高危急性胸痛及ACS早期症状识别
胸痛的鉴别诊断和分级
针刺样
2（2%）
7（18%） 15（24%）
不典型
7（8%）
4（12%） 10（16%）
高危 中危 低危
42（50%）
15（40%） 20（32%）
危险因素分析
糖尿病 有 高危 中危 低危 χ2 P 71 35 70 8.05 0.003 无 19 5 3 有 41
高血压 无 49
陈旧心梗 有 71 27 73 3.42 0.06 无 19 12 1
心肌坏死标记物
意 义
早期确诊AMI
在非典型症状的患者中发现可能的AMI
早期进行危险分层
快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义
心肌标记物升高及持续时间
标记物
肌红蛋白 cTnI cTnT MB-CK LDH
持续ST 段抬高 STEMI CK-MB 大于正常上限 的2 倍 胸痛<12h 胸痛>12h
ST 段不抬高
CK-MB 不大于正常上限 的2 倍
直接PTCA 或者溶栓
抗栓治疗
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
冠状动脉造影
NSTEMI
UAP
选择性PTCA或者 CABG
LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂
静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛 渐近性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 IV A 稳定型心绞痛：低危 需具备下列所有项
稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性
IV
B
可能非心肌缺血：低危
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
14
Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
15
Company name
倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
Company name
ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
21
Company name
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
22
Company name
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
急性胸痛的评估发现和诊断ACSbogl
ECG Findings in ACS
ECG Findings in ACS
5种方法在ECG诊断AMI
邻近2导联出现ST抬高对应导联ST段压低Q波与先前ECG比较（包括新发BBB）与20分钟后ECG比较
补充导联的作用
普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI右侧（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特异性降低7%用于下壁非诊断特异性改变时寻找细微的ST抬高，而非明显的用于帮助急诊决定去留最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI
100
10
1
0
Relative Marker Increase
Hours After Chest Pain Onset
Upper Reference Interval
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997.
增加AMI可能性
降低AMI可能性
向右肩臂放射
4.7胸膜性疼痛来自0.2向双肩臂放射4.1
体位性
0.3
与劳力有关
2.3
尖锐痛
0.3
向左肩放射
2.1
触诊复制
0.3
出汗
2.0
乳房下
0.8
恶心呕吐
1.9
与劳力无关
0.8
比以往的心绞痛或心梗更重
1.8
描述为压榨感
1.3
JAMA 2005:294: 2623-2629
急诊高危胸痛早期预警与危险性分层
18
胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。
胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度 换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂 孔疝－立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂， 如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性 胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
测阴性，应在6－12h内复查
结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白
阳性可诊断心梗
33
不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 患者的管理 2007年ACC/AHA 指南 早期危险分层推荐
Class I
对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标 志物检测 心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物
10-24 2-4
24-48 3-5
31
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
32
肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物
2007年ESC 指南
肌钙蛋白检测：应在60min内得到检测结果；如果初次检
6
在胸痛病人中ACS所占比例最高
急诊病人
诊断未明胸 痛, 1631, 23% ECG疑诊ACS, 764, 11% 临床诊断 ACS, 2402, 35%
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
01
根据患者的具体情况，医生会开具相应的药物进行治疗，如抗血小板药物、降脂药物等。
药物治疗
对于适合的患者，医生可能会采用冠状动脉介入治疗，以开通阻塞的血管，恢复心肌供血。
介入治疗
对于不适合介入治疗的患者，医生可能会采用冠状动脉搭桥手术进行治疗。
手术治疗
06
CHAPTER
结论
早期识别高危急性胸痛及ACS症状，可以及时采取有效治疗措施，从而降低患者的死亡率。
02
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状识别的重要性
早期识别高危急性胸痛及ACS症状有助于医生及时作出诊断，避免漏诊或误诊。
早期诊断能够为患者争取到最佳的治疗时机，提高治疗效果。
及时识别高危急性胸痛及ACS症状，可以迅速启动紧急治疗方案，降低患者死亡率。
