预检分诊和致命性胸痛的早期识别讲义
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生命体征： 意识状态：评估双侧瞳孔变化，包括对光
反应、大小，是否相等。
皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀 斑等
病情评估
不同病人的评估重点
（1）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估意 识及双侧瞳孔。
（2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况 及有无出血。
（3）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴 随症状，年龄大者应排除心肺问题。
体征：大汗淋漓，皮肤湿 冷 辅助检查：心电图/心肌酶 /TNT有特异性演变
致命性胸痛—主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量 吗啡也难以奏效/可疼痛至晕厥
病史：多见于40岁以上男性/90%以上有高血压或马凡氏综 合症
体征：烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷甚至休克/颈部异常搏 动
级别
标准
病情严重程 需要急诊医
度
疗资源数量
1级
A濒危病人
——
2级
B危重病人
——
3级
C急症病人
≥2
4级
D非急症病 人
0~1
分诊技巧（三）--急诊分诊评分
体温
血压
心率
呼吸
GCS
<36℃ >38℃
<50mmHg <60bpm ＞180mmHg >100bpm
>20bpm <6bpm
≤12分
1分
1分
1分
现；
分诊技巧（一）--SOAP公式
Subjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资 料。
Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病 情观察，获得初步印象。
Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。 Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。
分诊技巧（二）--按病情严重程度
1分
1分
≥4分进抢救室监护治疗 2-3分优先诊疗 ≤1分按顺序候室
分诊技巧（四）通过触摸脉搏估算血压
触摸动脉
收缩压（mmHg）
颈动脉
60
股动脉
70
肱动脉 桡动脉
70 80-90
分诊技巧（五）疼痛严重程度判断方法
小结：
①急诊预检分诊对于急危重患者的及时 有效救治，具有不可或缺的作用。
②国内分诊系统缺乏详细的分诊分级量 表或分诊工具, 对急诊病人病情的正 确判断，主要来源于分诊护士的临床 经验， 存在一定的医疗风险。
胸痛放射部位
放射到颈部、下颌、左臂尺侧 心绞痛 急性心肌梗死 心包炎
放射到背Leabharlann Baidu 主动脉夹层
胸痛主要部位
胸骨后：心绞痛 主动脉夹层 食管炎 心前区：心绞痛 心包炎 带状疱疹
胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝胆 疾病
心尖区：功能性胸痛
胸痛性质
压迫性、压榨样、闷涨感
心肌缺血性疼痛
刀割样
心包炎 胸膜炎 肺栓塞
撕裂样
主动脉夹层
针扎样、电击样
功能性疼痛 肋间神经痛 带状疱疹
胸痛时限
瞬间或15秒内：骨骼肌肉疼痛、食道裂孔疝 2~10分钟：心绞痛 10~30分钟：不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时：急性心梗 夹层 带状疱疹
伴随症状
伴苍白、大汗淋漓、血压下降、休克：急性 心梗 主动脉夹层破裂、肺栓塞
预检分诊和致命性胸痛的 早期识别
一、急诊预检分诊
程序
技巧
预检分诊
目的
概念
分诊概念
在最短的时间，根据病人主诉及主要症状体征，用 最精炼的医学技巧，区分疾病的轻、重、缓、急及 所属专科，安排救治次序及分配专科的技术。
分诊时间2-5分钟
包括病情分诊和学科分诊
分诊目的
分诊护士资质
工作3年以上N2级护师 多学科理论知识和丰富临床经验 有预见性 快速反应能力和准确判断能力 良好沟通能力 心理承受能力强，沉着冷静，机智灵活 熟知医院、部门指引
二、急性胸痛的分诊要点
急性胸痛的分诊
胸痛分诊原则
要求：10分钟内进行心电图检查！尽
早识别致命性胸痛！
原则：宁杀错，莫放过！
急性胸痛的特点
最常见的主诉之一 起病急 变化快 病因复杂，确诊难度大， 易误诊、漏
诊，漏诊易致命 预后有很强的时间依赖性
胸痛问诊要点
1. 部位和放射部位 2. 性质 3. 时限 4. 诱发和缓解因素 5. 伴随症状
辅助检查：胸部X线可以确诊
如何避免失误？
掌握各类胸痛的临床特征 熟悉胸痛患者预检分诊流程
早期识别高危患者
及时提供针对性检查和处理
伴咯血：肺栓塞 支气管肺癌 伴发热：肺炎 胸膜炎 心包炎 伴呼吸困难：急性心梗 肺栓塞 大叶性肺炎
