预检分诊和致命性胸痛的早期识别讲义
高危胸痛早期识别PPT课件
食道迷走神经受压－吞咽困难
破入心包－心包积血、心包填塞、猝死
破入胸腔－胸腔积血、左侧多见
破入食道－呕血
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辅助检查
X线 -----见上纵隔或主动脉影增宽。 以下检查可确诊 心脏血管彩色多普勒 ----可定位内膜裂口，显示真假腔的
状态。（可床边做） CT、MRI-----主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围
胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌； 胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺
栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病； 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。
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发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
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c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6∼12小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死 心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没 有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试 验或冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊就诊。 对中危 患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠 脉CTA检查。
对于血流动力学不稳定的发现有心包填塞应急 诊开胸手术。
如发现进行性增大并不断外渗的B型主动脉夹层，可急
诊行腔内隔绝术
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肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循 环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于 肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死 者称肺梗死。
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USTEMI/UA危险分级（TIMI评分，GRACE评分）
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排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主 动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸， 积极采取救治措施。
致命性急性胸痛的诊断和鉴别ppt课件
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三、辅助检查
• 血气分析检测 对于肺栓塞的诊断具有一定帮助。
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三、辅助检查
• CT检查
1、对于高度怀疑大血管疾病及肺栓塞的患者 应行大血管CT及肺血管CT检查。
2、冠脉CT /血管成像（CTA）
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冠脉CT /血管成像（CTA）
•
冠脉CTA对诊断冠脉管腔狭窄的灵敏度
（91%~99%）及特异性（74%~96%）均很高，
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三、辅助检查
• 肌钙蛋白检测
1、已成为心肌梗死诊断的必要条件。
2、对就诊时肌钙蛋白正常者，仍需6 h或胸 痛后6~12h重复观察肌钙蛋白变化。
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三、辅助检查
肌钙蛋白检测
3、肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死，血 管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死，非血管原 因导致的心肌坏死称为心肌损伤。
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2
致命性胸痛包括： 急性冠脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 心包填塞……等等
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3
致命性胸痛是临床关注的重点。
诊断及鉴别依赖
一、病史
二、体格检查
三、辅助检查
心电图检查 、超声心动图 、胸部放射线检 查 、肌钙蛋白、D-二聚体、血气检测 、CT 检查 等
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4
一、病史
4、急性心肌梗死引起的肌钙蛋白升高，多存在短时 间内的起落变化。而其他原因所致肌钙蛋白的升 高起落变化不典型。主动脉夹层、肺栓塞、心衰、 心肌炎、肥厚型心肌病、肾功能不全、快速及缓 慢性心律失常等均可导致肌钙蛋白升高，需与心 肌梗死鉴别。
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三、辅助检查
高危胸痛的识别
主动脉夹层的急救护理
• 1立即送入抢救室，开通绿色通道。 • 2绝对卧床休息，氧气吸入。 • 3强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂
量吗啡或冬眠治疗。 • 4建立静脉通路，补充血容量。
• 5降压:硝普钠和β-受体阻滞剂（降压迅 速将收缩压降至<100～120mmHg。β受体 阻滞剂减慢心率至60～70次／分）。
（UA（不稳定心绞痛）、AMI（急性心
肌梗死））
主动脉夹层
高危非心源性 疼痛
张力性气胸 肺栓塞 胸膜炎
医务人员任务
• 1.首先识别出高危胸痛，快速纳入“绿色通道”。 • 2.（1）生命体征异常 • ①神志模糊和(或) 意识丧失 • ②面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压(血压
< 90/60 mmHg)③呼吸急足或困难、低氧血症 (SpO2<90%)提示为高危患者，需马上紧急处理。 • （2）生命体征平稳 • 详细询问病史，判断患者胸痛原因 • 3.临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查 致命性胸痛