早期治疗能够减少并发症的发生，进一步降低死亡率。
症状特征的深入研究
诊断标准的完善
治疗方法的探索
预防措施的制定
针对高危急性胸痛及ACS的早期诊断标准进行不断完善，以提高诊断的准确性和可靠性。
研究更为有效的治疗方法，以提高救治效果，降低死亡率。
研究制定针对高危急性胸痛及ACS的预防措施，以降低疾病的发生率。
THANKS
感谢您的观看。
早期识别和治疗能够减少胸痛及ACS对患者的生理和心理影响，提高患者的生存质量。
及时有效的治疗能够减轻患者的痛苦，避免长期并发症的发生，提高患者的生活质量。
03
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状
胸痛可由冠状动脉阻塞引起的心肌缺血或心肌梗死引起，也可由主动脉夹层、肺栓塞等严重疾病引起。
胸痛持续时间较长，若疼痛持续不减或逐渐加重，应立即就医。
4.89 高危急性胸痛识别(基层)
NSTE-ACS急诊处理
NSTE-ACS
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、
硝酸酯、β阻滞剂）
抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院
高危 行早期PCI
低危 早期无创负荷试验
临床特征
心电图 心脏标记物
可能缺血诱发的肺水肿、新出现或 年龄70岁以上 加重的二尖瓣反流、新出现或加重 的S3，低血压，心动过缓，心动过 速，年龄75岁以上
静息心绞痛伴心电图短暂性ST段变 心电图T波变化，病理性Q 正常或没有动态变化
化≥0.5mm，新出现或可能新出现 波或多个导联持续ST段压
的束支传导阻滞
张力性气胸
• 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
• 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出 现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
• 体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减 低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。
低<1mm
心脏标记物TnT或CK-MB升高
心脏标记物轻度升高
心脏标记物阴性
TIMI评分
项目
分值
1.年龄（≥65岁）
1分
2. ≥3个冠心危险因子（家族史、高血压、高胆固醇、1分
糖尿病、吸烟等）
3.已知冠心病（狭窄≥50%）
1分
4.1周内使用阿司匹林
1分
5.近期（≤24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP）1分
高危急性胸痛的识别
（针对基层医疗机构）
研究显示，人群中约 20%-40%的个体一生中 有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。
高危胸痛鉴别及处理方法培训小结
高危胸痛鉴别及处理方法培训小结胸痛是临床常见症状，其病因繁多，部分病因可能导致生命危险，因此对高危胸痛的鉴别及处理方法进行培训至关重要。
本文将对高危胸痛的鉴别及处理方法进行小结，以期为临床工作者提供参考。
一、高危胸痛的鉴别1.心源性胸痛：常见于冠心病、急性心肌梗死、主动脉夹层等疾病。
心源性胸痛通常表现为胸骨后或心前区压迫感、紧缩感，可伴有出汗、恶心、呕吐等症状。
2.肺源性胸痛：常见于肺栓塞、气胸、肺炎等疾病。
肺源性胸痛多表现为胸痛伴呼吸困难，严重者可出现发绀、呼吸衰竭。
3.胸壁疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等。
胸壁疾病引起的胸痛多表现为局部疼痛，无放射性疼痛，疼痛程度较轻。
4.食管疾病：如胃食管反流病、食管炎等。
食管疾病引起的胸痛多位于胸骨后，呈烧灼感，进食或服用抗酸药后可缓解。
5.神经源性胸痛：如神经根型颈椎病、胸椎间盘突出等。
神经源性胸痛多表现为放射性疼痛，疼痛程度时轻时重。
二、高危胸痛的处理方法1.确保患者安全：立即评估患者生命体征，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。
2.快速诊断：根据患者症状、体征及辅助检查，尽快明确病因。
3.紧急处理：针对不同病因采取相应紧急处理措施。
- 心源性胸痛：立即给予硝酸甘油舌下含服，同时进行心电图检查，必要时进行冠状动脉造影及介入治疗。
- 肺源性胸痛：紧急进行胸部CT肺动脉造影，明确诊断后给予抗凝、溶栓等治疗。
- 胸壁疾病：根据病因给予相应治疗，如肋骨骨折需固定胸廓，带状疱疹需抗病毒治疗。
- 食管疾病：给予抗酸药治疗，必要时进行胃镜检查。
- 神经源性胸痛：给予相应神经阻滞治疗，必要时进行手术治疗。
4.观察病情：密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
5.健康教育：向患者及家属普及胸痛相关知识，提高其自我防范意识。
总结：高危胸痛鉴别及处理方法培训小结旨在帮助临床工作者提高对高危胸痛的识别和处理能力。
在实际工作中，需根据患者具体情况，快速鉴别病因，采取相应处理措施，以确保患者生命安全。
胸痛的预检分诊
胸痛的预检分诊胸痛是急诊很常见的急症，约占急诊总数的5％，其病因多种多样。
由不同原因所致的胸痛，其临床危险性有较大的差异，对急性胸痛患者作出快速的、正确的诊治是急诊预检护士面临的严峻挑战，这不仅能保证高危患者得到及时救治，而且可防止漏诊、误诊。
因此正确明辨胸痛的性质、找出胸痛的原因、分析胸痛的严重程度，对正确处理胸痛、判断预后非常必要。
急性胸痛最为重要的是它为一些致命性疾病的临床表现，如急性冠脉综合症（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。
其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的误诊率在3%～5%，主动脉夹层动脉瘤的发病率约0.5～1/10万人，如果误诊其死亡率超过90%。
PE的发病率大约70/10万人，自发性气胸发病率2.5～18/10万人，食管破裂发病率是12.5/10万人。
一·起胸痛的原因常包括下述疾病：1.胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2.心血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。
3.呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4.纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5.其他:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
二·胸痛需要鉴别的疾病很多，其伴随症状多有提示意义，需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、张力性气胸等高危疾病。
1.ACS（急性冠脉综合征）ACS包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。
