(完整版)医疗质控会议记录

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科室:
医疗质控会议记录
时间:2012年8月13日
地点:中心会议室
主持人:主任
参与人员:护士长
医师:
护士:
上月工作重点总结回顾:
*&*主任:7月工作重点为病历质量的改进。

病历为重要医疗文书,是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功;是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资料;是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料;是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

经本月组织全科室医生对最新版《病书写规范历书写规范》的学习,并组织考核,经改进,病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。

但仍存在需继续改进的地方,如病历书写体现三级查房水平,有可读性、连续性、逻辑性,此项改进要求较高,需全科科医医师共同努力,提高重视度,共同改进。

由于科室医师较忙,病历涉及签字医师较多,顾常常存在签字不及时情况,对此要求一线医师书写病历时应及时,并及时打印,及时找上级医师审签。

严格病历审查,严格按病历新要求执行,特别是单项丙级病历,严格杜绝,并建立科室惩罚制度,责任落实到人。

上月医疗工作量:
基本指标:
科室重点手术:
**副主任医师:经持续改进,本月我科住院平均住院日(17.5)较6月份平均住院日统计指标(18.7天)下降本月患者相对增加,从而增加科室手术人次比,且其住院天数较短,从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用,故而,缩短平均住院日可在优化科室病种,提高诊疗质量上得到较大改进。

但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标(16.5)天,经分析本月出院患者发现,本月危重患者较多,其中住院超过30天的患者有13个,这大大的增加了我科平均住院日。

经分析本月住院超过30天患者,其原因有以下几种:1.危重患者,需要较长时间的最佳支持治疗;
2.患者,需多学科综合治疗;
3.从他科转入患者,入我科之前已住院较长日期;
4.首次患者,需住院密切观察化疗副反应发生规律,为后几疗程化疗制定随访计划。

对于此几类患者,缩短住院时间较为困难,但仍有改进措施,如入院时与患者及其家属做好沟通,制定分次、分阶段治疗方案及目的,达到本次及本阶段治疗目的患者则达到出院要求,安排出院,定期返院行下一阶段治疗。

次方案的实施,易增加医疗纠纷及投诉概率,降低患者满意度,因而在实施过程中,入院时医患沟通就非常必要,且为至关重要因素。

核心医疗制度执行情况:
一、值班制度:符合。

二、会诊制度:472502、478061会诊医师写会诊时未精确到分钟。

三、三级医师负责制:473122转科患者,转入后上级医师首次查房记录未及
时书写。

478061首次上级医师查房记录中诊疗计划不具体。

四、交接班制度:符合。

五、疑难、危重、死亡讨论制度:符合。

六、术前讨论:473122术前讨论参加人员太少;474630(周崑、杨炜)术前
讨论内容欠丰富。

七、手术审批制度:473122、474630上级医师审签未及时。

八、医患沟通及知情同意:473122、478061术前未体现其他替代治疗方案。

九、手术安全核查:符合。

十、手术记录及术后病程记录:符合。

十一、手术人员资质:符合。

十二、病历书写:472502既往史中乙肝病史描述不详细,个人史中未描述冶游史,部分病历打印及签字不及时。

474630个人史中缺冶游史,部分病历
打印及签字不及时,诊断依据太简单,诊疗计划不具体。

住院患者质量与安全指标:
一、死亡例数:2。

二、术后非计划重返再次手术例数:0例。

三、术后并发症例数:0例。

四、住院超过30天例数:13例。

五、合理用药:
六、压疮发生例数:2例,其中1例为科外压疮转入,1例为院外压疮;2级
压疮1例,3 级压疮1例。

七、跌倒发生例数:0例。

八、医院感染控制
九、不良事件上报例数:3例。

十、医疗纠纷投诉:无。

质控会重点讨论内容:
医疗安全:
***主治医师:本月我科上报医疗不良事件1例(479081),患者为术中突发气胸,经积极处理,得以治愈。

此类患者,老年,有慢阻肺病史,且做肺
部穿刺手术,缺氧耐受性较差,术前不能只根据患者KPS评分、胸片评估术前
风险,应严格行肺功能检查来判断,不能因小手术而掉以轻心。

此次,由于与
患者家属术前沟通到位,出现突发情况时,处理及时、有效,未造成医疗纠
纷。

***护士:本月我科上报护理不良事件2例(476770,476535),均为压疮患者,且均为入科前就已发生压疮的患者。

我科在处理此两例患者护理工作上
以积极采取压疮护理,加强翻身,请造口专家会诊,并给予相对应的护理措
施,促进愈合,减少压疮继续发展几率和感染率。

病历质量:
**主治医师:本月病历质量较前明显改进,且经科室病历审查组发现不足病历均在较短时间内得到改进,但病历的及时打印及签字仍然存在问题。

科室
责任医师事务较多,没有足够时间,病历签字涉及人员太多,有时手术较多,
时间长,从而导致签字不及时,或发生漏签现象。

此需要科室各医疗组、各级
医师引起重视,自觉将本日应该完成的病历完成,及时打印,打印签字。

合理用血:
**讲师:本月我科用血经输血科审查,均为合理用血。

合理用药:
**讲师:本月我科药占比为58.01%,比科室目前(53%)超标5.01%,应引起重视。

经分析可能原因如下:
1.我科患者多为患者,多失去手术机会,治疗上以药物治疗为主,包括最
佳支持治疗、等,故药品比例相对较高;
2.患者需多学科综合治疗,且内科综合治疗为主,故药品费用较高;
3.我科本月有住院超过30天患者有13例,且多为危重患者,此类患者均
为单纯药物治疗患者,这些重症患者均大大增加了我科药品比例。

整改措施:
1.严格合理用药,严禁超适应症范围用药;
2.优化用药方案,用药效价比高的药品,减少用药总费用;
3.优化治疗方案,减少患者住院日,减少患者用药总量;
4.加大宣传,多诊治适合我科治疗病历,减少非治理病例比重;
5.开展其他新技术,减少单纯药品治疗病例。

护理:
护士长:本月我科危重患者较多,应把患者安全放在首位,注重防止跌倒、防止压疮及防止坠积性肺炎,严格分级护理标准执行巡视及护理任务,加
强对患者家属行患者安全宣教,使患者家属协助共同参加患者安全管理。

总结:
主任补充及总结:
1.本月病历质量得以改进,病历质量控制小组工作值得肯定,予以表扬。

2.本月上报医疗不良事件1例,纠其原因与其术前准备欠充分有关,由于
术前沟通到位,出现突发事件时处理及时、有效,没造成医疗纠纷,但
仍需引起重视。

3.本月我科上报护理不良事件2例,均为入科前压疮患者。

患者入科时护
士及医师查体仔细,及时发现,避免了不必要的医疗纠纷,予以表扬。

4.本月我科治疗性抗生素标本送检率较低,应改进,严格按照2012《抗
菌药物专项整治活动方案》送检细菌学标本,保障临床抗菌药物的合理
使用,避免耐药菌的产生。

5.本月我科超长住院患者较多,对我科平均住院日及药品比影响较大,应
严格控制。

8月工作重点:
合理用药,降低药品比例。

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