急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤 夹层动脉瘤 • 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气 胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。 • 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及 食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 • 5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
常见的高危胸痛
常合征
妥40mg口服 可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or
rtPA）
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
STEMI（急性心肌梗死）急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间，达到下列质量标准：
首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果
预检分诊与致命性胸痛的早期识别ppt课件
呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎 心包炎 触摸或运动时加重：肌肉骨骼性神经性胸痛
呼吸过快诱发：过度通气性胸痛
可能致命的胸痛
不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
致命性胸痛—急性心肌梗死
症状：突然发生/胸骨后中 体重/剧烈持续逐渐加重的疼 痛/向左背左臂左肩放射至无 名指/常伴出汗恐惧/疼痛性质 为压榨样濒死感/休息或含 NG不缓解 病史：多有反复胸闷胸痛 病史 体征：大汗淋漓，皮肤湿 冷 辅助检查：心电图/心肌酶 /TNT有特异性演变
病情评估
不同病人的评估重点
（1）头部外伤或脑血管意人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况 及有无出血。 （3）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴 随症状，年龄大者应排除心肺问题。 （4）疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛，鉴别 一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。 （5）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、 中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。
致命性胸痛—张力性气胸
症状：突然发生撕裂 或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位局 限/严重呼吸困难、恐惧 病史：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移 辅助检查：胸部X线可以确诊
如何避免失误？
掌握各类胸痛的临床特征 熟悉胸痛患者预检分诊流程 早期识别高危患者
及时提供针对性检查和处理
刀割样
撕裂样
主动脉夹层 功能性疼痛 肋间神经痛 带状疱疹
针扎样、电击样
胸痛时限
瞬间或15秒内：骨骼肌肉疼痛、食道裂孔疝 2~10分钟：心绞痛 10~30分钟：不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时：急性心梗 夹层 带状疱疹
伴随症状
伴苍白、大汗淋漓、血压下降、休克：急性
胸痛的预检分诊
胸痛的预检分诊胸痛是急诊很常见的急症，约占急诊总数的5%,其病因多种多样。
由不同原因所致的胸痛，其临床危险性有较大的差异，对急性胸痛患者作出快速的、正确的诊治是急诊预检护士面临的严峻挑战，这不仅能保证高危患者得到及时救治，而且可防止漏诊、误诊。
因此正确明辨胸痛的性质、找出胸痛的原因、分析胸痛的严重程度，对正确处理胸痛、判断预后非常必要。
急性胸痛最为重要的是它为一些致命性疾病的临床表现，如急性冠脉综合症（ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。
其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的误诊率在3%-5%主动脉夹层动脉瘤的发病率约0.5〜1/10万人，如果误诊其死亡率超过90% PE的发病率大约70/10万人，自发性气胸发病率2.5〜18/10万人，食管破裂发病率是12.5/10万人。
一•起胸痛的原因常包括下述疾病：1. 胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2. 心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。
3. 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4. 纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5. 其他:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
二•胸痛需要鉴别的疾病很多，其伴随症状多有提示意义，需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征（ACS、主动脉夹层、肺栓塞（PE、张力性气胸等高危疾病。
1. ACS （急性冠脉综合征）ACS包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction ，STEM）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction ， NSTEMI 和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。
关于胸痛患者急诊预检分诊你有必要知道这些内容
关于胸痛患者急诊预检分诊你有必要知道这些内容胸痛是急诊中最为常见的急性症状，根据胸痛急诊病例的相关调查发现，胸痛患者来急诊进行治疗的病例大约占急诊总案例数的5%左右，并且导致胸痛的原因十分的多，要想治疗需要先了解引发胸痛的真实病因是什么，然而导致胸痛的病因有很多种，避免由于胸痛症状病因诊断错误而延误了患者的治疗时间，不同病因引发的胸痛，其临床危险性有着很大的差异，于是为了更好的治疗胸痛，为胸痛患者带来最为有效精准的治疗，在急诊开放了预检分诊，通过急诊预检分诊护士对于患者的胸痛进行相应的诊断，精准的发现引发胸痛的真实病因，正确判断胸痛症状的性质、病因、严重程度、治疗方案的预估等。
针对胸痛症状的不同病因来进行急诊预检分诊，首先将危险系数较高的疾病进行相应排查，例如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞以及食管损伤等，提升急诊治疗的效率。
大家对于胸痛患者急诊预检分诊有多少了解呢？引发胸痛症状的疾病有哪些呢？胸痛患者急诊预检分诊首先诊断的疾病有哪些呢？接下来针对上述问题进行相应的阐述，做好胸痛患者急诊预检分诊的相关科普工作，希望对于大家有所帮助！一、引发胸痛症状的疾病有哪些呢？（1）胸膜疾病：例如胸膜炎、气胸、肺部感染、肺梗塞、肺部肿瘤、食管疾患、纵隔肿瘤、心绞痛、心肌梗塞等。