高危胸痛的鉴别诊断
自发性气胸
胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、 锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹 部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干 咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克， 但无全身中毒症状
胸部x线检查可确诊
54
气胸
分类：闭合性、交通性、张力性 症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽
表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发 绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍
急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为 V4R导联ST段抬高约半数在起病10h后消 失，易导致右心梗漏诊
ACS之AMI（7）
心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中， 部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭 借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高 危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院 观察
部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不 明显，一定要细心、慎重，以免漏诊
高危胸痛的鉴别诊断
胸痛病因
肺源性：肺栓塞，COPD， 自发性气胸，肺部炎症性 病变，肿瘤，外伤性气胸， 支气管扩张
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心源性：ACS，稳定型心 绞痛，心肌病，心肌炎， 二尖瓣脱垂，急性心包炎
胸廓：外伤骨折， 肋骨软骨炎，肋间 神经痛（带状疱疹）
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
胸痛持续时间
心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min 心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性
影响胸痛的因素
心绞痛：
诱发：用力或精神紧张时 缓解：含服硝酸甘油片
心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解 心脏神经官能症：运动时反而好转 心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧
SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q 波及倒置T波
中国基层胸痛中心认证标准(第三版)
中国基层胸痛中心认证标准第3版（中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会修订，2020年05月）中国基层胸痛中心是中国胸痛中心建设体系的重要部分，也是提高基层医疗机构心血管急危重症救治能力的有效手段，能够有效的提升急性心肌梗死的救治能力和效率。
但我国现阶段医疗资源分布不均，很多地区尚不具备开展直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的条件。
对于不具备PPCI条件的基层医院（包括已经开展PCI技术但无法达到中国胸痛中心认证标准（标准版）的医院），建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义，这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分。
为更好地引导基层医院进行规范化胸痛中心建设，中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会根据目前中国胸痛中心的发展制定了中国基层胸痛中心认证标准。
该标准包含五大要素，分别是：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育以及持续改进。
要素一基本条件与资质基层胸痛中心申请认证单位必须满足此要素的全部条件。
一、胸痛中心的组织机构（10分）胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有组织架构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。
但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。
组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。
1.医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求：（材料4分）（1.10）（1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心的工作和重大决策，成员应包括与急性胸痛诊疗相关的学科、医疗及行政管理等部门的负责人；（2）医院发布正式文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；（4）胸痛中心成立并高质量运行至少6个月以上才能申请认证。
高危胸痛的识别和处理及胸痛中心建设的理念
高危胸痛的识别和处理
仁爱 诚信 敬业 创新
高危胸痛的存活与时间的关系
急性心 • 再灌注：1小时死亡率1.6%；6小时死亡率6% 肌梗死
主动脉 • 每小时死亡率上升1% 夹层
肺栓塞 • 早期死亡率≧15%
时间就是生命！
高危胸痛的识别和处理
如何避免漏诊？
仁爱 诚信 敬业 创新
➢ 时刻保持对这些疾病的警惕性； ➢ 掌握这些疾病主要的临床特征； ➢ 鉴别这些疾病的合理流程； ➢ 能够提供必要的检查手段；
急性胸痛的诊断思路
仁爱 诚信 敬业 创新
诊断思路：
◆ 病史（症状）
◆ 体征
◆ 辅助检查
10min内完成心电图（识别STEMI） 心肌坏死标志物（识别ACS） 胸片（识别张力性气胸） D-二聚体、胸部增强CT （识别肺栓塞） 主动脉增强CT （识别夹层） 心脏彩超（识别心包填塞）
急性胸痛的诊断思路：体征
仁爱 诚信 敬业 创新
4、胸痛的诱因及缓解方式
部分可无诱因：ACS
劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死； 与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病； 吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病； 运动后减轻：多见于心脏神经症； 休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛； 转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。