气胸 伴吞咽苦难：食道疾病 伴叹气、焦虑、抑郁：功能性胸痛
诱发和缓解因素
由劳力或情绪激动诱发，休息或服硝酸甘油缓解： 心源性 疼痛
进冷饮后诱发：食道痉挛
呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎 心包炎
（4）疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛，鉴别 一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。
（5）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、 中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。
病情评估注意“三清”
1.听清病人或陪伴者的主诉； 2.问清与发病或创伤有关的细节； 3.看清与主诉相符合的症状和体征及局部表
致命性胸痛—肺栓塞
症状：突发出现剧烈疼痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不 定，较局限，随呼吸加剧
病史：多有高凝倾向
体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音
致命性胸痛—张力性气胸
症状：突然发生撕裂 或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位局 限/严重呼吸困难、恐惧
病史：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移
触摸或运动时加重：肌肉骨骼性神经性胸痛
呼吸过快诱发：过度通气性胸痛
可能致命的胸痛
不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
致命性胸痛—急性心肌梗死
症状：突然发生/胸骨后中 体重/剧烈持续逐渐加重的疼 痛/向左背左臂左肩放射至无 名指/常伴出汗恐惧/疼痛性质 为压榨样濒死感/休息或含 NG不缓解 病史：多有反复胸闷胸痛 病史
分诊程序
急诊接诊
病情评估
望闻问切法
望（视）：观察步态、体位姿势、面色、皮 肤黏膜；
闻诊：是指嗅觉、听觉，闻到的气味以及听 到的声音的变化
问诊：护患沟通的过程，获取最有价值的信 息；
切（触）：是指通过触觉了解病情。
病情评估
评估内容
一般情况评估：年龄、性别、活动能力、 姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸 、气味、伤口评估等。
反应、大小，是否相等。
皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀 斑等
病情评估
不同病人的评估重点
（1）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估意 识及双侧瞳孔。
（2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况 及有无出血。
（3）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴 随症状，年龄大者应排除心肺问题。
体征：大汗淋漓，皮肤湿 冷 辅助检查：心电图/心肌酶 /TNT有特异性演变
致命性胸痛—主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量 吗啡也难以奏效/可疼痛至晕厥
病史：多见于40岁以上男性/90%以上有高血压或马凡氏综 合症
体征：烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷甚至休克/颈部异常搏 动
级别
标准
病情严重程 需要急诊医
度
疗资源数量
1级
A濒危病人
——
2级
B危重病人
——
3级
C急症病人
≥2
4级
D非急症病 人
0~1
分诊技巧（三）--急诊分诊评分
体温
血压
心率
呼吸
GCS
<36℃ >38℃
<50mmHg <60bpm ＞180mmHg >100bpm
>20bpm <6bpm
≤12分
1分
1分
1分
现；
分诊技巧（一）--SOAP公式
Subjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资 料。
Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病 情观察，获得初步印象。
Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。 Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。
分诊技巧（二）--按病情严重程度
1分
1分
≥4分进抢救室监护治疗 2-3分优先诊疗 ≤1分按顺序候室
分诊技巧（四）通过触摸脉搏估算血压
触摸动脉
收缩压（mmHg）
颈动脉
60
股动脉
70
肱动脉 桡动脉