胸膜疾病引发的胸痛症状主要和呼吸、咳嗽有关，患者在进行深呼吸或者咳嗽的时候胸痛的症状会加重，并大概率会伴随着一定程度的呼吸困难，大多数的胸痛症状体现在胸膜疾病患病的一侧位置。
（2）心血管疾病：例如心绞痛、心肌梗塞、心包炎等，心血管疾病引发的胸痛症状大多数集中在心前区和胸骨，胸痛症状体现为压迫性、堵闷状的疼痛感，一般情况下，胸痛症状会从心前区和胸骨的位置分散到左肩、颈部以及左臂内侧，随着心血管疾病越来越严重，可能会导致患者出现休克，甚至危及到患者的生命安全。
（3）胸壁疾患：例如胸壁的挫伤、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、皮炎、肌炎、肌间神经痛、带状疱疹、食道炎等，这些胸壁疾患都会引发胸痛症状，其中带状疱疹引发的胸痛症状是非常明显的，胸部非常明显的疼痛感，带状疱疹沿肋间走行，患上带状疱疹之后的1到2天会出现密集性小水疱。
预检分诊和致命性胸痛的早期识别培训课件
Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病 情观察，获得初步印象。
Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。 Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。
分诊技巧（二）--按病情严重程度 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不 当之处，请联系本人或网站删除。
反应、大小，是否相等。
皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀 斑等
病情评估 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不 当之处，请联系本人或网站删除。
不同病人的评估重点
（1）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估意 识及双侧瞳孔。
（2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况 及有无出血。
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小结：
①急诊预检分诊对于急危重患者的及时 有效救治，具有不可或缺的作用。
②国内分诊系统缺乏详细的分诊分级量 表或分诊工具, 对急诊病人病情的正 确判断，主要来源于分诊护士的临床 经验， 存在一定的医疗风险。
1.听清病人或陪伴者的主诉；
2.问清与发病或创伤有关的细节；
3.看清与主诉相符合的症状和体征及局部表 现；
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分诊技巧
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分诊技巧（当之一处，）请联-系-S本人O或A网站P删公除。式
分诊时间2-5分钟
包括病情分诊和学科分诊
预检分诊培训专家讲座
预检分诊培训
第23页
患者, 男, 34岁。饱餐后出现腹痛, 伴恶心、呕吐, 疼痛似刀绞一样, 弯腰时疼痛加 重。疼痛位于右上腹, 并向右肩部放射。疼痛猛烈但勉强忍受, 假如用数字1～10 表示, 病人说自己疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发作, 每次均在饱餐
后, 连续时间不等。
P（诱因）: 饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰 时疼痛加重。
预检分诊培训
第18页
病例: 病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医 院。当前病人神志不清，头上有一5cm左右头皮裂伤，出血不止，无呼
吸困难、无脑脊液漏。
S（主诉）: 病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从 车上摔下，被交警送入医院。
O（观察）: 病人神志不清，头上有一5cm左右头皮 裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。
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分诊重点
• 分诊是指对来院就诊病人进行快速、重点地搜集资料
• 学科分诊 • • 病情分诊
将资料进行分析、判断, 分类、分科 按轻、重、缓、急安排就诊次序
• 时间普通应在2～5分钟内完成。
预检分诊培训
第4页
二、预检分诊标准
1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任心强 。
2、热情接待，简明了解病情，重点观察体征，测量并 统计生命体征，进行必要检验和初步诊疗。
预检分诊培训
第13页
（二）清醒程度评定——AVPU法
分诊时清醒程度评定要求快速建立系统评定, 包含 病人意识水平、瞳孔大小和病人反应性。
A.警觉（alert） V.对声音刺激反应（responds vocal stimuli） P.只对疼痛有反应（responds only painful stimuli） U.无反应（unresponsive）
胸痛的鉴别诊断与危险分层ppt课件
英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进 行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛 患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。
中国急性冠脉综合征临床路径研究报道，高达20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能 存在漏诊和误诊。
急性PE患者临床表现
特征 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 咳嗽 胸骨后胸痛 发热 咯血 晕眩 单侧腿痛 DVT症状（单侧肢体肿 胀）
确诊PE（n=1880） 50% 39% 23% 15% 10% 8% 6% 6% 24%
多数急性肺栓塞患者：
1.血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。
2.血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。
典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较， 至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈 动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化” 也具有诊断意义。
变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬 高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电 图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需 每间隔5-10min复查1次心电图。
肾病综合征
中心静脉置管
慢性静脉功能不全
吸烟
妊娠/产褥期
高龄
血液粘滞度增高
..........