急性胸痛的诊断思路：病史
3、胸痛的持续时间
仁爱 诚信 敬业 创新
刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞 瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、功能性疼痛、食管裂孔疝 2至10分钟：心绞痛 10至30分钟：不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌痛
急性胸痛的诊断思路：病史
皮下蜂窝组织炎、肋软骨炎
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患 者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、 持续时间增加，无明显的诱因，以 往有效的硝酸甘油剂量变为无效；
3）心绞痛发作时出现新的表现 如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放 射到新的部位、出现心功能不全 或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如 痛、心包
┌─心血管性─┤
│
└─血管疾病-夹层动脉瘤、血管闭塞
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其┼肺部疾病-肺栓塞
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病┤
└─全身性疾病
高耸，ST 段一过性明显抬高或 压低，T 波倒置加深等。
急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞 非 Q波心梗 有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心源性胸痛
急性心肌梗死
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
辅助检查
心电图
心电图是诊断急性胸痛的重要手段之 一，可以检测心肌缺血、心律失常等 异常表现。
心肌酶学检查
影像学检查
如胸部X线、CT等，可以观察胸部结 构异常，排除其他非心脏疾病引起的 胸痛。
通过检测心肌酶的活性，有助于诊断 急性心肌梗死等心脏疾病。
04
诊断流程
初步评估
病史采集
了解患者胸痛发生的时间、诱因 、疼痛性质、伴随症状等，以及 既往病史、家族史等。
高危急性胸痛及ACS早期 症状识别
• 引言 • 高危急性胸痛及ACS早期症状 • 早期识别方法 • 诊断流程 • 治疗和管理 • 预防和健康教育
01
引言
目的和背景
01
急性胸痛是一种常见的临床急症， 其中高危急性胸痛和急性冠脉综合 征（ACS）具有较高的死亡率和发 病率。
02
早期识别高危急性胸痛及ACS对 于及时治疗和改善预后至关重要 。
等。
询问是否有其他伴随症状，如呼 吸困难、咳嗽、出汗、恶心、呕
吐等。
询问患者的年龄、性别、种族、 家族史等信息，以评估高危因素。
体格检查
检查生命体征，如心 率、血压、呼吸频率 等，观察是否有异常 变化。
检查皮肤、粘膜等部 位是否有异常改变， 如发绀、出血点等。
检查心肺听诊，注意 是否有异常心音、杂 音等。
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形 成，降低心血管事件风险。
β受体阻滞剂
如美托洛尔等，用于降低心率和血压，减少 心肌耗氧量，缓解心绞痛。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用于防止血液ห้องสมุดไป่ตู้固，降 低血栓形成的风险。
ACE抑制剂和ARBs
如卡托普利和缬沙坦等，用于降低血压和改 善心肌重构，减少心血管事件的发生。
高危急性胸痛的早期识别与处理 -关怀敏
可行直接PCI
无直接PCI条件
导管室，急诊PCI
争取首诊至实施直接PCI 的时间≤90 分钟
溶栓治疗
溶栓失败 尽快补行
• 首诊至实施溶栓的时间≤ 30 分钟 • 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影
转运PCI
争取在首诊后120 分钟内实施PCI
卫生部 急性冠脉综合征诊疗质量控制标准
高危急性胸痛的识别与处理原则
河南中医药大学第一附属医院 关怀敏
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路
A 筛选可能危及生命的高危患者，并 得到及时正确处理
B 剔除低危患者，避免过度医疗， 降低医疗费用
基本病 因
至少有30余种疾病 胸痛或胸部不适占急诊的20~30% 急诊:﹥50%为心血管病（ACS、PTE、
溶栓 PCI
CABG
PCI
2017ESC 指南强调PPCI开通IRA的原则
• 0-12小时(Class I); 12-48小时(Class IIa); >48小 时(Class III A): 应做冠脉造影，但不建议施行常 规PCI开通完全梗阻的IRA(III)；
• 如果出现持续的症状提示缺血、血流动力学不稳 、或危及生命的心律失常等PPCI指征，无论距离 症状发作的时间多久，均应尽快开通IRA。
TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction,心肌梗死溶栓治疗
尽早溶栓再行PCI，疗效及安全性有更优的趋势
结果：溶栓后3-24h行PCI与直接PCI相比，临床硬终点(完全再灌注比例)有改善的趋势， 30天 全因死亡、再发心肌梗死或心力衰竭的联合终点事件发生率无明显差异； 提示：对于不能迅速接受直接PCI的低危STEMI患者，药物溶栓策略安全有效，可实现早期完全再灌注。
临床经验谈：急性胸痛患者的诊断和危险分层
定义与流行病学1、定义急性胸痛是指在起病后24h内发生的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；在前部位于鼻基底和脐之间，在后部位于枕骨和第12椎体之间；包括刺痛、灼痛，以及压迫感、紧绷感或烧心。
可引起急性胸痛的疾病较多（表1），有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。
表1 引起胸痛的原因另外，急性胸痛综合征在流行病学、病理生理学、临床表现、治疗反应和临床结局方面均存在重要的性别差异。
女性患者的ACS多由微血管疾病引起，且女性患者未充分诊断ACS的原因或为自发性冠状动脉剥离。
对于所有参与胸痛诊断、评估及治疗的医务人员（如全科医生、急诊医务人员、心脏专家）而言，在较短的时间内进行鉴别诊断，并区分心脏或主动脉源性的急性胸痛及非心源性胸痛尤为重要，如图1。
图1 急性胸痛的临床路径注：*若在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断后不能及时（首次医疗接触120min内）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），则建议无禁忌证的患者在出现症状后12h内进行溶栓治疗。
