高危急性胸痛的早期识别培训课件

胸片，CT
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2/7/2021
胸痛患者的诊疗程序
高危急性胸痛的早期识别
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15分钟内
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评估
病史体征
静脉通路
胸
全导ECG
痛
心电监护
就
动脉血氧
诊
心肌酶谱
胸片检查
高危急性胸痛的早期识别
2/7/2021 其他化验
1小时内 危险分层
处理
急性心肌梗死 高危
溶栓
进行性心肌缺血
PCI CCU
可能性心肌缺血
肺源性 胸膜刺激
(感染、炎症、浸润)
气胸
高危急性胸痛的早期识别
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变
胃肠道疾病 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛
其它原因 带状疱疹 胸壁肿瘤 植物神经功能紊乱
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胸痛分类
• 发病情况： • 急性胸痛、慢性胸痛
• 前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄
• 非特异性ST-T改变（<1mm），特异性差
• 症状发作时有相关的束支传导阻滞
• 心电高图危急（性胸包痛的括早期发识别作时ECG）正常（5%病人）
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全导联心电图
• 正后壁：V7-V9 • V1导R波高大： V7-V9 • 右室心梗的诊断：V3R-V5R • 多次、反复描记ECG
概述
胸痛为急诊就诊的第二大常见 原因，且逐渐成为多种危及生 命的急、重疾病的首发症状。 据统计人群中约20-40%一生中 有胸痛，年发生率15.5%。
高危急性胸痛的早期识别
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胸痛的特点
• 胸痛病人多，约占年急诊量的5％ • 胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经
缓解
• 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾 病疼痛可能很轻
• 危险程度： • 致命性胸痛、非致命性胸痛
高危急性胸痛的早期识别
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致命性胸痛的鉴别诊断
诊断
临床表现
体检
相关检查
肺栓塞
突然起病，胸膜痛，呼吸困难 呼吸困难，心动过速， 血气，胸片，D-dimer
深静脉血栓
V/Q 扫描，造影，CT
主动脉夹层 心包炎
撕裂样痛，放散至后背或腹 新出现杂音，肢体血 胸片，CT，造影，心脏 部，严重时神经精神症状 压不一致、无脉症 超声，MRI 与体位有关，发热，呼吸困难 摩擦音，颈静脉怒张 ECG，胸片，超声
• 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大
如何快速、准确诊断是难点和重点
高危急性胸痛的早期识别
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胸痛的常见原因
心源性 冠心病
(急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)
心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病
(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性 主动脉夹层 肺栓塞
• 绝经期后的妇女
• 高血压
• 高脂血症
• 糖尿病
• 吸烟
• 生活方式
• 躯干部肥胖
• 家族史 高危急性胸痛的早期识别
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缺血性胸痛的临床表现
• 性别、年龄、危险因素 • 胸痛或对等症状 • 尤其是老年人与糖尿病患者 • 是否为非缺血性胸痛？ • PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 • CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS • 部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦
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ACS心电图
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心肌标记物
标记物
肌红蛋白
出现
1-2 h
达峰
4-8 h
持续
0.5-1 d
cTnI
2-4 h 10-24 h 5-10 d
cTnT
Fra Baidu bibliotek
2-4 h 10-24 h 5-14 d
CK-M B AST
3-4 h 10-24 h 2-4 d 6-12 h 24-48 h 3-5 d
LDH
12-24 h 3-4 d
8-14 d
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冠脉造影
• 评价冠心病的存在及严重程度 • 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 • 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危 • 进行血运重建的根据 • 局限性：二维
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这个部位梗死，就会因缺血缺氧,刺激迷走神经造成胃肠道不 适，呕吐等。因此患者常将其与胃痛症状混淆。
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ACS心电图表现
• 至少两个导联ST段上移大于0.2mv胸前导联或大于0.1mv肢体导联 的心动周期。特异性高
• 两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高
• R波主导的导联T波倒置≥ 1mm，特异性稍差
气胸
胸膜痛，呼吸困难，干咳 呼吸音下降
胸片
ACS
性质不定，压榨感，放散痛， 大汗，肺部罗音 伴大汗，呼吸困难，恶心
ECG，心肌标记物
食管破裂
持续性胸骨后胃上部疼痛，有 剧烈呕吐病史
无特异性体征
胸片（纵隔积气）
肺炎
胸膜疼痛，咳嗽，咳痰，呼吸
高危急性胸痛的早期困识别难，寒战、发热
发热，罗音，呼吸音 减弱
高危 监护
个性化治疗
低中危 可能性心肌缺血
继续 评价
可能有其他疾病
选择合适 诊断治疗
无危险性
7 出院
诊断及鉴别诊断
• 下面介绍临床中几种常见、多发且危及生命的有胸痛症状的疾病 的诊断及鉴别诊断。
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急性冠脉综合征（ACS）
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肺栓塞
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肺栓塞概述
• 肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程， 常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临 床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿 啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。
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ST段持续抬高
非ST段持续抬高
血管腔
心电图
血管完 全闭塞 （红色）
ACS心电图
血管未完 全闭塞 （白色）
心肌酶谱
CK- MB
诊高危断急性胸痛的S早T期段识别抬高心梗
预后2/7/2021 死亡/猝死
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 15 进展为ST段抬高心梗
ACS心电图
ACS概述
• 急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包 括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段 抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。
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ACS危险因素
• 男性，年龄>40岁