临床表现
症状：
呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛
样疼痛） 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至频死感 咯血 咳嗽、心悸
三联征： 呼吸困难 胸痛 咯血
表现多样、轻重不一、缺乏特异性、从无症状，隐匿， 到血流动力学不稳定，猝死
概述
ß 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一 ß 急诊胸痛临床表现各异，病情千变万化，危险性存在较
胸痛患者的鉴别诊断与危险分层ppt课件
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
ACS心电图表现
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
概述
胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位
疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多 发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正 确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重 要。也能更好的减少不必要的医患纠纷。
胸痛的特点
胸痛病人多，约占年急诊量的5％ 胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已 经缓解 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重 疾病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大
如何快速、准确诊断是难点和重点
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
其它原因 带状疱疹 胸壁肿瘤 植物神经功能紊乱
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
胸痛分类
发病情况： 急性胸痛、慢性胸痛
危险程度： 致命性胸痛、非致命性胸痛
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
胸痛的预检分诊
胸痛的预检分诊第一篇：胸痛的预检分诊胸痛的预检分诊胸痛是急诊很常见的急症，约占急诊总数的5％，其病因多种多样。
由不同原因所致的胸痛，其临床危险性有较大的差异，对急性胸痛患者作出快速的、正确的诊治是急诊预检护士面临的严峻挑战，这不仅能保证高危患者得到及时救治，而且可防止漏诊、误诊。
因此正确明辨胸痛的性质、找出胸痛的原因、分析胸痛的严重程度，对正确处理胸痛、判断预后非常必要。
急性胸痛最为重要的是它为一些致命性疾病的临床表现，如急性冠脉综合症（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。
其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的误诊率在3%～5%，主动脉夹层动脉瘤的发病率约0.5～1/10万人，如果误诊其死亡率超过90%。
PE的发病率大约70/10万人，自发性气胸发病率2.5～18/10万人，食管破裂发病率是12.5/10万人。
一·起胸痛的原因常包括下述疾病：1.胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2.心血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。
3.呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4.纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5.其他:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
二·胸痛需要鉴别的疾病很多，其伴随症状多有提示意义，需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、张力性气胸等高危疾病。
1.ACS（急性冠脉综合征）ACS包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。
胸痛的预检分诊
胸痛的预检分诊胸痛就是急诊很常见的急症,约占急诊总数的5％,其病因多种多样。
由不同原因所致的胸痛,其临床危险性有较大的差异,对急性胸痛患者作出快速的、正确的诊治就是急诊预检护士面临的严峻挑战,这不仅能保证高危患者得到及时救治,而且可防止漏诊、误诊。
因此正确明辨胸痛的性质、找出胸痛的原因、分析胸痛的严重程度,对正确处理胸痛、判断预后非常必要。
急性胸痛最为重要的就是它为一些致命性疾病的临床表现,如急性冠脉综合症(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。
其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高,心肌梗死(AMI)的误诊率在3%～5%,主动脉夹层动脉瘤的发病率约0、5～1/10万人,如果误诊其死亡率超过90%。