2、流行病学急性胸痛是患者入急诊室就诊的常见原因之一。
与胸痛相关的急诊就诊率为8-19人-年每年每千人，城市高于乡村，平均年龄为52-61岁，男性为49%-57%。
在临床实践中，约半数患者可出院，无需住院治疗。
83%的患者为非心脏原因并出院（48%为不明原因的胸痛，35%为其他非心脏原因）。
在入院患者中，平均25%（范围12.2%-59.1%）的患者被诊断为ACS。
另25%的患者因心绞痛（3.5%-6.6%）或其他非缺血性心脏病（10%-19%）而出院。
其余一半的住院患者最终被诊断为不明原因的胸痛（26%）或非心脏原因（27%）。
极少数患者（2%-3%）为血管急症和PE。
急性心肌梗死（AMI）的最终诊断率为1.6%。
急性胸痛的临床评价快速确定需要住院进行急性治疗的小部分患者，以及可以安全出院的大部分良性疾病患者是急诊医师面临的重大挑战。
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病： 冠心病、心绞痛： 急性心肌梗死： 急性非特异性心包炎 主动脉夹层
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肺 脏 疾 病： 张力性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病：
胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜
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诊断思维的程序
发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
气胸、心肌炎等； 中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉
夹层、胸膜间皮瘤等。
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉夹层；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；
谢 谢！
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患者； 非典型疼痛部位； 无痛性心肌梗死； 其他不典型的表现；
ACS早期识别及诊断
老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽； 严重消化道症状无明显腹部体征者； 突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现
者；
ACS早期识别及诊断
老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的
腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；
6
急性胸痛的原因
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内 脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋 传导到大脑皮质，产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传 入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相
应体表的痛觉
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
劳累、饮食、情绪激动诱发： ----多见于心绞痛、急性心肌梗死；
与咳嗽、深呼吸有关： ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
吞咽诱发： ----多见于食管及纵隔疾病；
运动后减轻： ----多见于心脏神经症；
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ACS不典型临床表现
ACS误诊、漏诊原因
防止误诊对策 提高对ACS各种表现的认识“尤其对不典
型ACS的认识； 避免将临床思维局限于患者首发症状； 动态观察患者心电图及心肌酶变化；
ACS早期诊断线索
原有高血压病史，突发原因不明的血压下降 者；
突发急性左心衰、休克、严重心律失常，晕 厥而原因不明者；
处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。
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ACS早期识别及诊 断
有典型缺血性胸痛表现者，临床医师 多能早期确诊和治疗
临床表现非典型的ACS，其漏、误诊 率明显升高
ACS早期识别及诊断
胸痛的识别 胸痛可持续5-20 min； 舌下含服硝酸甘油有所缓解； 发作的频率、强度和持续时间均较稳定性
心绞痛重，且无规律性，较易引起心肌梗死， 甚至猝死；
处理： ---① 降压：ACEI、CCB； ---② 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、
恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；
病史：常有用力或屏气的病史；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； 处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。
胸痛伴发热： ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
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诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴呼吸困难： ----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；
胸痛伴吞咽困难： ----见于食道疾病；
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： ----功能性胸痛。
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诊断思维的程序
体格检查要点
病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或 Marfan综合症；
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；
辅助检查： ----UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