70 80-90
分诊技巧（五）疼痛严重程度判断方法
小结：
①急诊预检分诊对于急危重患者的及时 有效救治，具有不可或缺的作用。
②国内分诊系统缺乏详细的分诊分级量 表或分诊工具, 对急诊病人病情的正 确判断，主要来源于分诊护士的临床 经验， 存在一定的医疗风险。
胸痛放射部位
放射到颈部、下颌、左臂尺侧 心绞痛 急性心肌梗死 心包炎
放射到背Leabharlann Baidu 主动脉夹层
胸痛主要部位
胸骨后：心绞痛 主动脉夹层 食管炎 心前区：心绞痛 心包炎 带状疱疹
胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝胆 疾病
心尖区：功能性胸痛
胸痛性质
压迫性、压榨样、闷涨感
心肌缺血性疼痛
刀割样
心包炎 胸膜炎 肺栓塞
撕裂样
主动脉夹层
针扎样、电击样
功能性疼痛 肋间神经痛 带状疱疹
胸痛时限
瞬间或15秒内：骨骼肌肉疼痛、食道裂孔疝 2~10分钟：心绞痛 10~30分钟：不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时：急性心梗 夹层 带状疱疹
伴随症状
伴苍白、大汗淋漓、血压下降、休克：急性 心梗 主动脉夹层破裂、肺栓塞
预检分诊和致命性胸痛的 早期识别
一、急诊预检分诊
程序
技巧
预检分诊
目的
概念
分诊概念
在最短的时间，根据病人主诉及主要症状体征，用 最精炼的医学技巧，区分疾病的轻、重、缓、急及 所属专科，安排救治次序及分配专科的技术。
分诊时间2-5分钟
包括病情分诊和学科分诊
分诊目的
分诊护士资质
工作3年以上N2级护师 多学科理论知识和丰富临床经验 有预见性 快速反应能力和准确判断能力 良好沟通能力 心理承受能力强，沉着冷静，机智灵活 熟知医院、部门指引
二、急性胸痛的分诊要点
急性胸痛的分诊
胸痛分诊原则
要求：10分钟内进行心电图检查！尽
早识别致命性胸痛！
原则：宁杀错，莫放过！
急性胸痛的特点
最常见的主诉之一 起病急 变化快 病因复杂，确诊难度大， 易误诊、漏
诊，漏诊易致命 预后有很强的时间依赖性
胸痛问诊要点
1. 部位和放射部位 2. 性质 3. 时限 4. 诱发和缓解因素 5. 伴随症状
辅助检查：胸部X线可以确诊
如何避免失误？
掌握各类胸痛的临床特征 熟悉胸痛患者预检分诊流程
早期识别高危患者
及时提供针对性检查和处理
伴咯血：肺栓塞 支气管肺癌 伴发热：肺炎 胸膜炎 心包炎 伴呼吸困难：急性心梗 肺栓塞 大叶性肺炎
气胸 伴吞咽苦难：食道疾病 伴叹气、焦虑、抑郁：功能性胸痛
诱发和缓解因素
由劳力或情绪激动诱发，休息或服硝酸甘油缓解： 心源性 疼痛
进冷饮后诱发：食道痉挛
呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎 心包炎
（4）疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛，鉴别 一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。
（5）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、 中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。
病情评估注意“三清”
1.听清病人或陪伴者的主诉； 2.问清与发病或创伤有关的细节； 3.看清与主诉相符合的症状和体征及局部表
致命性胸痛—肺栓塞
症状：突发出现剧烈疼痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不 定，较局限，随呼吸加剧
病史：多有高凝倾向
体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音
致命性胸痛—张力性气胸
症状：突然发生撕裂 或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位局 限/严重呼吸困难、恐惧
病史：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移
触摸或运动时加重：肌肉骨骼性神经性胸痛
呼吸过快诱发：过度通气性胸痛
可能致命的胸痛
不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
致命性胸痛—急性心肌梗死
症状：突然发生/胸骨后中 体重/剧烈持续逐渐加重的疼 痛/向左背左臂左肩放射至无 名指/常伴出汗恐惧/疼痛性质 为压榨样濒死感/休息或含 NG不缓解 病史：多有反复胸闷胸痛 病史
分诊程序
急诊接诊
病情评估
望闻问切法
望（视）：观察步态、体位姿势、面色、皮 肤黏膜；
闻诊：是指嗅觉、听觉，闻到的气味以及听 到的声音的变化
问诊：护患沟通的过程，获取最有价值的信 息；
切（触）：是指通过触觉了解病情。
病情评估
评估内容
一般情况评估：年龄、性别、活动能力、 姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸 、气味、伤口评估等。