PE的发病率大约70/10万人,自发性气胸发病率2、5～18/10万人,食管破裂发病率就是12、5/10万人。
一·起胸痛的原因常包括下述疾病:1、胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2、心血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞:肺动脉高压与心脏神经官能症等。
3、呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4、纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤,及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5、其她:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
二·胸痛需要鉴别的疾病很多,其伴随症状多有提示意义,需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、张力性气胸等高危疾病。
1、ACS(急性冠脉综合征)ACS包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)与不稳定性心绞痛(unstable angina,UA)。
胸痛的预检分诊
胸痛的预检分诊胸痛是急诊很常见的急症，约占急诊总数的5％，其病因多种多样。
由不同原因所致的胸痛，其临床危险性有较大的差异，对急性胸痛患者作出快速的、正确的诊治是急诊预检护士面临的严峻挑战，这不仅能保证高危患者得到及时救治，而且可防止漏诊、误诊。
因此正确明辨胸痛的性质、找出胸痛的原因、分析胸痛的严重程度，对正确处理胸痛、判断预后非常必要。
急性胸痛最为重要的是它为一些致命性疾病的临床表现，如急性冠脉综合症（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。
其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的误诊率在3%～5%，主动脉夹层动脉瘤的发病率约0.5～1/10万人，如果误诊其死亡率超过90%。
PE的发病率大约70/10万人，自发性气胸发病率2.5～18/10万人，食管破裂发病率是12.5/10万人。
一·起胸痛的原因常包括下述疾病：1.胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2.心血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。
3.呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4.纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5.其他:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
二·胸痛需要鉴别的疾病很多，其伴随症状多有提示意义，需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、张力性气胸等高危疾病。
1.ACS（急性冠脉综合征）ACS包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。
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分诊程序
急诊接诊
病情评估
望闻问切法
望（视）：观察步态、体位姿势、面色、皮 肤黏膜；
闻诊：是指嗅觉、听觉，闻到的气味以及听 到的声音的变化
问诊：护患沟通的过程，获取最有价值的信 息；
切（触）：是指通一般情况评估：年龄、性别、活动能力、 姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸 、气味、伤口评估等。
刀割样
心包炎 胸膜炎 肺栓塞
撕裂样
主动脉夹层
针扎样、电击样
功能性疼痛 肋间神经痛 带状疱疹
胸痛时限
瞬间或15秒内：骨骼肌肉疼痛、食道裂孔疝 2~10分钟：心绞痛 10~30分钟：不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时：急性心梗 夹层 带状疱疹
伴随症状
伴苍白、大汗淋漓、血压下降、休克：急性 心梗 主动脉夹层破裂、肺栓塞
二、急性胸痛的分诊要点
急性胸痛的分诊
胸痛分诊原则
要求：10分钟内进行心电图检查！尽
早识别致命性胸痛！
原则：宁杀错，莫放过！
急性胸痛的特点
最常见的主诉之一 起病急 变化快 病因复杂，确诊难度大， 易误诊、漏
诊，漏诊易致命 预后有很强的时间依赖性
胸痛问诊要点
1. 部位和放射部位 2. 性质 3. 时限 4. 诱发和缓解因素 5. 伴随症状
现；
分诊技巧（一）--SOAP公式
Subjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资 料。
Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病 情观察，获得初步印象。
Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。 Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。
分诊技巧（二）--按病情严重程度