精神原因： 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起 胸痛。通常持续数分钟至数天， 可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、 不能深吸气。
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急性胸痛的分类
预后的严重性：
□预后不良、可能致命的疾病： 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸（尤其是张力性气胸） 这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很 高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一 方案，因此需要尽快明确诊断。
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎； 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉
夹层。
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诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛
生命体征 皮肤 颈部 胸廓
肺部 心脏 腹部 下肢
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诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规； 大便潜血； 心肌酶学； ECG、X-ray； 肌钙蛋白；
腹部B超、心脏超声； D-dimer； 主动脉螺旋CT； 动脉血气； 冠状动脉造影；
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诊断思维的程序
心电图
心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等
二维超声及彩色多普勒
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诊断思维的程序
心电图的重要性
38
几种
致命的 胸 痛
39
几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解：
体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；
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几种致命的胸痛
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
吉林油田总医院 心内二科
1
要高度重视急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病症
约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％
2
要高度重视急性胸痛 急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致
命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。
ACS早期识别及诊断
发作时间的识别 在1天的任何时候都可能发生，但最
常发生在早晨 对于清晨发作的心绞痛尤应重视
ACS早期识别及诊断
诱因的识别 与生活行为方式及营养因素有很密切
的关系 如在发作前出现休息差、争吵等增加
心理负担的事件也应引起重视
ACS早期识别及诊断
非典型ACS 常见于女性、老年、糖尿病及高血压
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急性胸痛的分类
预后的严重性：
□预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病 返流性食管炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸膜炎 心脏神经症等
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诊断思维的程序
诊断思维的程序
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诊断思维的程序
胸痛询问的清单
疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻： ----见于心绞痛；
转动身体疼痛加剧： ----见于脊神经后根疾病所致。
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诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
胸痛伴咳血： ----见于肺栓塞、支气管肺癌；
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几种致命的胸痛
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；
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几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；
D-dimer； 其他：血气分析、电解
质、血糖、肝肾功能等；
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诊断思维的程序
胸痛急诊处理原则
快速排除最危险、最急的疾病； 不确诊的胸痛患者常规留观6h
以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。
36
பைடு நூலகம்
诊断思维的程序
急性胸痛辅助检查的顺序
心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、
血气分析、电解质； 放射检查
3
如何避免漏诊
时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征； 鉴别这些疾病的合理流程； 能够提供必要的检查手段；
4
急性胸痛的原因
5
急性胸痛的原因
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带 状疱疹等；
胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；
心律失常、血压下降或休克者； 突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙
痛而无相应局部病灶者；
ACS误诊、漏诊原因
误诊主要原因 临床表现不典型； 医生思路狭窄，缺乏足够的认识； 过分依赖ECG结果；
35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00%
5.00% 0.00%