的调节蛋白，对心肌损伤或坏死有极高的敏感性和特异性。只要有少量心

肌坏死，血中浓度就会明显升高。CTnI具有很宽的时间窗，特异性良好，不受骨骼肌损伤、剧烈运动、肾病等影响［7］，是临床早期诊断的理想特异性指标［8］。近几年来，海内外很多专家认为CTnI是心肌损伤的确诊标志物［9］。本实验24 h时，敏感、特异性达100%5 d时，仍保持高敏感性。因此对于不能及时就诊、未得到明确诊断的患者来说，CTnI是最佳指标。对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI)的临床生化指标中，CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”，已广泛应用多年.随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性，CK-MB的地位都受到了严重挑战.cTn 被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”.

5、急性胸膜炎

多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。

临床特点为：

胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线四周，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。

当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。

膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。

6、主动脉夹层血肿

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。

突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。

虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。

可伴有其他系统的表现：

有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群

q头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异（健康人双侧肱动脉血压可不相等，二者之差可达10～20mmHg，一般以右上肢肱动脉血压为准。

q冠脉－急性心梗

q肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血

q肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰

q椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明

q颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕

q支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难

q食道迷走神经受压－吞咽困难

q破入心包－心包积血、心包填塞、猝死

q破入胸腔－胸腔积血、左侧多见

q破入食道－呕血

诊断手段：

X线见上纵隔或主动脉影增宽。

UCG

CT、核磁（MRI)

主动脉造影诊断的正确率９５％

7、肺栓塞

体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。

常有诱因：

心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤

肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。

仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。

诊断手段

D－二聚体初步筛选