预检分诊和致命性胸痛的 早期识别
一、急诊预检分诊
程序
技巧
预检分诊
目的
概念
分诊概念
在最短的时间，根据病人主诉及主要症状体征，用 最精炼的医学技巧，区分疾病的轻、重、缓、急及 所属专科，安排救治次序及分配专科的技术。
分诊时间2-5分钟
包括病情分诊和学科分诊
分诊目的
分诊护士资质
工作3年以上N2级护师 多学科理论知识和丰富临床经验 有预见性 快速反应能力和准确判断能力 良好沟通能力 心理承受能力强，沉着冷静，机智灵活 熟知医院、部门指引
（4）疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛，鉴别 一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。
（5）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、 中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。
病情评估注意“三清”
1.听清病人或陪伴者的主诉； 2.问清与发病或创伤有关的细节； 3.看清与主诉相符合的症状和体征及局部表
生命体征： 意识状态：评估双侧瞳孔变化，包括对光
反应、大小，是否相等。
皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀 斑等
病情评估
不同病人的评估重点
（1）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估意 识及双侧瞳孔。
（2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况 及有无出血。
（3）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴 随症状，年龄大者应排除心肺问题。
1分
1分
≥4分进抢救室监护治疗 2-3分优先诊疗 ≤1分按顺序候室
分诊技巧（四）通过触摸脉搏估算血压
触摸动脉
收缩压（mmHg）
颈动脉
60
股动脉
70
肱动脉 桡动脉
70 80-90
分诊技巧（五）疼痛严重程度判断方法
小结：
①急诊预检分诊对于急危重患者的及时 有效救治，具有不可或缺的作用。
②国内分诊系统缺乏详细的分诊分级量 表或分诊工具, 对急诊病人病情的正 确判断，主要来源于分诊护士的临床 经验， 存在一定的医疗风险。
伴咯血：肺栓塞 支气管肺癌 伴发热：肺炎 胸膜炎 心包炎 伴呼吸困难：急性心梗 肺栓塞 大叶性肺炎
气胸 伴吞咽苦难：食道疾病 伴叹气、焦虑、抑郁：功能性胸痛
诱发和缓解因素
由劳力或情绪激动诱发，休息或服硝酸甘油缓解： 心源性 疼痛
进冷饮后诱发：食道痉挛
呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎 心包炎
级别
标准
病情严重程 需要急诊医
度
疗资源数量
1级
A濒危病人
——
2级
B危重病人
——
3级
C急症病人
≥2
4级
D非急症病 人
0~1
分诊技巧（三）--急诊分诊评分
体温
血压
心率
呼吸
GCS
<36℃ >38℃
<50mmHg <60bpm ＞180mmHg >100bpm
>20bpm <6bpm
≤12分
1分
1分
1分
致命性胸痛—肺栓塞
症状：突发出现剧烈疼痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不 定，较局限，随呼吸加剧
病史：多有高凝倾向
体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音
致命性胸痛—张力性气胸
症状：突然发生撕裂 或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位局 限/严重呼吸困难、恐惧
病史：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移
体征：大汗淋漓，皮肤湿 冷 辅助检查：心电图/心肌酶 /TNT有特异性演变
致命性胸痛—主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量 吗啡也难以奏效/可疼痛至晕厥
病史：多见于40岁以上男性/90%以上有高血压或马凡氏综 合症
体征：烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷甚至休克/颈部异常搏 动
辅助检查：胸部X线可以确诊
如何避免失误？
掌握各类胸痛的临床特征 熟悉胸痛患者预检分诊流程
早期识别高危患者
及时提供针对性检查和处理
触摸或运动时加重：肌肉骨骼性神经性胸痛
呼吸过快诱发：过度通气性胸痛
可能致命的胸痛
不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
致命性胸痛—急性心肌梗死
症状：突然发生/胸骨后中 体重/剧烈持续逐渐加重的疼 痛/向左背左臂左肩放射至无 名指/常伴出汗恐惧/疼痛性质 为压榨样濒死感/休息或含 NG不缓解 病史：多有反复胸闷胸痛 病史
胸痛放射部位
放射到颈部、下颌、左臂尺侧 心绞痛 急性心肌梗死 心包炎
放射到背部 主动脉夹层
胸痛主要部位
胸骨后：心绞痛 主动脉夹层 食管炎 心前区：心绞痛 心包炎 带状疱疹
胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝胆 疾病
心尖区：功能性胸痛
胸痛性质
压迫性、压榨样、闷涨感
心肌缺血性疼痛